MR 3 RODOLFO VALVERDE BERNALES

INTRODUCCION


  

Dificultad respiratoria del RN secundaria al paso de meconio a las vas respiratorias, donde produce inflamacin y obstruccin que condicionan alteracin del intercambio gaseoso. Puede ser antenatal, intraparto o posnatal. Los sntomas se producen por el dao que produce meconio en el pulmn. Complicacin ms severa de la Asfixia Neonatal.

INCIDENCIA
Fcia. mejor manejo obsttrico, reanimacin mas efectiva y disminucin de la posmadurez.  10-15% Partos meconio en LA y en la mitad de los casos se puede aspirar meconio de la VAS.  Slo 2 % meconio espeso VA y de ellos el 9 % desarrolla SAM.  Incidencia actual :1-5%.  Mortalidad en casos graves todava es alta 10-40%.


SAM se caracteriza por hipoxia, hipercapnia, y acidosis.  La hipoxia perinatal, la vasoconstriccin pulmonar significativa y la hipertensin son las tres principales causas de morbimortalidad.


ETIOLOGA
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior.  Presencia de meconio en LA recientemente emitido y espeso ,asociado con alteracin latidos cardiacos fetales y/o acidosis fetal indican SFA .  Raro en menores de 37 semanas.


FACTORES DE RIESGO
Recin nacido postrmino.  Asfixia perinatal.  Retardo en el crecimiento intrauterino.  Recin nacido >34 semanas.  Enfermedad hipertensiva del embarazo.  Diabetes mellitus materna.  Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6.  Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado.


PATOGENESIS


aso de Meconio Mecanismos de paso

de meconio: - peristaltismo intestinal: motilina, infeccion, hipoxia, est. vagal por comprension de CU. - Relajacin del esfnter anal. - EG > 34 a 35 semanas. Meconio puede pasar de forma espontnea en un feto a trmino o postrmino que tiene una madurez gastrointestinal, sin evidencia de sufrimiento fetal.

Caractersticas de meconio


 

Sustancia viscosa y sin olor que consiste en agua, lanugo, clulas descamadas, vrnix, lquido amnitico, enzimas pancreticas, y bilis. Buen medio para el crecimiento bacteriano, sobre todo por bacilos gram-negativos. Varios componentes cidos del meconio, especialmente Ac grasos libres y sales biliares, afectan a la tensin superficial de los alvolos por el desplazamiento o la inhibicin del surfactante.

MECONIO
Contiene:

Agua Lanugo Clulas descamadas Vermix LA Enz. Pancreticas Pigmentos biliares Acidos grasos libres
Ph 7.10 7.20

Crecimiento Bacteriano

GRAM ( - )

MECANISMO ASPIRACIN
La aspiracin por lo general ocurre en el tero como consecuencia del jadeo (movimientos respiratorios profundos) inducida por hipoxia .  60 % de SAM son nacidos por cesrea, lo que indica que algunas aspiracines pueden ocurrir durante la segunda etapa del parto, cuando se recibe los hombros y el torax .


FISIOPATOLOGIA


 

La aspiracin de una gran cantidad de LAM conduce a una insuficiencia cardaca aguda inducida por cor pulmonale y la muerte. La aspiracin de cantidades moderadas de LAM se asoci con una supervivencia mucho mejor . El meconio puede migrar en forma gradual (1 a 2 hs) para las partes perifricas de los pulmones, ya sea por movimientos respiratorios espontneos o por VPP, a la pequeas vas respiratorias. Despus de la migracin a las VRI, el meconio puede obstruir las vas respiratorias, ya sea parcial o totalmente, lo que lleva a la hiperinsuflacin o atelectasia de la unidad de las vas respiratorias

Gooding CA, Gregory GA, Taber P, Wright RR. An experimental model for the study of meconium aspiration of newborn. Pediatr Radiology. 1971;100:137141

FISIOPATOLOGIA
Infeccin > Edad gestacional Hipoxia + vagal Sobre estimulacin simptica

Motilina

Peristaltismo Relajacin esfnter anal

Meconio
Palmtico. Esteartico. Oleico

cidos Grasos libres Efecto de Surfactant e Sales biliares Sntesis de Surfactant e

El meconio finalmente se elimina de los pulmones por los macrfagos . La inflamacin juega un papel importante en la fisiopatologa. SAM induce hipoxemia a travs de cinco efectos principales: 1) obstruccin de las vas, 2) VC pulm. - HTPP. 3) Disfuncin de Surfact. 4) Infeccin. 5) Neumonitis qumica.

