Caso Clnico N3

Datos del paciente

Paciente masculino de 64 aos. Antecedentes: Hipertensin arterial y Diabetes Vive en Parque Patricios y realiza viajes a Pilar

Motivo de la Consulta
Fiebre, Escalofros y tos de 7 das de evolucin Se interpret como bronquitis aguda e inici tratamiento con claritromicina Laboratorio: Hemograma, hepatograma, ionograma y funcin renal normales.

Diabetes e inmunosupresin
La glucemia elevada genera un ambiente apto para ciertas bacterias, hongos y prasitos que puedan usarla. La alta glucemia por periodos prolongados lleva a la formacin de productos de glicosilacin avanzada (AGE) que es reconocido por receptores celulares y en consecuencia se liberan citoquinas que, a nivel hipotalamico, estimulan la liberacion de Hormona liberadora de Corticotrofina, dando como consecuencia final la liberacin de Cortisol por la mdula suprarrenal, hormona antiinflamatoria. Altos niveles de glucosa desregularizan las clulas del sistema inmune, generando cierta malfuncin.

Epidemiologa
Pilar es un zona de importancia avcola que tiene criaderos de aves, lo cual no es muy orientativo para el diagnstico pero s para considerar alguna infeccin relacionada.

Bronquitis Aguda
Bronquitis aguda es una inflamacin de las vas respiratorias principales que van a los pulmones (bronquios) y cuya duracin generalmente se da por un perodo de tiempo breve. La Claritromicina es un macrlido que inhibe la subunidad 50s de ciertas bacterias Gram negativas como la Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae y algunas gram positivas como Streptococcus pneumoniae.

Evolucin
Persistencia de fiebre Vmitos biliosos Dolor abdominal Diarrea Al 5to o 6to da del comienzo se agrego apata desorientacin y deterioro progresivo del sensorio

Evolucin
Al momento de la internacin se encontraba desorientado, lenguaje incoherente, sin signos de deficit motor ni sensitivo, con rigidez de nuca y signos de irritacin menngea. Escala de Glasgow: 13/15

Escala de Glasgow
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina.

Estudios
Se realiza una tomografa de cerebro que no evidencia imgenes patolgicas. Se le realiza una puncin lumbar. LCR= Leucocitos 170/mm3 con 56% Mn y 44% PMN. Glucorraquia 140 mg/dl, proteinas 80 mg/dl. Gram: No hay bacterias. Latex: Negativo Rmn cerebral: Imgenes aisladas hiperintensas, subcorticales bilaterales.

LCR normal Leucocitos Mononucleares Polimorfonucleares Glucoraquia Proteinas 0-5 mm3 60% 2% 64 mg/dl 20-45 mg/dl 56% 44%

LCR paciente 170 mm3

140 mg/dl 80 mg/dl

Meningoencefalitis
Es tanto la inflamacin de la aracnoides y la piamadre, como la inflamacin del parnquima cerebral.
Puede ser infecciosa o no infecciosa. El LCR nos da un indicio de que la causa es infecciosa.

Se inicio tratamiento empirico: Aciclovir Ceftriaxona Ampicilina Dexametasona

 Evoluciono con episodios de excitacin psicomotriz, deterioro progresivo de la conciencia, mioclonias y oxoclonus. (Se refiere a sacudidas
repentinas e involuntarias de un msculo o grupo de msculos)

Requiri intubacin OT y ARM Incurri en falla multiorganica con requerimiento de vasopresores y analogos de protena C inactivos (activa el complemento, til contra bacterias).

 Se prolongo el tratamiento por 14 das con Aciclovir y Ceftriaxona Cultivos microbiolgicos para bacterias, micobacterias y hongos negativos

Bacterias

Virus infecciosa Hongos meningitis

Parsitos

No infecciosa

Agente Etiolgico Bacteriano

Streptococcus grupo B Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Escherichia coli (otras enterobacterias) Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos Propionibacterium Nocardia Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi Leptospira Treponema pallidum Brucella Actinomyces Richettsia rickettsii Coxiella burnetii Mycoplasma pneumoniae

Bacterias que se comportan como meningitis Asptica: Mycobacterium tuberculosis: El LCR caracterstico de las infecciones menngeas tuberculosas arrojan un resultado con pleocitosis moderadas con mononucleares o por mezcla de pmn y mononucleares. La concentracin de protenas suele estar elevada (a menudo de forma notable)y la glucosa suele estar reducido o normal. Aparte no es posible recupera el microorganismo mediante la extraccin de LCR.

Otras bacterias que producen meningitis asptica:

Treponema Pallidum Borrelia burgdorferi Mycoplasma Pneumoniae Erlichiosis Listeria monocytogenes Chlamydophila psitacci

Bacterias

Virus infecciosa Hongos meningitis

Parsitos

No infecciosa

Agente Etiolgico Fngico

Candida Cryptococcus neoformans C. gatti Aspergillus Cigomicetos (infrecuentes) Coccidioides immitis/posadasii Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis (infrecuentes) Rhodotorula Blastoschizomyces capitatus Penicillium marneffei Paracoccidioides brasiliensis

Agentes fngicos que causan meningitis asptica

Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitides

Bacterias

Virus infecciosa Hongos meningitis

Parsitos

No infecciosa

Agente Etiolgico Parasitario

Naegleria fowleri Tryponosoma brucei gambiense T. b. rhodesiense T. cruzi Toxoplasma gondii microsporidios

Parsitos que causan meningitis asptica

Toxoplasma gondii Taenia Solium (cisticercosis)

Basandonos en: Cultivos microbiolgicos Laboratorios Gram y ltex de LCR Citologa de LCR Podemos descartar la etiologa bacteriana, parasitaria y fngica.

