Basi Immunologiche

dell’Anafilassi
 Il sistema immunitario

La funzione fisiologica del sistema immunitario è

quella di difendere l’organismo contro agenti
infettivi e non, che possano rappresentare una noxa
patogena per l’organismo stesso.
 Cellule del Sistema Immunitario
Plasmacellula
Cellula Staminale

Piastrine

Precursore mieloide

Linfocita B

Precursore linfoide

Neutofilo
Linfocita T

Mastocita

Cellula Cellula
T-helper T-suppressor
Eosinofilo Basofilo
Macrofago
Organi del Sistema Immunitario
Si definisce antigene ogni sostanza che
possa legarsi specificamente ad una
molecola anticorpale o ad un recettore
per l’antigene dei linfociti T e che sia in
grado di indurre una risposta
immunologica
(sostanza immunogena)

Si definisce allergene un antigene in

grado di indurre una reazione di
ipersensibilità immediata
 Classificazione di Gell e
Coombs
TIPO DI MEDIATORI TEMPO DI
REAZIONE REAZIONE

Reazioni di I tipo: Anticorpi IgE 2-30 MINUTI

ipersensibilità
immediata
Reazioni di II tipo: Anticorpi IgM ed IgG 5-6 ORE
anticorpo mediate rivolti contro antigeni di
superficie o della matrice
extracellulare
Reazioni di III tipo: Complessi immuni formati 2-8 ORE
da da antigeni e da anticorpi
immunocomplessi IgM o IgG

Reazioni di IV tipo: Linfociti T CD4+ 24-72 ORE

ipersensibilità (ipersensibilità ritardata)
ritardata Linfociti T CD8+ (citolisi
mediata da cellule T)
 Malattie Allergiche da Ipersensibilità
Immediata
Gastroenteriti allergiche
Allergie a punture di imenottero

Asma
Allergia alimentare
Iper-reattività
bronchiale
Dermatite atopica

Allergia delle vie

aeree inferiori Allergia delle vie aeree
superiori

Rinite allergica Anafilassi

Congiuntivite allergica
 Principali allergeni
POLLINI ALIMENTI ARTROPODI FARMACI
Urticacee Bianco d'uovo, Latte Dermatophagoides Penicillina G
Parietaria officinalis,Parietaria judaica Merluzzo, Frumento pter. Penicillina V
Ortica Segale, orzo Dermatophagoides Insulina porcina
Avena, Mais farinae Insulina bovina
Graminacee Riso, Pisello Acarus siro Insulina umana
Loglio, Coda di topo, Erba canina Arachide, Soia Penicilline
Erba fierasta, Erba mazzolina Fagiolo, Noce Cefalosporina
Paleo dei prati Nocciola, Castagna EPITELI Ampicillina
Mandorla, Granchio ANIMALI Amoxicillina
Piante arboree Pomodoro, Carne maiale Epitelio di gatto Acido Acetilsalicilico
Olivo, Betulla, Quercia Carne bue, Banana Epitelio di cane
Salice, Platano, Faggio, Olmo Carota, Limone Forfora di cane MUFFE
Aranci, Patata Forfore di cavallo Cladosporium
Composite Mitili, Tonno Epitelio di topo Aspergillus fumigatus
Assenzio, Ambrosia Salmone, Fragola Urina di topo Alternaria tenuis
Dente di leone, Girasole Lievito ac. naturale Epitelio di capra
Margherita dei prati Aglio, Mela Epitelio di pecora
Plantaginacee Cacao, Caffe‘, Rosso d'uovo Epitelio di coniglio VARIE
Lattoalbumina, Lattoglobulina Epitelio di criceto Seta cruda
Lanciuole Caseina, Glutine Piume di pappagallo Ficus benjamin
Aragosta, Carne di pollo Forfore di gatto Latex
Chemopodiacee Kiwi, Sedano, Prezzemolo Piume di colombo Cotone
Spinaico selvatico Melone, C. agnello Riso (polvere)
Senape, Pepe nero Polvere di mulino
VELENI DI Alcalase
Noce moscata, Lattuga
Cipolla, The, Spinacio IMENOTTERI Fieno
Cavolo, Pera, Pesca Api Juta
Albicocca, Ciliegia, Lenticchia Vespe Kapok
Fava, Peperone, Melanzana Calabroni Lino
Carciofo, Uva, Mandarino Paglia
Basilico, Salvia, Cannella PARASSITI Polvere di tabacco
Origano, Camomilla Polvere di legno Acero, Faggio,
Echinococco
Carne di coniglio Quercia, Mogano, Noce, Obece,
Ascaridi
Ramin, Abete, Teak
 Atopia
 Nel 1923 Coka e Cooke introdussero il
concetto di atopia (dal greco atopos = fuori
posto).