OBSTRUCCIN VAS RESPIRATORIAS

Efecto mas destacado: va area obstruida.  Dependiendo de las caractersticas fsicas de meconio aspirado y la cantidad, el meconio puede bloquear parcial o totalmente las vas respiratorias. (sobredistencion o atelectasia).  El gas que es atrapado se puede romper en la pleura, lo que resulta en enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino, y neumotrax.


VASOCONSTICCIN PULMONAR E HPP EN EL RN



 

HTPP con fcia. acompaa a SAM, con shunt de derecha a izquierda causado por el aumento de la RVPulm. 20% a 40% de los nios que tienen SAM. HTPP en los nios con SAM: 1) Hipertrofia o neovascularizacin de capilares postacinares (Hipoxia IU cronica). 2) VC pulmonar como resultado de la hipoxia, hipercapnia y acidosis, 3) VC pulmonar como resultado de la inflamacin pulmonar.

   

HTPP se presenta generalmente en la fase subaguda: hipoxemia persistente a los 6 y 24 horas despus del nacimiento. Se encontr que la presin arterial pulmonar fue bifsica: fase inicial 2 a 6 horas: obstruccin de las vas fase a partir de las 24 horas: inflamacin pulmonar. Una correlacin positiva fue entre el tromboxano B2 y leucotrieno D4 en el lavado traqueal y la media de la presin arteria pulmonar.

DISFUNCIN SURFACTANTE
 

 

Meconio puede desactivar la funcin de surfactant. Varios componentes del meconio, especialmente los cidos grasos libres (por ejemplo, palmtico, esterico, y el cido oleico), tienen una tensin superficial mayor que surfactante y puede desplazarlo de la superficie alveolar , resultando en atelectasia difusa, con una disminucin de el volumen pulmonar y la oxigenacin. Las sales biliares en meconio puede inhibir la sntesis de surfactante. El efecto de la SAM sobre la disfuncin de surfactante por lo general ocurre en el fase

INFECCIN
El meconio es un buen medio para el crecimiento in vitro de bacterias.  Caractersticas microscpicas : neumona con frecuencia se ven en la autopsia de nios tratados con ventilacin mecnica.  Sin embargo los antibiticos estn indicados slo si hay una historia de infeccin perinatal o si los nios han sido objeto de RCP o VM.


NEUMONITIS QUMICA
 

El pH del lquido amnitico meconial es de aproximadamente 7,10 a 7,20. Enzimas y las sales biliares del meconio puede causar liberacin de citoquinas (por ejemplo, el factor-1-alfa de necrosis tumoral y interleucinas1B, -6, -8, -13), que puede dar lugar a neumonitis txico difusa. El papel que la Neumonitis qumica juega en SAM no ha sido claramente definido.

FUNCIN PULMONAR
Primeras 48 horas encontramos una alta resistencia en va areas.  La mala distribucin de la ventilacin y la aireacin es comn en SAM.  AGA muestra una PO2 baja y A-aDO2 elevado, debido a shunt intrapulmonar, desigual relacin ventilacin-perfusin, o shunt extrapulmonar.  PCO2 arterial por lo general es en el rango normal o inferior. El aumento de PCO2 general indica una fuga de aire o la


DIAGNSTICO


Caractersticas: 1) LA teido de meconio o el nio . 2) Dificultad respiratoria al nacer o poco despus del nacimiento. 3) Caractersticas radiolgicas. Si RN requiere de intubacin, la presencia de meconio en traquea automticamente establece el diagnstico. Los RN con SAM pueden presentar las uas , cordn umbilical y la piel impregnadas de meconio. Pueden presentar descamacin de la piel, uas largas y la disminucin de vernix.

