Caso clnico

{
Tos

LMR Edad: 3 aos 6 meses Sexo: Femenina

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad Respiratoria

EVOLUCION CLINICA

Al interrogatorio indirecto refiere la madre que inicia hace 3 nocturno, das previos con tos seca de predominio nocturno, en cortos accesos y sin tratamiento previo. Dificultad respiratoria 1 da antes de su ingreso caracterizada toracoabdominal, por disociacin toracoabdominal, tiraje intercostal y aleteo nasal motivo por el cual decide acudir a urgencias. Se nebuliza con salbutamol/ipratropio sin mostrar mejora salbutamol/ipratropio motivo por el cual se ingresa a esta institucin.

Antecedentes Heredo-familiares HeredoMadre 31 aos, casada, originaria y residente de Guadalajara, escolaridad, secundaria terminada. Ocupacin: maestra. Tabaco y alcohol negadas, niega enfermedades cronicodegenerativas. cronicodegenerativas. Grupo sanguneo desconocido. Padre de 31 aos de edad, originario y residente de Guadalajara, secundaria terminada, zapatero, asmtico desde la niez, rinitis alrgica, alrgica, niega enfermedades crnico degenerativas, infectocontagiosas, tabaquismo y alcoholismo negados, genotipo desconocido.

Hermana de 5 aos de edad aparentemente sana. Abuela y ta materna HAS 2 tas maternas epilpticas 1 ta materna retraso mental abuelos paternos con diagnostico de cardiopatia no especificada

Antecedentes Gestacionales y Perinatales

Producto de 2 gestacin, obtenida por va abdominal de 40sdg, 40sdg, planeada y deseada, embarazo normo evolutivo. Control prenatal des de primer trimestre con un total de 10 consultas en su unidad de salud, consumo de hierro y acido flico desde primer trimestre, se realizo 2 ultrasonidos reportados normales. Llanto al nacimiento, desconoce Apgar y Silverman. Con doble Silverman. circular no apretado. Dada de alta con la madre. Peso 3550gr, talla 53cm. 3550gr, 53cm.

Alimentarios
Seno materno durante 11 meses, completando con formula de seguimiento a los 11 meses de edad, iniciando ablactacin a las 6 meses de edad. Se integra a la dieta familiar al ao de edad. Actualmente leguminosas 3/7, verduras 5/7, frutas 5/7, cereales 2/7. Carne 6/7 Introduccin de alimentos alergnicos como huevo, chocolate, fresas y ctricos a los 18 meses de edad.

Inmunizaciones: completa para la edad,

presenta cartilla. los 2 meses, sedestacin a los 6 meses, no gateo, inicia bipedestacin a los 12 meses, iniciando marcha con ayuda, control de esfnteres de 20 meses, actualmente cursa 1 de preescolar con desempeo adecuado, adecuadas relaciones interpersonales.

Psicomotor: sostn ceflico

Personales no patolgicos
Vivienda propia, todos los servicios basicos, piso de basicos, vitropiso, vitropiso, paredes de cemento, dormitorio 2*2, fauna domestica negativa, bao diario. La paciente comparte habitacion con su hermana la cual es duea de una gran cantidad de peluches, niega alfombra.

Exploracin Fsica

Peso: 13.5kg Talla: 97cm FC:183 FR:60 T: 36.3 Sat: 90%

Paciente preescolar femenina, con adecuada hidratacion, eutermica, hidratacion, eutermica, craneo normocefalo, pabellones auriculares, conductos audivos, ojos, normocefalo, audivos, implantacion de cabello, cavidad oral y narinas sin alteraciones, aleteo nasal discreto, cuello sin alteraciones, torax normolineo, normolineo, discreto tiraje intercostal y retraccion xifoidea. Campos pulmonares con presencia de roncus-silbilancias variables roncusespiratorias en ambos hemitorax, ruidos cardiacos ritmicos de buen hemitorax, tono e intensidad, no se auscultan agregados, abdomen sin alteraciones, genitales externos concordantes con edad y sexo. Extremidades sin alteraciones, llenado capilar menor de 3 segundos, pulsos perifericos presentes y normales.