 Descritta come una tendenza spontanea a

produrre livelli elevati di IgE, che reagiscono
con uno o più allergeni comuni, associata a
disordini di tipo reaginico.

 In uno stesso soggetto possono essere

presenti diverse manifestazioni.

 Tale stato di atopia può anche essere

asintomatico.

 Entrano in gioco fattori genetici e fattori

Although the first report
of anaphylaxis, describing
the sudden death of an
Egyptian pharaoh after a
wasp sting, seems to have
been recorded in 2640
B.C., the mechanism of
such reactions has only
been clarified within the
past half century.
 Portier, P., C.R. Richet.
De l’action anaphylactique
de certains venins.

Compte Rendus Soc. Biol. (Paris) 54:170, 1902.

 Effector Cells of Allergic Diseases that Synthesize
Histamine

1877 Paul Ehrlich first identified

mast cells in human connective
tissue during the preparation of
his M.D. thesis

1878 Paul Ehrlich also identified and

described peripheral blood
basophils
 Cellule del Sistema Immunitario

Mastociti umani Basofili Umani

 Mediatori sintetizzati dalle cellule del
Sistema Immunitario

Mastociti umani Basofili Umani

Adv. Immunol. 88: 97, 2005

Meccanismi patogenetici delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi
Recettore FcεRI

Antigene

IgE

FcεRI

Mastocita / Basofilo
Struttura delle IgE
I Mastociti danno inizio alla reazione allergica

Istamina  migrazione eosinofili, macrofagi
altri mediatori e altre cellule immunitarie

Mastociti Reazioni Immediate Reazioni ritardate

(nella prima ora) (dopo diverse ore)

 starnuti  ostruzione nasale
 rinorrea  occhi tumefatti
 prurito nasale  stanchezza, irritabilità
 prurito oculare  disturbi del sonno

allergeni
Reazioni anafilattiche: reazione immunologica mediata dalla
interazione fra anticorpi specifici della
classe IgE ed un antigene bivalente o
multivalente. L’interazione IgE-antigene
induce il rilascio di mediatori chimici
vasoattivi (istamina, peptido-leucotireni, PAF,
PGD2, triptasi, chimasi…) e di citochine dai
granulociti e dai mastociti tessutali.

Reazioni anafilattoidi: reazione sistemica clinicamente indistinguibile

dalla anafilassi. È determinata dal rilascio
non immunologico degli stessi mediatoiri
vasoattivi delle reazioni anafilattiche.
L’attivazione diretta dei basofili e mastociti
non è mediata da anticorpi IgE.
Anafilassi: Aspetti Clinici

• Definizione
• Stadiazione
• Epidemiologia
• Cause e tempistica
• Fattori predisponenti
• Diagnosi
• Diagnosi differenziale
• Prevenzione
 Anafilassi: Definizione

 La ricerca di una definizione precisa non è di puro interesse

speculativo
 Tale mancanza ha ostacolato la ricerca circa l’epidemiologia,
la patogenesi ed il trattamento dell’anafilassi; ha generato
confusione nel personale di pronto intervento e di pronto
soccorso, nel medico di base e nel paziente; quindi da ultimo
ha impedito la diagnosi ed il trattamento ottimali
dell’anafilassi (Sampson 2006)
 Anafilassi: Definizione

