LARINGE

Dra. Iris Z. Stucchi de Casanova Mdico Asistente del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional Dos de Mayo

INTRODUCCION

TOPOGRAFA
SITUADA EN REGIN MEDIA Y ANTERIOR DEL CUELLO, PARTE SUPERIOR SE COMUNICA CON LA FARINGE Y LA INFERIOR NTIMAMENTE CON LA TRAQUEA

Cartlagos laringe (Vista posterior)

El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides

Divisiones clnicas laringe

3 compartimientos, en relacin a los pliegues de la mucosa.

1.Supraglotis:

Desde la punta de la epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo (zona superior de la cuerda vocal).

2.Glotis:

Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

3.Subglotis:

Desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

Fisiologa
Las funciones bsicas de la laringe en orden de importancia son tres:

Proteccin
Respiracin Fonacin

Proteccin
La funcin ms antigua de la laringe, acta como esfnter evitando la entrada de cualquier elemento, excepto aire al pulmn. Para lo cual utiliza los siguientes mecanismos: Cierre de la apertura larngea Cierre de la glotis Cese de la respiracin Reflejo de la tos

Respiracin

Durante la respiracin las cuerdas vocales se

abducen en forma activa, esto contribuye a la

regulacin del intercambio gaseoso con el

pulmn y a la conservacin del equilibrio cidobase.

Fonacin
Los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura gltica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibracin de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Mtodo ms conocido y de uso rutinario. A pesar de grandes avances tecnolgicos, una laringoscopia indirecta bien realizada nos da informacin muy importante, debiendo ser siempre el primer paso del examen. Ventajas: Brinda la posibilidad de una adecuada y precisa valoracin de todas las estructuras de hipofaringe y laringe: aspecto general, el color, el tamao, y la idea general de la funcin

Laringoscopa directa
Ha de reservarse como mtodo diagnstico solo para casos de compromiso de la va area en los cuales se desee establecer la magnitud de las alteraciones, o como parte del tratamiento de las mismas, para los procedimientos de fonociruga y algunas intervenciones tales como reseccin de papilomas o resecciones parciales con laser por tumores malignos. No es recomendable para el estudio de disfonas ya que estas por ser una alteracin de la funcin, deben estudiarse con el paciente despierto mediante estroboscopia larngea.

Laringitis Agudas
Supraglotitis: inflamacin aguda, a/v mortal. En nios: H. influenza. Odinofagia, babeo, distress respiratorio Laringotraquetis: inflam. m/v por infec. Vias resp. altas > aislada. Virus con superinfeccin bacteriana (hemof, neisera catarralis y neumococos). Difteria: casi desaparecido por vacunas. Fiebre tos y angina. Pseudomembranas

Laringitis Crnica
Bacteriana: Tuberculosis Lepra Sfilis Rinoescleroma Histoplasmosis Blastomicosis Paracoccidioidomicosis Candidiasis Aspergilosis Rinosporidiosis

Hongos:

Otros Transtornos Larngeos

Laringitis Inespecficas Laringitis asociada a enferm. Gastrointestinal Lesin inhalatoria Edema larngeo Granuloma larngeo Trastornos endocrinos Otros: pnfigo, sarcoidosis, amiloidosis, granulomas idiopticos, proc. autoimnune

Tumores Benignos Laringe

Masas tumorales de tamao variable No son malignas, pero pueden poner en peligro la vida, debido a que afectan la va respiratoria, obstruyndola.

Causas - Caractersticas de dichas lesiones Tx. ms conservador posible.

Localizacin
Mayor frecuencia en larngeo. el vestbulo

Se originan de elementos epiteliales o del tejido conectivo. Crecimiento lento y Sntomas insidiosos. Tendencia a recidivar, si su extirpacin ha sido incompleta

Sintomatologa
Vara segn la Implantacin y tamao. Tumores de cuerdas vocales: disfona y luego suele sobrevenir disnea de acuerdo al volumen de su incremento. Tumores supraglticos: disfagia, voz apagada y disnea, (gran tamao) Primer sntoma puede ser la sensacin de presin o de un bulto en garganta.

Sintomatologa (II)
Tumores subglticos: disnea. Tambin puede haber tos

Ulcerados aparece Hemoptisis.

Tumores malignos: suelen presentar dolor localizado o referido, lo que no es comn en las lesiones benignas.

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES BENIGNOS

Pseudotumores de laringe
Tumores verdaderos de laringe

Pseudotumores de laringe
Ndulos Plipos Granulomas Laringoceles Tumor amiloide Xantoma Pseudotumor disqustico de banda ventricular

Tumores verdaderos de laringe

T. de origen epitelial: papiloma T. de origen cartilaginoso: condroma T. de origen neural: neurofibroma, neurolimoma T. de origen glandular: oncocitoma (adenoma exoftico) T. de origen vascular: angioma, hemangioma T. de origen adiposo: lipoma T. de origen muscular: rabdomioma T. de origen en tejido fibroso: fibroma

NDULOS
Condensaciones de tejido conectivo hialino de las cuerdas vocales (ambas) , causa ms comn de disfona en nios y adultos (mujeres). Etiopatogenia Abuso de la funcin vocal crnica, conducta de gritar en forma repetida. Fisiopatogenia Naturaleza inflamatoria. Inicio: edema en la capa submucosa del tejido conectivo laxo de las cuerdas vocales. Etapa aguda: blando Etapa crnica: tumor fibroso.

Factores predisponentes Disfuncin vocal disquintica, con abuso de la voz o gritar repetidamente, stress emocional, uso inadecuado de la voz afectando los tonos agudos.

Factores precipitantes Tabaco, alcohol, alergia de vas respiratorias, infecciones, factores hormonales como tiroides y menopausia.