Ph Pco Po2 Na K Ca Glucosa Lac Htc Hco3 Tco2 Be e cf So2c Be b Hco3std Thbc

7.41 23 58 145 4.1 0.92 112 0.8 39 21.6 22.6 -3 90 2.5 22.8 12.1

7.25-7.3 38-50 30-50

35-50 18-23 24-28 70-75 -2.0-3 1.7-17.4

WBC Leucocitos % Monocitos % Neutrfilos % Leucocitos Monocitos Neutrfilos Eosinofilos % Eosinofilos Basfilos % Basfilos

15.07 4.6 9.5 95 0.73 0.09 15.79 0 0 .1 .02

RBC HGB HTC MCV MCH MCHC PLT MPV RDW RDW

4.7 13.8 38.8 81.33 29.4 36 337 9.7 37.1 12.80

Impresin Impresin Diagnostica

Preescolar femenino eutrfico con P/E 50, T/E 50, P/T 25

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA A CRISIS ASMATICA.

Hiperreactividad bronquial

{ Asma

 difusa de la va area que revierte Obstruccin espontneamente o con tratamiento broncodilatador

Inflamacin

hiperreactividad bronquial Persistente

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Tos de predominio nocturno o matutino

Sensacin de opresin torcica

Sibilancias

Disnea

Asma
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el III Consenso Internacional Peditrico sobre el Manejo del Nio con Asma Tres o ms episodios de sibilancias

en un marco clnico en el que Tos persistente el diagnstico del asma sea el ms probable

excluido otras patologas menos frecuentes

En nios menores de 6 aos

Diagnstico diferencial: causas de tos y sibilancias

Infecciones Recurrentes Fibrosis qustica
secreciones anmalas y espesas pulmones,intestinos, pncreas e hgado Inmunodeficiencias

Infecciones Recurrentes Bronquiectasia s

Def de Alfa 1 Antitripsina

Hepatitis Neonatal Bronquitis cronica Regurgitacion

Reflujo Gastroesofagico

Vomitos Disfagia dolor

diagnstico de ingreso hospitalario ms frecuente

15% de las consultas ambulatorias

Tasa de absentismo escolar importante (5-7 das escolares perdidos por nio al ao).

Las ms elevadas se observan en Australia, Nueva Zelanda e Inglaterra (2530%), y las ms bajas en el este de Europa, China y la India (<6%).

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EPIDEMIOLOGA

tener animales en casa, vivir en zona rural o pertenecer a una familia numerosa. Ambiente protector en el que se desarrollan los nios impide la maduracin del sistema inmune, condicin que predispone a la atopia

La disparidad e incremento de la tasa de prevalencia se intentan explicar con

35% nios menores de 3 aos tiene algn episodio de sibilancias.

Atopia es un factor pronostic para las recurrencias y el desarrollo de asma en la edad adulta

Mayora inician durante la infancia

0-50% mejoran al llegar a la pubertad

Historia natural del asma

60% estar asintomtico a los 6 aos y el resto seguir teniendo recurrencias (sibilantes tardos).

Los antecedentes familiares y los niveles elevados de IgE a los 9 meses.

50% de los nios antes de los 3 aos

El 80% antes de los 5 aos.

No debemos hablar de curacin, ya que a menudo la funcin pulmonar sigue alterada y la clnica puede reaparecer.

 Asma en familiares de primer y segundo orden y antecedentes personales de dermatitis atpica o alergia alimentaria.

Es ms frecuente en la raza gitana

Herencia

Raza

Factores ambientales

Sexo Varones hasta los 10 aos.

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Descamacin del epitelio Depsitos de colgeno sobre la membrana basal Aumento de la vascularizacin Hipertrofia de la musculatura bronquial

Alteracin de la relacin ventilacinperfusin, que producir hipoxia e hipercapnia.

Zonas de atelectasia e hiperinsuflacin

Edema Hipersecrecin Limitacin al flujo areo Broncoconstriccin

Lactante factor patognico menor calibre de la va area + escasa cantidad de fibras musculares bronquiales y tendencia a la formacin de edema.