 Non esiste una definizione universalmente accettata di

anafilassi
 Il termine sta ad indicare una costellazione di sintomi e
segni, che possono variamente associarsi
 Secondo alcuni la sola presenza di sintomi cutanei
implica già una diagnosi di “anafilassi”
 Secondo la maggior parte invece è necessaria anche la
presenza di sintomi respiratori e/o cardiovascolari
L’anafilassi sistemica è la forma più
grave di reazione da ipersensibilità
immediata, potenzialmente letale ed
è caratterizzata dalla attivazione delle
cellule effettrici primarie (mastociti e
basofili) e dal rilascio di mediatori
chimici dotati di complessi effetti
metabolici, cardiovascolari e
respiratori.
 Anafilassi: Definizione (I)
L’anafilassi è altamente probabile quando anche uno solo di questi 3 criteri è presente

1) Comparsa acuta (da minuti a diverse ore) di un malessere con

sintomi cutanei, mucosi o entrambi (ad es. orticaria
generalizzata, prurito o vampate, edema di labbra, lingua o
ugola)

ED ALMENO UNO DEI SEGUENTI:

 sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo,

stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)
 sintomi cardiovascolari ipotensione o sintomi di disfunzione
d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)
 Anafilassi: Definizione (II)
2) Due o più dei seguenti sintomi che compaiono
rapidamente (da minuti a diverse ore) dopo esposizione
ad una sostanza probabilmente allergenica per quel
paziente

-sintomi muco-cutanei (ad es. orticaria generalizzata, prurito

o vampate, edema di labbra, lingua o ugola)

-sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo,

stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

- sintomi cardiovascolari: ipotensione o sintomi di disfunzione

d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)
sintomi gastroenterici persistenti (ad es. dolore addominale
crampiforme, vomito)
 Anafilassi: Definizione (III)
3) Ipotensione dopo esposizione (da minuti a diverse ore) ad
una sostanza sicuramente allergenica per quel paziente:

Neonati e bambini: pressione sistolica bassa (< 70 mm Hg da 1

mese a 1 anno; < (70 + [2 x età]) mm Hg da 1 a 10 anni; < 90
mm Hg da 1 a 17 anni) oppure riduzione di almeno il 30%
della pressione sistolica di base

Adulti: pressione sistolica < 90 mm Hg oppure riduzione di

almeno il 30% della pressione sistolica di base
Gli stadi dell’anafilassi (Brown JACI 2001)
Grado 1 - “reazione allergica acuta” - sintomi esclusivamente
cutanei: rash generalizzato, prurito, rinocongiuntivite,
orticaria ed angioedema;

Grado 2a - “anafilassi lieve-moderata” - sintomi respiratori,

cardiovascolari, gastroenterici o neurologici; P.A. max > 90;
freq. resp. < 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale normale;

Grado 2b - “anafilassi grave” - sintomi o segni del grado 2a,

ma potenzialmente a rischio fatale; P.A. max < a 90; freq.
resp. > a 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale < a 15.
 GRADING DELLE REAZIONI
ANAFILATTICHE
Orticaria