CUADRO CLINICO
     

AL NACIMIENTO: EVIDENCIA DE LAM ESPESO PIEL Y ANEXOS IMPREGNADOS DIFICULTAD RESPIRATORIA CIANOSIS ABOMBAMIENTO DE TORAX OTROS SINTOMAS ASFICTICOS

 

SDR: taquipnea, retraccin, quejido. La auscultacin revela roncus y estertores. Soplo de regurgitacin tricspide con una intensidad cambiante con el tiempo puede ser audible en los nios que tienen HPP. Otras caractersticas clnicas asociadas con asfixia perinatal

Entre otros sntomas se encuentran:  Cianosis.  Polpnea.  Jadeo.  Abombamiento del trax.  Estertores hmedos a la auscultacin.  Necesidad creciente de oxgeno en casos severos.

RADIOLOGA
Tres caractersticas principales: 1) Infiltrados lineales o irregulares, difuso o local. 2) Consolidacin o atelectasia. 3) Hiperinsuflacin con o sin fugas de aire.
   

Clasico: Infiltrados difusos, gruesos, irregulares que pueden alternarse con reas de hiperexpansin. SAM severo: Consolidacin o atelectasia asociados con hiperinsuflacin, (aspiracin de partculas grandes). Predictores de mal pronstico en comparacin con las caractersticas de la infiltracin generalizada. Los cambios radiogrficos pueden resolver dentro de los 7 a 10 das, aunque que pueden persistir por semanas. Cardiomegalia, sobre todo cuando se acompaa de

A) Infiltrados lineales leves (pequea cantidad de aspiracin de meconio fino). B) Infiltrados lineales bilaterales (moderada de aspiracin de meconio fino). C) Infiltrados bilaterales generalizad a difusa, infiltracin irregular (gran cantidad de aspiracin de meconio fino). D) Atelectasia parcial izquierda del lbulo superior con hiperinsuflacin del pulmn derecho (particulas grandes de meconio espeso).

Tsu F. Yeh, Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current Management; NeoReviews 2010;11;e503-e512

Opacidades bilaterales irregular difusa

Aspiracin de meconio grueso mostrando infiltrados pulmonares y neumotrax izquierdo.

MANEJO MDICO
PREVENCIN DE PREPARTO:  Monitorizacin fetal electrnica continua.  Oximetra Fetal, antes del parto pero su efecto sobre el resultado sigue siendo cuestionable.  RN postrmino se asocia a menudo con hipoxia intrauterina y LAM teido de meconio

Amnioinfusin: puede ser una terapia eficaz para los embarazos complicado por oligohidramnios y sufrimiento fetal. (Estudios: reduce la cantidad de meconio debajo de las cuerdas vocales, pero no reduce el riesgo de SAM). Infeccin y corioamnionitis puede estar asociada con el SAM grave, la administracin temprana de la terapia ATB de amplio espectro en los casos de corioamnionitis materna puede reducir morbilidad neonatal.

PREVENCIN DURANTE EL PARTO  Aspiracin orofarngea y nasofarngea poco despus salida de la cabeza, pero antes de la entrega de los hombros y en el pecho.  La aspiracin rutinaria, no es recomendable, aunque se recomienda en casos especficos, tales como la presencia de LAM abundante

PREVENCIN POST-PARTO


Intubacin ET y la aspiracin elimina el meconio en las vas respiratorias superiores antes de que migre a la va area inferior. El meconio puede migrar a las vas respiratorias perifricas a travs de las vas respiratorias ,el movimiento o la VPP. Estudios recientes no apoyan aspiracin agresiva universal a menos que el beb est deprimido. 2005, la AHA y Programa de Resucitacin Neonatal han recomendado la aspiracin traqueal slo si el nio no es vigoroso, ha disminuido el tono muscular, o tiene una frecuencia cardaca inferior a 100 x.

Meconio presente? no si Aspirar boca, nariz y faringe posterior despus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros. Beb vigoroso? no si Aspirar boca y trquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y reposicionar Dar oxigeno (si es necesario) Vaciar el estomago

LIQUIDO AMNIOTICO CON MECONIO Y RECIEN NACIDO NO VIGOROSO

Administrar oxigeno a flujo libre. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin 12F o 14F para aspirar boca y faringe. Introducir el tubo endotraqueal en trquea

LIQUIDO AMNIOTICO CON MECONIO Y RECIEN NACIDO NO VIGOROSO

Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal. Aspirar a medida que se retira el tubo lentamente. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias.

