GRUPO 12 A GRUPO - A

DEFINICIN

Sndrome clnico que se produce como consecuencia de una perfusin tisular inadecuada

DEFINICIONES
Bacteriemia
Presencia de bacterias en sangre con hemocultivos positivos

SIRS
Temperatura (>38 o < 36C) Taquipnea (> 24 respiraciones) Taquicardia ( FC>90) Leucocitosis(> 12 000, < 4 000) + 10 % Abastonados

Septicemia
SIRS de origen microbiano probado

Shock Sptico
Septicemia con hipotensin (PA < 90 mmHg) que no responde a fluidoterapia adecuada

Falla multiorganica
Disfuncin de varios rganos que obliga a la intervencin para conservar la hemostasia

FISIOPATOLOGA

Jos Carlos J. Ticona Prez

MICROCIRCULACIN

PP PP

MICROCIRCULACIN
GC Resistencia vascular sistmica Musculo liso arteriolar (, ) Respuesta simptica Adrenalina, NA

Vasoconstriccin
Ag II Vasopresina Tx.A2

Endotelina
Renina Vasodilatacin PGI2

ON
Eicosanoides, adenosina Harrison Principios de Medicina Interna, 17 Ed, Cap. 264, Pg.. 1689-1692

RESPUESTA CELULAR
Glicolisis anaerobia Deplecin de ATP (Falla de bombas y mantencin de gradientes) Acidosis celular (lactato) Shock distributivo oxigeno normal o aumentado - > consumo de O2

Isquemia celular

Hipo perfusin

FMO Muerte
Mediadores inflamacin Lesin celular

RESPUESTA NEUROENDOCRINA
Hipovolemia Hipoxemia

Baroreceptores Quimiorreceptores

> Descarga adrenrgica

< Actividad vagal

Vasoconstriccin perifrica y esplnica

Metablicos Gluconeognesis Glucogenolisis

Mediadores inflamatorios

Aumenta GC y FC

RESPUESTA CARDIOVASCULAR

PA =

GC x RVS

GC = VS x FC
Cirugia de Michans, Ferraina, Oiria 4ta Ed. Cap. 3 Pg. 48

RESPUESTA CARDIOVASCULAR

Volumen Sistlico
Precarga (llenado ventricular) Poscarga (resistencia expulsin ventricular) Contractilidad cardiaca

Vasoconstriccin activa (2/3)

Hipoxia Acidemia

RESPUESTA PULMONAR
Aumento de resistencia vascular pulmonar

Taquipnea
Volumen tidal Espacio muerto Alcalosis respiratoria Lesin pulmonar aguda (SDRA) Lesin endotelio capilar pulmonar Infiltrado pulmonar difuso bilateral

RESPUESTA RENAL
IRA

NTA
Agentes nefrotxicos Rabdomiolisis Hipoperfusin Necrosis epitelio tubular Obstruccin por detritus celulares < Filtrado glomerular SRAA vasoconstriccin Aldosterona reabsorcin tubular de sodio y agua

TRASTORNOS METABLICOS

Depuracin de triglicridos exgenos Lipognesis heptica Catabolismo proteico

Gluconeognesis heptica
Metabolismo anaerobio (Lactato)

RESPUESTA INFLAMATORIA
Activa el sistema de defensa del husped Potencia el flujo sanguneo hacia tejidos lesionados

Exceso lesin tisular

RESPUESTA INFLAMATORIA
Complemento C3a C5a
Complejo de ataque ( C5-C9) Cascada de la coagulacin
Trombosis microvascular lisis Trombina activa neutrfilos

Acido Araquidnico
Prostaglandinas PGI2, PGE2 Leucotrienos Quimiotaxis, RLO Tromboxano A2 Vasoconstriccion

TNF , IL-1, IL-8 (Quimiotaxis), IL-6 (pronostico)

Immunotherapy for Sepsis A New Approach against an Ancient Foe Richard S. Hotchkiss, M.D., and Steven Opal, M.D. N Engl J Med 2010; 363:87-89July 1, 2010