Diagnostico
En el nio mayor de 6 aos, el diagnostico de asma se basa en la historia clnica y las pruebas funcionales. En el lactante el diagnstico es clnico. Presenta sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo. Se excluyen otros diagnsticos alternativos. Se demuestra reversibilidad de la obstruccin bronquial (pruebas funcionales en mayores de 6 aos).

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Anamnesis

Debe ser minuciosa

Sntomas y evolucin Caractersticas y gravedad de las crisis Caractersticas de los perodos intercrisis Valoracin de la repercusin y manejo Historia familiar Antecedentes personales Identificacin de factores desencadenantes

Exploracin fsica

La exploracin en los perodos intercrisis suele ser normal y la ausencia de signos no excluye el diagnstico.

Trax
Hiperinsuflacin torcica con aumento armnico del dimetro torcico. Sibilancias espiratorias o espiracin alargada.

Confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad, la evolucin y la respuesta al tratamiento. Implica constatar la reversibilidad de la obstruccin de la va area. Realizar una espirometra basal y otra tras la administracin de broncodilatadores. Requieren la colaboracin del paciente y no son valorables por debajo de los 6 aos de edad.

Diagnstico funcional

Capacidad vital forzada (FVC)

Flujos espiratorios forzados el 50 y al 25% (MEF50, MEF25)

Permite valorar

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Flujo espiratorio forzado entre el 75 y el 25% de la capacidad vital (FEF2575)

Pico espiratorio forzado (PEF)

Espirometra basal

Se estudia la curva volumen/tiempo o flujo/volumen resultante de una espiracin mxima.

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL Carlos A. Daz Vzquez Pediatra Centro de Salud de Moreda. Asturias

Podemos encontrar todos los valores disminuidos.

Interpretamos que el FEV1 es normal con cifras entre el 80 y el 120% Patrn obstructivo Leve si el FEV1 entre 65-80% Moderado entre 50-64% Grave si es < 50%.

La alteracin del FEF25-75, refleja obstruccin de las vas de menor calibre y en ocasiones (asma leve o asma con el ejercicio) es la nica alteracin detectable.

La espirometra dentro de valores normales no excluye obstruccin ni respuesta obstructiva frente a estmulos desencadenantes. En estas circunstancias es fundamental completar el estudio funcional con pruebas broncodinmicas:

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Indicado despus de una espirometra basal normal o con patrn obstructivo.

Se realiza la espirometra basal, administramos broncodilatadores de accin corta (entre 0,2-0,4 mg)

Test de broncodilatacin Se considera positivo cuando el FEV1 aumenta un 15-20% respecto al previo o un 9% respecto al valor terico

Se repite la espirometra despus de 20 minutos.

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Las pruebas de provocacin se realizan slo en caso de duda diagnstica (espirometra basal normal y test de broncodilatacin negativo)

Con el fin de demostrar la existencia de hiperreactividad bronquial frente a distintos estmulos.

Inespecficos: test de ejercicio, farmacolgicos (metacolina, histamina), inhalacin de sustancias hiperosmolares o hiperventilacin con aire fro.

Especficos

Test de broncoprovocacin broncoprovocacin

Medidore s de flujo espiratori o mximo

Peak Flow Indicados, nicamente, en el seguimiento y respuesta al tratamiento del nio asmtico.

son no se deben aparatos usar para econmicos establecer y de fcil el manejo diagnstico

Se medicin considera seriada del paciente PEF para bien obtener el co- controlado eficiente de cuando variabilidad coeficiente (CV: PEFmax de -PEF- min variabilidad /PEFmax x es <20%. 100).

Pruebas complementarias
De rutina

Radiologa: trax, senos y cavum, orientadas a descartar otras patologas.

Hematologa: la eosinfilia > 6% y la elevacin de IgE indican atopia, pero no son especficos.