MANEJO GENERAL
Ambiente trmico neutro  Monitoreo cardiorrespiratorio  Evitar hipotensin.  Correccin precoz acidosis metablica  Correccin de transt. metablicos.  Uso de antibiticos.  Evitar estrs dolor: sedoanalgesia.


 

Manejo es principalmente de apoyo, oxigenacin adecuada; una PAM buena y la correccin de trastornos de acidosis, hipoglucemia, o de otro T. metablico son los pilares del tratamiento. Un catter arterial umbilical se debe insertar en los RN con moderada a severa SAM para controlar AGA y la presin arterial. Mantener una adecuada PA sistmica en RN que tienen de moderada a severa SAM. Expansores de volumen tales como solucin salina normal y la albmina son necesarios si los pacientes tiene PA baja. La transfusin de sangre se indica para mantener el HTO. superior al 40% . Inotropicos.

MANEJO RESPIRATORIO
OXIGENOTERAPIA: Altas concentraciones ayuda a disminuir VC pulmonar PO2 70 Sat95%. MANEJO VENTILATORIO: P CO2 >60 FIO2 >70 Ventilacin mecnica. Usar FR altas. TI cortos. RN sedado. Se estabiliza el estado del RN mantener la PCO2 en 40 mmHg a 45 y el pH de la alrededor de 7,35 7,45. Analgesia y anestesia :fentanilo a dosis de 1 a 5 mcg / kg por hora o midazolam a una dosis de 10 a 60 mcg / kg por hora OXIDO NTRICO INHALATORIO:es un potente vasodilatador. iNO puede ser entregados a los

   

MANEJO DEL VENTILADOR

   

30% de RN con SAM requieren soporte ventilatorio. Tienden a respirar por su cuenta, por lo que un cierto grado de sedacin puede ser necesario. evitar que aumente el TI o la inversin de la relacin de I/E durante VM. VAFO es ms apropiado para lograr una buena la ventilacin pulmonar y el intercambio de gases en SAM. 63% que no responden a SIMV, si lo hace a VAFO.

TRATAMIENTO
CORTICOIDES:
Estabiliza PA (hipoxia e insf. Suprarrenal). \ neumonitis qumica. \ inflamacin y citoquinas. volumen latido cardiaco: mejora funcin cardiorespiratoria.

SURFACTANTE:
3 dosis 150 mg/Kg dentro de 6 horas despus de nacido. Lavado bronquial 1/5 surfactante 4/5 solucin salina = 15 ml /kg en 4 dosis.

SILDENAFILO:
\ GMPc especfico: PDE5 distribuido en toda pared arterial. Ocasionando vasodilatacin pulmonar. 0,3 a 1 mg / kg por sonda orogstrica cada 6 a 12 horas. efectos adversos potenciales: empeoramiento de la oxigenacin, hipotensin sistmica, y la tendencia a la hemorragia.

MILRINONE:
\ PDE3: concentracin de AMPc. resistencia vascular pulmonar.

ECMO
Membrana de oxigenacin/circulacin extracorprea medida de soporte hasta que pulmones y vasculatura se recuperen.  Proporciona soporte cardiopulmonar al tiempo que permite que la alteracin de base pulmonar o cardaca se resuelva sin el riesgo de sufrir ms lesiones de barotrauma o hiperoxia.  Aumenta la supervivencia de los nios que tienen el SAM y HTPP del 80% al 94%.


CRITERIOS PARA ECMO

> 34 SS

PESO > 2000 gr

VM < 14 das

Fracaso de tto mdico

No coagulopatas

No hemorragia intracraneal

ANTIBIOTICOS
 

El meconio produce atelectasia segmental La infeccin fetal intratero causa de stress que origine eliminacin de meconio El meconio produce inflamacin en la va area baja y puede convertirse en medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Se recomienda usar ampicilina + aminoglucsido, previo hemocultivo.

This version first published online: April 24. 2000

En los neonatos con SAM, la administracin de surfactantes podra reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de neonatos con insuficiencia respiratoria progresiva que requieran apoyo con oxigenacin por membrana extracorprea.

TASA DE MORTALIDAD 80%: IO > 40 A a Do2 > 600

Tsu F. Yeh, Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current Management; NeoReviews 2010;11;e503-e512