Activated Protein C for Sepsis Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2009; 361:2646-2652December 31, 2009

CLASIFICACIN

Jos Carlos J. Ticona Prez

CLASIFICACIN
Hipovolmico

Obstructi vo

Cardioge nico

Distributivo

Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 107 pg. 744

SHOCK HIPOVOLMICO
volumen sistolico

precarga

PA

volumen diastolico ventricular

GC

SHOCK HIPOVOLMICO
Perdida 10 % - taquicardia, RVS Perdida 20 -25 % - fallan mecanismos compensatorios Metab. anaerobio

Perdida 40 %
+ de 2 horas Lesin tisular irreversible

Hipotensin grave

Shock

Hipoperfusin

Lesin celular
Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 107 pg. 747

Mec. Inflamatorios

SHOCK CARDIOGNICO
Falla del corazn como bomba
Alteracin miocardio Alteracin valvular

Alteracin estructural
Volumen y presin de llenado ventricular GC, VS, PA

SHOCK OBSTRUCTIVO
Obstruccin al flujo en el circuito cardiovascular

Taponamiento cardiaco
Agudo 150 ml Crnico 1-2 litros Pericarditis constrictiva Embolia pulmonar GC, VS, PA

SHOCK DISTRIBUTIVO
Resistencia perifrica disminuida Anafilaxia, neurognica, crisis addisonianas, choque sptico Venodilatacin, perdida de lquidos desde la microcirculacin precarga Volumen de resucitacin: GC, VS normal Depresin miocrdica Trabajo sistlico - carga de volumen Fraccin de eyeccin biventricular Dilatacin ventricular

Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 107 pg. 748

SHOCK SPTICO - FISIOPATOLOGA

Hipoxia tisular

Inflamacin

Coagulacin

Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 109 pg. 755

SHOCK SPTICO - FISIOPATOLOGA

Lesin endotelial diseminada Flujo de liquido rico en protenas al interior de tejidos (pulmn) Liberacin de ON vasodilatador Lesin de clulas epiteliales pulmonares, intestinales > permeabilidad intestinal translocacin bacteriana

Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 109 fig. 109-1

Management of Sepsis James A. Russell, M.D. N Engl J Med 2006; 355:1699-1713October 19, 2006

Cecil, Principios de medicina Interna 23 Ed. Cap. 109 fig. 109-2

Management of Sepsis James A. Russell, M.D. N Engl J Med 2006; 355:1699-1713October 19, 2006

Activated Protein C for Sepsis Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2009; 361:2646-2652December 31, 2009

SIGNOS Y SNTOMAS

SIGNOS Y SINTOMAS
Signos de insuficiencia energtica celular Medir la funcin celular aerobia durante un episodio de shock es muy difcil, por lo que la medicin indirecta mas eficaz es la medicin de lactato en muestras de sangre y de acidemia en la gasometra arterial.

complicaciones
concentracin de lactato

grado de acidemia

SIRS
Temperatura central >38C o <36 C
Frecuencia respiratoria > 20 resp/min o PaO2 <32mmHg

Presin sistlica superior a 110 mmHg

Frecuencia cardiaca > 90 lats/min

Leucocitos > 12000 cels/mm3 o <4000 cels/mm3

CLNICA DEL SHOCK HIPOVOLMICO

Hipotensin arterial o reduccin en 30 mmHg de las cifras previas de tensin. Prdidas <25%: con presin sistlica superior a 110 mmHg Prdidas entre 25-33% con presin sistlica cercana a 110 mmHg

Prdidas >33% con presin sistlica superor a 110 mmHg

Taquicardia: por aumento de tono simptico y liberacin de adrenalina mediado por baroreceptores Pulso radial dbil y filiforme: no es un factor sensible que pueda predecir el shock

Alteracin en constantes vitales: en adultos jvenes en buena forma pueden perder el 30% de sangre sin que se alteren sus funciones vitales

CLNICA DEL SHOCK HIPOVOLMICO

La presencia de hipotensin ortosttica (disminucin de 10 mmHg o ms en la tensin sistlica cuando el paciente se incorpora) indica prdida de 1 litro de sangre o ms. Sudoracin profusa. Piel fra y pegajosa. Palidez cutnea mucosa.