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Alrgicas

Test cutneos

IgE especfica (RAST)

IgE srica total

Clasificacin de la gravedad del asma antes del tratamiento segn GINA

Asma intermitente Sntomas Asma leve persistente Asma moderada persistente diarios Asma grave persistente continuos

menos que una > una vez a la vez a la semana pero semana no diariamente leves pueden limitar la actividad y afectar al sueo > 2 veces al mes 80% terico 20%-30%

Exacerbacione s

pueden limitar la actividad y afectar al sueo > 1 vez por semana 60-80% terico > 30%

frecuentes

Sntomas nocturnos FEV1 o FEM Variabilidad del FEV1 o FEM

2 vez al mes 80% terico < 20%

frecuentes 60% terico > 30%

TRATAMIENTO DEL ASMA

Monitoreo y chequeo regular Cada 2 -4 semanas hasta tener un control adecuado 2-4 por ao para mantener un control adecuado Espirometria al menos 1 vez a la ao

Frecuencia de sintomas dia noche y con ejercicio fisico

Frecuencia de medicamentos de rescate uso y refills

Numero y severidad de exacerbacion es desde la ultima visita

Participacion en activades deportivas

Exposiciones ambientales

Tratar enfermedades comorbidas : sinusitis rinitis reflujo gastroesofagico

Eliminar y reducir factores contribuyentes a la severidad del asma

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Si un nio asmatico tiene sintomas o usa medicamiento de accion rapida al menos 3 veces por semana

tiene exacerbaciones al menos 3 veces al ao TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA La regla de los tres strikes para determinar si un nio debe recibir terapia para control requiere refill de inhalador de alivio para rpido por los menos 3 veces al ao

requiere ciclios cortos de glucocorticoides intravenosos al menos 3 veces al ao

Iniciando con terapia de control para un nivel alto al inicio para tener un control rpido, despus tener medidas para bajar niveles solo cuando se tenga un control adecuado

Al inicio se necesitan dosis altas de CI mas broncodilatadores para tener un buen control debido a la limitacin de flujo de aire

Tratamiento escalonado

Los CI necesitan semanas para alcanzar un efecto optimo

Se recomienda bajar las dosis de IC un 25% cada dos meses mientras se tenga un buen control

Controladores
puede ser adecuadamente controlada slo con betaadrenrgicos a demanda

Alternativos

Asma Intermitente

No Necesarios

Asma Permanente Leve

Corticoides Inhalados

Teofilina o Antileucotrienos

Asma Permanente Moderado

Corticoides Inhalados + B2 Agonistas de accin Prolongada

Corticoides Inhalados + Teofilina O CI altas dosis O CI +Antileuco

Asma Permanente Severo

Corticoides Inhalados + B2 Agonistas de accin Prolongada Metilxantinas Antileucotrienos Corticoides Orales

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Corticoesteroides inhalados

Reducen lo sintomas aumentan la funcion pulmonar reducen medicamentos de rescate y reducen exacerbaciones

Candidiasis oral, disfona, supresin de potencial de crecimiento

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Corticoides sistmicos

Supresion del crecimeinto osteoporis cataratas

Usados para tratar las exacerbaciones y en pacientes que tienen enfermedad severa a pesar de el uso optimo de otros medicamentos

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Tienen un efecto prolongado de al menos 12 horas

B-Agonistas de Accin prolongada Salmeterol Formoterol

Medicamentos de control diario no para rescate exacerbaciones o monoterapia

Buenos para los sntomas nocturnos e inducidos por ejercicio

 Broncodilatadores antiinflamatorios Dos clases inhibidores de la sntesis y antagonistas de receptores

Modificadores de Leukotrienos

Zileuton no aprobada para nios menores de 12 aos nico inhibidor de la sntesis Se suman a IC para moderada persistente Montelukast y Zafirlukast dos veces por da Sx churg strauss

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CROMONAS Aines cromolyn nedocromil Inhiben respuestas inducidas por alrgenos Son medicamentos alternativos leve persistente 3 veces por da

Teofilina

Broncodilatador y antiinflamatorio inhibidor de fosfodiesterasa

Terapia alternativa para escolares con leve persistente

Anti Ige OMALIZUMAB

Se une a Ige

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Bagonistas de
BAAC accin corta

Reducen permeabilida d vascular reducen edema

Rescat e

5 horas de accin

Bronco dilatacin por relajacin muscular

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Medicamentos de eleccin para sntomas agudos y para prevencin de broncoespasmo por ejercicio

Anticolinrgicos

Bromuro de itrapropium

Menos potente que los BAAC

Para asma agudo severo se usa en combinacin con albuterol

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