Dispnea
Sintomi Gastrointestinali
Angioedema

Tachicardia
Ipotensione
Shock

Arresto Cardio-
Respiratorio
 Manifestazioni cliniche dell’anafilassi

Cute prurito, orticaria, angioedema

Occhi prurito, lacrimazione, iniezione congiuntivale

Naso prurito, congestione nasale, starnuti

Cavo orale sapore metallico

Laringeo stridore laringeo, edema laringeo, cambiamento del tono della

voce

Polmone dispnea, rantoli, cianosi, arresto respiratorio

Apparato cardiovascolare tachicardia, ipotensione, aritmie, arresto respiratorio

Apparato gastrointestinale nausea, vomito, dolori addominali, diarrea

Sistema nervoso centrale vertigini, sincope, convulsioni

 Anafilassi: Epidemiologia
 Gli studi epidemiologici possono interessare diversi tipi
di popolazione:
 popolazione generale, tramite lo studio di registri
nazionali
 popolazioni selezionate, tramite questionari ad hoc
 popolazione ospedaliera, tramite l’esame dei codici ICD
(International Classification of Disease)
 popolazione che afferisce al pronto soccorso
 informazioni da parte di varie organizzazioni come
GERAP (Groupe d’étude de réactions anaphylactoïdes
peranesthésiques) o Gruppi di vigilanza delle allergie
 Anafilassi: Epidemiologia
 Utilizzando i dati dei ricoveri ospedalieri si
puo’ stimare che l’incidenza dell’anafilassi è
compresa tra 8 e 21 casi per anno per 100.000
abitanti
 Utilizzando dati di unità di emergenza
possiamo dire che l’anafilassi rappresenta
dallo 0,2 all’1 % dell’affluenza totale dei
pazienti nei pronto soccorso in vari paesi
europei
 FATTORI CLINICI DI RISCHIO PER EPISODI DI ANAFILASSI

• Età
(ad esempio adolescenti e giovani alto rischio per anafilassi severa da alimenti;
adulti elevato rischio per anafilassi da puntura di imenottero)
• Patologie concomitanti
Asma
Malattie cardiovascolari
Mastocitosi (livelli basali di triptasi elevati)
Atopia (livelli basali di triptasi elevati)
Infezioni acute
Stress
• Terapie farmacologiche concomitanti
Beta-bloccanti
ACE-inibitori
Sartanici
• Altri fattori
Esercizio fisico
 Anafilassi
Diagnosi: anafilassi o non anafilassi?

Non disponiamo a tutt’oggi di markers

biologici o test in vivo sicuri che
permettano la diagnosi di anafilassi
 Anafilassi Diagnosi eziologica
 L’anamnesi deve essere estremamente accurata e completa

 I test cutanei per alimenti devono avvalersi non solo degli estratti
commerciali ma anche di alimenti freschi mediante la metodica del “prick
by prick” sia per alimenti vegetali che animali

 I test cutanei per pollini

 Anche per i farmaci è opportuno che le indagini vengano effettuate da un

Centro con esperienza particolare in questo settore

 Le indagini relative agli insetti non si devono limitare al veleno

d’Imenotteri ma estendersi ad altri insetti che, anche se più raramente,
possono provocare reazioni anafilattiche come il tafano (genere Tabanus e
genere Chrysops), l’Argas reflexus o zecca del piccione, lo scorpione e molti
altri
 Anafilassi
Diagnosi eziologica: Laboratorio

 Le prove cutanee spesso necessitano di una conferma

mediante ricerca delle IgE specifiche sieriche, pur
tenendo sempre presente che il test cutaneo è più
sensibile di quello sierologico. In casi gravi è prudente
iniziare col test sierologico.

 Le IgE totali possono essere d’aiuto.

 Anafilassi
Diagnosi eziologica: Laboratorio
 I valori normali di triptasi sono 1-15 ng/ml
 Il dosaggio di base della triptasi, può essere un valido strumento di
diagnostico per verificare l’attivazione mastocitaria
 Massime concentrazioni sieriche di triptasi si osservano fra la I e la IV ora
dalla reazione con concentrazioni rilevabili fino a 12-18 ore dopo
 Livelli normali si possono osservare in corso di reazioni anafilattiche
(indotte da alimenti)
 Condizioni diverse dalla anafilassi possono indurre aumento di triptasi
(LMA, IRC)
 Il dosaggio della istamina raggiunge la massima concentrazione in 5-10
minuti declinando in 60 minuti
 Recenti evidenze sottolineano l’importanza della carbossipeptidasi A
contenuta nei mastociti
 Anafilassi: Diagnosi Differenziale

 Orticaria acuta e cronica

 Flushing idiopatico
 Avvelenamento da sgombroidi
 Deficit di inibitore di C1-esterasi
 Mastocitosi
 Feocromocitoma
 Sindrome da carcinoide
 Anafilassi: Diagnosi Differenziale