Sangrado externo visible.

Polipnea superficial. Oliguria u oligoanuria. Reaccin peritoneal.

Cianosis distal.
Llenado capilar pobre. Zonas de trauma, heridas y/o fracturas.

SHOC HIPOVOLEMICO: COMPLEMENTARIOS

Hemoglobina y hematocrito: Gasometra:

La tonometra gstrica

Signos de SIRS

Alteracin en el estado mental

Oliguria

SHOCK SEPTICO Presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg

Lacto-acidemia

SHOCK CARDIOGENICO
Presin arterial sistlica mnima de 88mmHg Restriccin de circulacin cutnea en manos y pies

Signos y sntomas de edema pulmonar

Presin arterial diastlica mnima de 54mmHg

Venas cervicales distendidas

Cianosis facial

Disnea

Pulso apenas palpable

Diaforesis

SHOCK CARDIOGENICO
Alteracin en el estado de conciencia Un aumento de troponina indica infarto agudo de miocardio

En taponamiento cardiaco se ve pulso paradjico

Pensar en TCC :disnea, cansancio, tos crnica y distencin de venas cervicales + enf cronica

Pensar en taponamiento cardiaco agudo en herida por arma blanca o de fuego en el trax, cerca del esternn asociado con hipotensin arterial, ruidos cardiacos distantes y distencin de venas cervicales

SHOCK ASOCIADO A INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Si cortisol desciende muy rpidamente se ve dolor abdominal, abdomen sensible, vmitos, hipotensin arterial refractaria a la infusin de catecolaminas, coma

Si cortisol desciende de manera gradual se ve malestar, cansancio, hiponatremia e hiperkalemia

Muerte sbita por hipotensin arterial irreversible en pacientes con anulacin completa de glucomineralocorticoides

CASO CLNICO SHOCK CARDINOGNICO

SHOCK CARDACO DIAGNSTICO

Enfermedad que disminuya la contractilidad miocrdica.

CC de shock con PA sistlica < 90 mmHg o reduccin > de 30 mmHg Manifestaciones de hipoperfusin celular y diuresis menor de 0,5 ml/kg/hora. Persistencia del cuadro clnico despus de corregir las causas extracardacas y obstructivas.

CONFIRMAR

Mujer de 77 T.E 4 horas Forma de inicio: brusco Curso: progresivo SP: Dolor retro esternal, disnea, frialdad distal R.E familiar refiere que hace aprox 4 horas presenta dolor sbito retro esternal de aprox 20 min en reposo irradiado al brazo izquierdo , acompaado de disnea y frialdad distal Antecedentes: Diabetes mellitus en Tratamiento Examen fsico MEG desorientado funciones vitales: Fc 40x min t:38 MV disminuidos en ambos campos pulmonares Ruidos cardiacos disminuidos en frecuencia e intensidad Fr: 20 x min PA: 90/ 60

Piel fra sudorosa, con cianosis distal, llene capilar +3

ECG:
1.-Descenso del segmento ST 0,5 mm (0,05 mV) 2.-Cambios en la onda T DX: Shock Cardiogenico

D/c IAM

SHOCK CARDACO TRATAMIENTO

Asegurar la va area adecuada (oxigenacin al miocardio) Intubacin, ventilacin mecnica

SHOCK CARDACO TRATAMIENTO

Administracin de lquidos para mantener una precarga, evitar sobrecarga(250 ml de Ringer Lactato en 20 minutos)

SHOCK CARDACO TRATAMIENTO

Reducir al mnimo los impulsos simpticos - alivio del dolor con sulfato de morfina (0.1 mg/kg.) o Meperidina (0.5-1 mg/kg)

SHOCK CARDACO TRATAMIENTO

Nitroglicerina vasodilatador (1 a 3 g/kg/min). Si no Nitroprusiato de sodio(0,8 a 8 g/kg/min); este frmaco tiene accin arterial predominante.

SHOCK CARDACO TRATAMIENTO Disfuncin cardaca profunda - apoyo Inotrpico

DOBUTAMINA incrementa el gasto cardaco, pero puede causar vasodilatacin perifrica - 2.5 mcg/kg/min y en incrementos de 2 mcg/kg/min hasta 10-15 mcg /kg/min DOPAMINA 2-4 mcg/kg/min

DX es inminentemente clnico

 Varn 15 aos
T.E 30min Forma de inicio: brusco Curso: progresivo SP: Disnea, tos seca, escalosfrios, prurito generalizado, R.E Amigo refiere que hace aprox 30min despus de la ingesta de un yogurt( mesclado con enjuague bucal) el paciente presento disnea con tos seca, acompaado de escalosfrios y prurito generalizado Antecedentes: alrgico a la gingisona Examen fsico MEG desorientado funciones vitales: Fc 100x min t:38 Fr: 24 x min PA: 100/ 50

Piel hiperemica, sudorosa, llene capilar normal Estridor y sibilancias en ambos campos pulmonares Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad

DX Shock anafilctico

TRATAMIENTO
Adrenalina 1:1,000 0.1 0,5 ml IM o SC c/10 a 30 min 0,01 ml/kg en nios Aplicacin de cualquier antihistamnico por va parenteral.
Esteroides: preferentemente Hidrocortisona 5 mg por kilo E.V. cada 4 a 6 horas. Soluciones cristaloides : Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (NaCl 0,9%) y Lactato de Ringer.

MANEJO ESPECFICO
Si persiste el broncoespasmo administrar Broncodilatadores: Aminofilina(EV): 5-7 mg/ Kg/24 horas (nios) 250 mg (1 Amp.) E.V. lento (adultos), puede repetirse la dosis cada seis horas.

Zoila Andrea Rivera Valdivia

permeabilidad capilar alveolar Agua pulmones distensibilidad pulmonar Dificulta intercambio gaseoso

Mala distribucin riego sanguneo

Hipovolemia

Deshidratacin

Hipotensin

vol.telediastlico y sistlico

Deterioro func.miocrdica

fraccin expulsin

COMPLICACIONES RENALES

Oliguria

Hiperazoemia

Proteinuria

Cilindros urinarios

Hiperglicemia

Poliuria

Insuficiencia renal

Necrosis tubular aguda Hipotensin

COAGULOPATA

Trombocitopenia

Polineuropata de la enfermedad crtica

Impedir retirada ventilador

Debilidad motora distal

Confusin

Isquemia cerebral
Depresin de conciencia Agitacin

SNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL

Lquido intersticial
Pared intestinal Mesenterio Epiplones

Grandes cantidades lquido

Acumula agua abdomen

Presin cav.abdominal

flujo de sangre a vsceras

Disfuncin orgnica

Presin intravesical

Presin intrabadominal

Descompresin

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Hctor Fernando Rodrguez Gallegos

Manejo general del shock Monitorizacin Aproximacin diagnstica

Manejo general del shock Monitorizacin Aproximacin diagnstica

MANEJO GENERAL DEL SHOCK

Manejo adecuado de la ventilacin, oxigenacin y circulacin.

Optimizar la PA para cubrir las necesidades metablicas tisulares. Conseguir una adecuada extraccin y utilizacin del oxigeno.

MONITORIZACIN
Monitorizacin del sistema respiratorio

Monitorizacin analtica

Monitorizacin hemodinmica

VA AREA Y OXIGENACIN
Nivel de conciencia bajo

Intubacion endotraquial
PaO2/FiO2 <200 PaO2 <60mmHg

Mascarillas tipo Venturi con alto flujo y luego ventilacin mecnica.

MONITORIZACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Pulsimetra continua

Gasometra arterial

Capnografa

Radiografa de trax

HEMODINMICA

Fluidoterapia

Correccin de alteraciones metablicas

Frmacos vasoactivos

FLUIDOTERAPIA
Usar dos vas venosas perifricas y una va venosa central.

Transfusio nes

Plasma

Cristaloide s

Coloides

Salino hipertnico

Mixtas

PVC PCP de 8-15mmHg

Cuidadosa en Shock Cardiognico y agresiva en Shock hipovolmico y sptico.

CATECOLAMINAS

Dosis bajas: accin Beta: Aumenta GC y frecuencia Dosis altas: + accin alfa: Vasoconstriccin.

Vasoconstriccin con disminucin del flujo renal, esplcnico, piel y msculos.

1-5 g/kg/min: Aumenta perfusin renal y mejora el FG . 5-10 g/kg/min: Aumento de la contractibilidad cardiaca. >5g/kg/min: Aumento de PA por vasoconstriccin

Aumenta el GC sin alterar las resistencias perifricas.

 Aumento de la contractibilidad y GC. Disminuye la RVS

INHIBIDORES DE A FOSFODIESTERASA III

OTROS

Vasodilatadores Vasopresina

MONITORIZACIN HEMODINMICA

Presin arterial
No invasiva

Frecuencia y ritmo cardiaco

EKG continuo

Diuresis
SV con evaluacin horaria

PVC
Indicador de la precarga

Invasiva

CAP

GC
RVS
<65% alteracin entre TO2 y VO2

PCP
RVP TO2

SatVO2
VO2

EO2

>75% Mala distribucin del flujo perifrico

65-75% situacin estable

MONITORIZACIN ANALTICA
Hemograma Iones pH Lactato srico

Glicemia
Creatinina Coagulacin Perfil heptico

Manejo general del shock Monitorizacin Aproximacin diagnstica

SHOCK HIPOVOLEMICO

Control del sangrado.

Vas de acceso para reposicin de lquidos.

Reposicin de hemoderivados.

SHOCK CARDIOGENICO
Medidas generales Frmacos vasoactivos
Hipoxemina Acceso venoso Control de arritmias y metablicas

DBT NA A

Soporte ventilatorio mecnico

Tratamiento especifico y/o reperfusin

Baln de contra pulsacin

Fibrinlisis Qx de revascularizacin Disfuncin mecnica de estructuras cardiacas

SHOCK SEPTICO
Manejo en las primeras 6 horas: Toma de muestras

PVC 812mmHg

PAM > 65mmHg

Diuresis > 0,5ml/kg/h

Saturacin venosa central >70%

Antibioticoterapia emprica
Drenaje de foco infeccioso Antibioticoterapia especfica Vasopresores NA, DA Esteroides: Hidrocortisona 200-300mg/dia en 3-4v/d x 7d PCRr 24g/kg/h x96h

CARACTERISTICAS DE UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA Combinada Sinrgica Dosis altas Buena difusin al foco infeccioso

SHOCK ANAFILACTICO

NEUROGENICO

Adrenalina IV

Noradrenalina

Corticoides: Metilprednisolona 30mg/kg

Metaraminol

Expansores de plasma

CONCLUSIONES
Es una emergencia mdica, que debe ser tratada de inmediato, de lo contrario es fatal. Es la principal causa de muerte en pacientes crticos (UCI).

Siempre debe tratarse en UCI.

Es importante discernir que tipo (o tipos) de shock presenta el paciente, para tratarlo lo ms eficiente y rpidamente posible.

 El shock se perpeta a si mismo, a travs de un feedback positivo. Uso de cristaloides y coloides. Uso de frmacos a discrecin.

La resucitacin precoz debe estar guiada por objetivos hemodinmicos y debe darse en las primeras 6 horas.
Preservar la funcin cardiaca a toda costa, mantener la perfusin tisular y apoyo ventilatorio constante.

GRACIAS.