Tratamiento farmacolgico del edema

Dr. Jacinto Santiago Meja Departamento de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Edema
Acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial

Edema: forma parte de

Diabetes mellitus Isquemia miocrdica, Enfermedad vascular cerebral Traumatismos (cerebral, etc.) Insuficiencias heptica, renal o cardiaca Desnutricin hipoproteica (fig.)

Clasificacin del edema:

1. Localizado: causado por trombo, compresin, edema cerebral, edema pulmonar 2. Generalizado o sistmico (anasarca o hidropesa) Retensin de sodio: insuf. renal, hipertensin Hipoproteinemia: Desnutricin: kwashiorkor Cirrosis heptica Prdida proteica: sx nefrtico, quemaduras graves 1. 3er espacio:
Derrame pericrdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia

Manifestaciones clnicas
< 5L: sin manifestaciones >5 litros: edema de pies, tobillos, regin sacra: signo de la fovea o godete El edema cardiognico es vespertino: miembros inferiores El edema renal es matutino: en tejido adiposos laxo: prpados, genitales, dorso de manos y pies.

Estrategias en el tratamiento del edema

a) b) Revertir el padecimiento subyacente Restringir la ingesta de Na+ para reducir al mximo la retencin de lquidos Administrar frmacos diurticos

c)

DIURTICOS

FRMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA

Fisiologa renal y diurticos

Diurticos tiazidas Diurticos osmticos, ahorradores de K+

Diurticos osmticos

Ahorradores de K+

Diurticos osmticos

Diurticos osmticos

Diuretic name in gold

Diurticos de asa

Diurticos. Generalidades
Son inhibidores del transporte de iones, que la reabsorcin de sodio Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona Al las concentraciones inicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmtico) el volumen urinario, y modifican el pH y la composicin inica de orina y sangre

Diurticos. Clasificacin mecanstica

1. Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona 2. Diurticos de asa: furosemida, bumetanida 3. Ahorradores de potasio: amilorida 4. Antagonistas de la aldosterona: espironolactona (tambin ahorrador de K) 5. Osmticos: manitol 6. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida

Sitios de accin

Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona
Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del tbulo c. distal
reabsorcin de Na+ excrecin de Na+ y Cl Prdida de K+

Excrecin de orina hiperosmolar volumen sanguneo

Tiazidas. Usos
1. Hipertensin 2. Enfermedad cardiaca congestiva 3. Sndrome nefrtico con edema
Efecto de las tiazidas en la composicin urinaria

Excrecin de orina hiperosmolar

Thiazide diuretics
Used in essential chronic hypertension How: By: 1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect). 2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output. Net result: [-] hypertension --> BP back to normal. Used in most of the cases of edema, more commonly extrapulmonary. How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.

Efectos adversos de las tiazidas

Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/da): hiperglucemia Sin embargo, para el control de la hipertensin basta con dosis menores Clortalidona 1 vez al da (HIGROTON 50,
HIDROPHARM, TENORETIC, sta combinada con atenolol)

Hidroclorotiazida: en combinacin con otros frmacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en

ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)

Diurticos de asa: furosemida, bumetanida, Efectos que fundamentan su uso teraputico

1. Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl excrecin de Na+/K+/Cl1. Inducen sntesis de prostaglandinas: la capacitancia venosa sistmica y el flujo sanguneo renal

Furosemida, bumetanida. Usos

Edema pulmonar agudo (por
insuficiencia cardiaca congestiva)

Sndrome nefrtico Edema refractario (resistente a otros frmacos), en combinacin con tiazidas o ahorradores de K+ Tratamiento de hipercalcemia Deportes, espectculos, control de peso (uso autorizado?)

Efecto de los diurticos del asa en la composicin urinaria

Loop diuretics (e.g. furosemide)

Used in acute hypertension (emergency cases) How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs. Mainly in Pulmonary venous congestion How: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.

D. de asa, efectos adversos

La ms frecuente: desequilibrio de agua y electrlitos hipotensin, colapso circulatorio, episodios tromboemblicos; alcalosis hipoclormica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acfenos, sordera, vrtigo. Interacciones: Indometacina reduce sntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurtico

Diurticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio

Amilorida
Bloquea canal de Na+ en la porcin final de los tbulos distales y conductos colectores el intercambio Na+-K+ excrecin de K+

Amilorida, usos y RAF

Hipertensin arterial
En combinacin con otros diurticos para prevenir la prdida de K+ (MODURETIC,
combinado con hidroclorotiazida)

Efecto de los ahorradores de K+ en la composicin urinaria

RAF: hipercalemia (K+), acidosis metablica, prurito, malestar gastrointestinal

Espironolactona
Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplsmicos en tbulos renales Inhibe la sntesis de protenas que estimulan el intercambio de Na+-K+ reabsorcin de Na+ secrecin de K+ y H+

Espironolactona. Usos y RAF

USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensin arterial, Efecto de los ahorradores de hiperaldosteronismo 1, K+ en la etc., (ALDACTONE) composicin
En combinacin con otros diurticos para prevenir la prdida de K+ (LASILACTON,
combinado con Furosemida)

urinaria

RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, nusea, letargo, confusin mental

D. osmticos: manitol
Sustancia farmacolgicamente inerte, sin embargo es una partcula no electroltica osmticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis diuresis al filtrarse a travs del glomrulo reabsorcin pasiva de agua reabsorcin de Na+ Administracin intravenosa

(LAB. BAXTER, PISA)

Usos: Edema cerebral Hipertensin intracraneana (HIC) Tx hipertensin intraocular RAF: Expansin transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, nusea, vmito

Anhidrasa carbnica
Anhidrasa carbnica: cataliza la reaccin: CO2 y H2O H+ y HCO3 deshidratar al H2CO3 Reabsorcin de HCO3 (bicarbonato)

Inhibidores de anhidrasa carbnica: acetazolamida.

Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+ diuresis leve. Impide la reabsorcin de bicarbonato (HCO3 ) Retencin de bicarbonato en el lumen: pH urinario La prdida de bicarbonato induce acidosis metablica Efecto diurtico muy limitado

Acetazolamida. Usos y RAF

Efecto de acetazolamida en la composicin urinaria

1. Tx crnico del glaucoma de ngulo abierto ( humor acuoso) 2. Profilaxis en ascensos de ms de 10,000 pies 3. Tx de la hipertensin endocraneana RAF: Acidosis metablica leve, hipopotasemia, clculos renales, mareo y parestesia

Diurticos. Indicaciones teraputicas

1. 1. 1.

Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.): D. de asa (va i.v.): furosemida, bumetanida Edema pulmonar moderado D. de asa o tiazdico (va oral) Insuficiencia renal crnica y cirrosis (no hay riesgo inmediato)
D. tiazdico: diurticos con mnima alteracin de la fisiologa

1.

Sndrome nefrtico
D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazdicos

1.

Hipertensin
D. tiazdicos: hidroclorotiazida, clortalidona

1.

Hiperaldosteronismo
Espirinolactona

Lecturas recomendadas
1. Magos GA. Frmacos tiles en el tratamiento del edema. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE. McGrawHill-Interamericana, Mxico 2009. Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7.

2. 3. 4.