 Malattia da siero
 Shock da infarto del miocardio, ipovolemia,
setticemia
 Reazione vaso-vagale
 Globo isterico
 Anafilassi fattizia e sindrome di Munchausen
 Iperventilazione da ansia
 Attacchi di panico
 Vocal Cord Disfunction
 Anafilassi: Prevenzione
 norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del
proprio allergene/i
 assumere i farmaci prescritti per l’asma!
 portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare
come e quando usarlo
 cercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni
alimentari
 evitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti con
allergia alimentare)
 evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti
con allergia alimentare)
 annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e
comunicarlo al medico di base
 indossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del
tipo di allergia (lattice!)
 Anafilassi: Prevenzione

 adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia

alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattati
con immunoterapia specifica iniettiva
 prescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale,
quando possibile
 evitare farmaci con reattività crociata immunologica o
biochimica
 tenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia
iniettiva
Forme particolari di anafilassi

•Anafilassi bifasica

•Anafilassi protratta

•Anafilassi idiopatica

•Anafilassi post-prandiale

•Anafilassi da sforzo fisico

 Anafilassi bifasica

 L’anafilassi bifasica è una reazione caratterizzata dal ripetersi

dell’episodio acuto a distanza di 2-8 ore dal primo episodio ed
indipendentemente dal trattamento
 L’incidenza varia molto: dall’1% al 20%
 Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi
sistemica manifesteranno una anafilassi bifasica
 La recidiva può essere più grave, meno grave o simile
 L’anafilassi bifasica può essere fatale
 La reazione può essere anafilattica o anafilattoide
 Tutti i pazienti che hanno presentato un episodio di anafilassi
sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per 12-24
ore
 Anafilassi protratta

 L’anafilassi protratta è quella condizione

caratterizzata dalla persistenza dei sintomi
respiratori e cardiovascolari dopo un episodio acuto
per più di un’ora e fino ad un giorno nonostante un
adeguato regime terapeutico
 L’anafilassi protratta si verifica in circa il 25 % dei
casi di anafilassi sistemica severa
 Circa il 25 % dei casi di anafilassi indotta da alimenti
ha un andamento protratto
 Anafilassi idiopatica

 L’anafilassi idiopatica è una condizione clinica caratterizzata

da ripetuti episodi acuti di anafilassi in cui non è possibile
identificare all’anamnesi e con le metodiche diagnostiche
attualmente disponibili un agente scatenante
 Oltre il 50% dei pazienti con anafilassi idiopatica è atopico,
ma la reazione anafilattica non è in relazione all’esposizione
all’allergene responsabile della positività ai test cutanei
 Si parla di anafilassi frequente quando vi sono >6 episodi/anno
o 2 episodi in due mesi
 Anafilassi infrequente <6 episodi/anno oppure 2 episodi
intervallati da oltre due mesi
 Anafilassi da sforzo fisico

 L’anafilassi indotta da sforzo fisico è una grave forma di

anfilassi che insorge entro minuti dall’inizio di un intenso
esercizio fisico
 È più frequente fra i 4 ed i 30 anni di età ed in pazienti atopici
 Una variante è rappresentata dall’anafilassi che insorge dopo
un esercizio fisico eseguito entro 6 ore dall’assunzione di cibo
– Food-specific
– Non food-specific
1. Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di coscienza

2. Assicurare, se assente, la pervietà delle vie aeree (intubazione

endotracheale, tracheotomia, puntura della cartilagine cricoidea)

3. Rianimazione in caso di arresto cardiaco

4. In caso di ipotensione persistente infondere soluzione fisiologica

o albumina umana al 5%

6. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se l'allergene è

stato iniettato applicare un laccio emostatico a monte del punto di
inoculo, somministrare adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml
ogni 10 kg di peso) per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10
minuti), anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena),
anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena), corticosteroidi
(ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endo-vena) e ossigeno
(nebulizzazione)

7. In caso di broncospasmo utilizzare ß2 agonisti nebulizzati