 Localizacin Borde libre de la cuerdas vocales, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores, bilaterales y simtricos. Clnica Disfona para tonos agudos. Diagnstico Historia clnica, profesores, locutores, cantantes, abuso de voz. Laringoscopa indirecta y directa Estroboscopa Videolaringoscopa

Tratamiento mdico
Reposo vocal, en nios procurar la colaboracin de los padres, evitar que griten mucho. Apoyo fonitrico: correccin de defectos de la inspiracin, tcnica de canto, impostacin de voz, para modificar en lo posible las causas que originan la patologa. La reeducacin hace desaparecer los ndulos pequeos e impiden recidivas. Otorrinolaringlogo + foniatra: se puede obtener una recuperacin vocal de 80% de pacientes

PLIPO LARNGEO
Pseudotumor de laringe ms frec. Ms en adultos, m/v afectan una sola cuerda. Suelen aparecer a raz de una laringitis aguda catarral, no estn tan influenciados por mal uso de la voz. Etiopatogenia Masa redondeada, monobulada o multilobulada, r/v ulcerada. Cambios histolgicos ocurren el corin y son mltiples; edema se acompaa de exudado fibinoide o hemorrgico, inflamat. En lesiones antiguas existe fibrosis + depsitos amiloides.

Epitelio es generalmente normal, a/v adelgazado o ulcerado. Luego epitelio se torna hiperplsico y podra mostrar un grado variable de acantosis y queratosis; debido a ello algunos patlogos suelen confundir plipos y ndulos. Localizacin En el borde libre de la cuerda vocal, unin del tercio anterior y tercio medio. Tipos: Traslcidos pedunculados Edematosos fusiformes Angiomatosos generalizados

Edema de Reinke
Inflamacin, afecta a toda la long. de la cuerda vocal, suele ser bilateral. Asociado a tabaco y/o el alcohol, usan m/v tono de voz alto, varones con tendencia a obesidad y HTA. Tx. quirrgico: microciruga larngea, en dos tiempos, es decir primero se opera una cuerda vocal y luego de cicatrizar, se opera la otra. Se pueden operar dos cuerdas a la vez, si no es grande Rehabilitacin fonitrica. . Ndulos y plipos y el edema de Reinke mejoran con corticoides, pero slo de forma

GRANULOMA
Pseudotumor de laringe producido por un trauma continuo. Localizacin Se sita en tercio posterior a nivel de la apfisis vocal del cartlago aritenoides.

PAPILOMATOSIS LARINGEA
Tumores benignos ms frecuentes en la laringe. Etiologa: desconocida: viral? Forma irregular y aspecto velloso, blanco grisceo, ssiles y a/v pediculados Hiperplasia del epitelio y del tejido conjuntivo subyacente. Considerados estados precancerosos, especialmente en adultos.

Neoplasias Malignas
Carcinoma Epidermoide: constituye el 90% de todas las neoplasias malignas larngeas.
El carcinoma epidermoide de la laringe puede desarrollarse sobre las cuerdas vocales (cncer intrnseco) o en otra porcin de la laringe (cncer extrnseco). Por lo tanto los sntomas difieren segn cul sea la localizacin de la lesin.

Sntomas
El sntoma ms temprano es la ronquera o disfona. Todo tejido neoformativo que aparece en las cuerdas vocales produce alteracin de la voz. El 80% de carcinomas se inicia en las cuerdas vocales, el 15% en la regin supragltica y el resto en la regin subgltica.
Todo paciente con disfona que se prolonga ms all de dos semanas exige un examen directo de la laringe.

El dolor es un sntoma tardo en carcinomas extrnsecos y la disnea, cuando presenta una obstruccin parcial.

Los tumores extrnsecos de la laringe no

producen sntomas tempranos de la laringe,

porque no interfieren con la voz. Un tumor de

la epiglotis por ejemplo puede llegar a adquirir un gran tamao, mucho antes de que cause sntomas.

Factores de Riesgo
Son frecuentes el tabaquismo y el abuso del alcohol Virales Los papilomas Virus Humano (HPV) estn bien identificados como agentes causantes o causales para diversas alteraciones proliferativas cutneas y mucosas. Entre los papilomavirus se conocen ms de 60 subtipos separados. Los papilomas larngeos se parecen clnica e histolgicamente a condilomas acuminados, pero en estudio de microscopio electrnico slo 10% de esos papilomas contienen en realidad partculas virales. Exposicin a irradiaciones Reflujo gastroesofgico (Laringofarngea) en carcinognesis Larngea; inflamaciones crnicas

Factores de Riesgo

CLASIFICACIN SEGN LA REGIN ANATMICA DE LA LARINGE

Regin Supragltica Gltica Subgltica. R. Supragltica.- Comprende: La epiglotis (cara lingual y larngea).- Pliegues aritenoepiglticos, aritenoides y bandas ventriculares. R. Gltica.- Comprende: Las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior.

R. Subgltica.- Se extiende desde el lmite inferior de la glotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides.

TRAQUEOSTOMA: Indicaciones
Obstruccin orofaringe, o reaccin respiratoria laringe a o a nivel de alta traqueal

secundaria a edema local (infeccin, alergia txicos), traumatismos, disfunciones tumores, malformaciones,

neurolgicas o cuerpos extraos.

Tcnica quirrgica
-La incisin traqueal se har inferior al 2 anillo, que habitualmente queda por debajo del istmo traqueal ( ms estrecho que en el adulto). -Puede -La ser necesaria traqueal la seccin ser roma siempre del timo.

incisin

debe

vertical.

-Se utilizar un bistur pequeo y se profundizar slo 2 milmetros. -Se mantienen los puntos de seda fijados a piel para facilitar el cambio de cnula posteriormente.