Bacterias

Virus infecciosa Hongos meningitis

Parsitos

No infecciosa

Agente Etiolgico Viral

Agente etiolgico viral

Agente etiolgico Viral

Agente etiolgico Viral

 Con la serie de estudios e imgenes realizadas al paciente, sumndole el cuadro clnico, aparentemente la etiologa seria de origen viral. Para aproximarnos a un diagnstico de mayor certeza, deberamos realizar una serie de estudios complementarios.

Que estudio complementario le pedira? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hemocultivo Coprocultivo Hisopado de fauces ELISA para HIV VDRL de LCR PCR en LCR Biopsia cerebral (si la PCR no arroja resultados) EEG (Sugestivo pero no confirmatorio)

Agentes etiolgicos ms probables

Echovirus: Es un Enterovirus de la familia Picornaviridae. Es ARN (+) mc, desnudo. Transmision: Principalmente fecal-oral, pero tambin va respiratoria por gotitas aerosolizadas y fomites. Reservorio: Agua y comida contaminada.. Distribucin mundial. Existen diversos serotipos pero los que causan meningitis son los serotipos 4, 6, 9, 11, 16, y 30, siendo ste ltimo el ms comn.

 Afecta en general a nios y adultos jvenes. Se puede aislar de LCR y tambin de fauces y heces. Los brotes suelen darse en verano Suele producir manifestaciones exantemticas Puede producir el cuadro abdominal, respiratorio y meningoenceflico por su carcter diseminado.

 Herpes Simplex-1: Es un virus perteneciente a la familia homnima. Es ADN dc, envuelto. Transmisin: Por secreciones vesiculares (contacto directo o fomites) y sexual, siendo mucho mas frecuente la primera. Reservorio: Humanos Distribucin: Ubicua Los nios son un grupo particularmente suceptible

 Patogenia: Infectan las clulas mucoepiteliales y se replican en ella, y por contigidad se disemina a las terminales sensitivas del nervio Trigmino, por el cual migra retrgradamente hasta el ganglio en donde entra en latencia. En general suele reactivarse por inmunosupresin e infecciones en curso.

 Cuadro clnico: En la primoinfeccin suele causar una gingivoestomatitis que puede acompaarse odinofagia, fiebre, fatiga y mialgias, queratoconjuntivitis, eccema (aunque tambin puede tener presentacin asintomtica). Encefalitis herptica: Suele presentarse en inmunosuprimidos, tanto por primoinfeccin como por recidiva. Se produce cuando el virus disemina va trigemino o nervio olfatorio al lbulo temporal o al rea frontoorbitaria, produciendo una encefalitis de carcter agudo y de manera espordica, generando dao rpidamente tanto por dao directo como por respuesta inmune.

 Imgenes: La resonancia practicada a un paciente con encefalitis herptica en un 90% de los casos muestra un rea hiperintensa en el lbulo temporal (tambin puede darse en el rea frontoorbitaria), pudiendo darse bilateralmente.

 Tratamiento: Inmediatamente ante un paciente con sospecha de encefalitis se le adminstra Aciclovir (efectivo contra los Herpesvirus) debido a que tiene pocos o nulos efecto negativos, y la gravedad de la encefalitis herptica no tratada es alta. Prognosis: El 70% de los paciente no tratados fallecen, y los sobrevivientes padecen severas secuelas neurolgicas. Entre el 6 y el 20% de los pacientes tratados con aciclovir, fallecen. El 53% de los sobrevivientes presentan graves trastornos neurolgicos, el 9% moderados y el restante no presentan trastornos o si los hay son leves.

 Virus de la encefalitis de Saint Louis: Es un Arbovirus de la familia Flaviviridae. Es un virus ARN sc + envuelto. Transmisin y reservorio: El virus infecta a las aves salvajes. Cuando un mosquito Culex pica a un ave infectada, se transforma en vector del virus y es capaz de inocularlo al humano.

 Patogenia: El virus se disemina a partir del sitio de inoculacin realizando viremia primaria. El virus es filtrado por el sistema reticulo endotelial (hgado, bazo y nodulos linfticos) mientras se replica en sitios extraneurales. Cuando la replicacin viral supera la filtracin, el virus invade el SNC.

 Cuadro clnico: Despus de una incubacin de entre 4 y 21 das, el virus causa fiebre, meningitis asptica y/o encefalitis. Al prdromo de malestar y fiebre lo puede acompaar tos, dolor de garganta, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, confusin, desorientacin, irritabilidad, temblores y ocasionalmente convulsiones.

Factores de riesgo
Edad mayor a 60 aos Diabetes Sexo masculino Exposicin en reas de riesgo

La hipertensin, problemas cardiovasculares y patologas aterosclerticas son agravantes del cuadro clnico pero no son factores predisponentes

 Tratamiento: Como la mayora de las enfermedades vricas, no posee un tratamiento propio, la accin mdica consiste en dar un tratamiento de apoyo y soporte, con el objetivo de favorecer las condiciones para que el propio organismo resuelva la infeccin. Prognosis: La mortalidad del virus es entre el 2 y 20% de los casos. El 20% de los sobrevivientes manifiestan secuelas neurolgicas como perdida de la memoria, irritabilidad y dficits motores.

Conclusin
El diagnstico de certeza se podra lograr mediante pruebas directas (deteccin antignica y deteccin de cidos nucleicos) e indirectas ( deteccin de anticuerpos sobretodo Ig M).

 INTEGRANTES:

MUCHAS GRACIAS!

 MOTIVO POR EL CUAL NO SE RESOLVIO CON EXACTITUD EL CASO CLNICO: