Evaluacin Preoperator ia

Objetivos
Reducir la morbilidad de la ciruga Aumentar la calidad de asistencia

perioperatoria y reducir su costo Devolver al paciente, lo antes posible, a una situacin funcional deseable

Objetivos de la Consulta
1- Obtener la informacin pertinente sobre los
antecedentes mdicos del paciente 2- Guiado por las elecciones del paciente y los factores de riesgo, escoger el plan anestsico 3- Obtener el consentimiento informado 4- Educar al paciente sobre la anestesia para reducir su ansiedad y facilitar su recuperacin 5- Llevar a cabo los cuidados perioperatorios de forma mas eficiente y barata 6- Motivar al paciente a que optimice su salud y as mejore los resultados perioperatorios

Un estudio de la Universidad de Florida encontr que las evaluaciones preanestesicas, proporcionaban informacin que obligaba a cambiar los planes de asistencia, en mas de un 15% de los pacientes ASA I y II y de un 20% de los pacientes en general

Descubrimientos y cambio de estrategias

Va respiratoria difcil Asma DBT tipo I Reflujo gastroesofgico Conseguir fibrobronco Extubacin durante anestesia profunda Control de glucemia, Dx de neuropatia autnoma Administrar antagonista H2 y anticidos, utilizar secuencia rpida o intubacin vigil Profilaxis ATB 1 hora antes Conseguir maquina limpia, eleccin de frmacos correctos, disponer del Tto Evaluar la causa de la implantacin, utilizar solo bistur elctrico bipolar No dar despolarizantes Susp el Tto 3 sem antes, si el paciente no es suicida Ajustar dosis, utilizar antiacidos, ajustar la induccin de la anestasia

Valvulopatias Antecedentes de hipertermia maligna

Marcapasos Neuropatia motora perifrica Inhibidores de monoaminoxidasa Embarazo

En la practica diaria, la evaluacin preoperatoria inadecuada es actualmente una de las tres principales causas de litigio contra los anestesilogos

La regla de los tres

Anamnesis Inmediata 1- Tolerancia al ejercicio 2- Enfermedad actual y su tratamiento 3- Cuando visito el enfermo por ultima vez a su mdico de atencin primaria Anamnesis Crnica 1- Los medicamentos, la causa para su uso y la alergias 2- La anamnesis social, incluidos las drogas, el alcohol y el tabaco y su suspensin 3- Los antecedentes familieres y los antecedentes de enfermedades y operaciones Exploracin Fsica 1- Va respiratoria 2- Cardiovascular

Anamnesis Cardiovascular
Es de suma importancia determinar la
reserva cardiovascular La capacidad de hacer 4 MET de ejercicio equivale a caminar 5 manzanas o subir 2 tramos de escaleras con una velocidad razonable Luego preguntar por signos y sntomas que puedan estar relacionados con el aparato cardiovascular

Predictores Clnicos
Mayores: IAM en las ltimas 6 semanas; angina
inestable; IC descompensada; arritmias significativas; enfermedad valvular severa. Intermedios: angina estable; IAM pasado las 6 semanas; IC compensada; DBT; IRC. Menores: edad avanzada; ECG anormal; ritmo no sinusal; capacidad funcional pobre; ACV; HTA no controlada

Paciente con predictores mayores Posponer la ciruga, interconsulta con cardiologa Y considerar la angioplasta Iniciar tratamiento y medidas para modificar factores de riesgo Reevaluar al paciente Pacientes con predictores intermedios Menor a 4 MET o procedimiento de alto riesgo Prueba de estrs no invasiva

Mayor a 4 MET o procedimiento de bajo riesgo Proceder con la ciruga

Pacientes con predictores menores Menor a 4 MET o procedimiento de alto riesgo Prueba de estrs no invasiva

Mayor a 4 MET o procedimiento de bajo riesgo Proceder con la ciruga

 Pacientes con una prueba de estrs

no invasiva en los ltimos 2 aos o que fueron sometidos a revascularizacin en los ltimos 5 aos y se encuentran sin sntomas no requieren ningn estudio adicional Pacientes que fueron sometidos a una angioplastia en los ltimos 6 meses pueden requerir una evaluacin cardiolgica

Anamnesis del Aparato respiratorio

Debe evaluarse los signos, sntomas
y particularidades desde la cavidad oral hasta los pulmones La pregunta que mejor predice la intubacin difcil es usted ronca? Pero con el inconveniente de poseer baja especificidad

Enfermedades Hepticas y Gastrointestinales

Las patologas del aparato

gastrointestinal puede asociarse a problemas de distinta ndole, por ej: broncoaspiracin por gastroparecia, o alt hidroelectroliticas en el caso de diarreas, anemias en las enterorragias o alt. Cervical en el caso de enfermedades intestinales cronicas etc.

Problemas Hemorrgicos
Estos tipos de problemas pueden deberse
a deficiencias hereditarias o adquiridas de la cascada de la coagulacin, de las plauqetas o los vasos Es importante preguntar si consume aspirina, vitamina E, Suplementos de Ginsen o ajo debido que afectan la coagulacin

Debemos completar la anamnesis sobre trastornos endcrinos, renales, neurolgicos, osteomusculares e infecciosos

 Determinar la presin arterial en los dos brazos, y

Exploracin Fsica

en al menos un brazo luego que el paciente adopte la posicin erecta tras el decbito Explorar los pulsos buscando asimetras, obtener el ritmo y la frecuencia de pulso Auscultacin torcica sobre todo de las bases buscando ruidos agregados Observar la marcha del paciente en busca de enfermedades neurolgicas Exploracin de la piel en busca de palides, ictericia, cianosis, distribucin de vello, presencia de telangiectasia, hematomas, prpuras, evaluar el trofismo etc Explorar los dedos en busca de acropaquias Explorar los ojos en busca de movimientos anormales, estrabismo, anisocoria, etc

La combinacin de anamnesis y del examen fsico, constituyen la mejor herramienta para una evaluacin optima de los pacientes y una buena seleccin de las pruebas necesarias y son sin lugar a duda los pasos mas importante para lograr una consulta preoperatoria de calidad

Utilidad de las pruebas

Narr y col. Encontraron que mas de 3000
pacientes ASA I o II no obtuvieron ningn beneficio de las pruebas de laboratorio y la falta de estas pruebas en 1000 pacientes ASA I (edad media 21,4 anos) no afecto de modo adverso la asistencia mdica Olsen y col. Realizaron un estudio controlado sobre 1500 pacientes y no encontraron diferencias de morbilidad entre los sometidos a pruebas y los que no lo fueron

En el 2002 l ASA public una gua de preparacin preoperatoria del paciente

establezca que el paciente es apto para la vida
No se solicita ninguna prueba de forma habitual, salvo una revisin realizada por un mdico que

caso de intervenciones minimamente invasivas La evaluacin debe ser como mnimo el da anterior a la ciruga si el paciente no esta absolutamente sano o si es una intervencin diferente a una minimamente invasiva Se ha visto que ciertas pruebas son de utilidad en el las cirugas mas agresivas

diaria, en el

Teniendo en cuenta que el manejo del paciente es raramente afectado por los resultados de estos exmenes (dada la baja tasa de resultados positivos y el pobre valor predictivo en la poblacin general), la recomendacin actual es que los estudios diagnostico se soliciten considerando las caractersticas particulares de cada paciente y del procedimiento quirrgico, evitando los que se realizan de forma rutinaria

RX TORAX
Las complicaciones perioperatorias mas frecuentes son, la
atelectasia, la neumonia y la bronquitis. Los factores de riesgo predisponentes son la tos, disnea, tabaquismo, Historia de patologa pulmonar, obesidad, cirugia torcica y ciruga abdominal alta o extensa El sitio de la ciruga es probablemente el factor mas importante, con tasas de complicaciones respiratorias del 30 al 40% en las cirugas torcicas y abdominales Cuando se analiz la utilidad de la RX de trax, la tasa de estudios anormales vari entre el 1,3 y un 30%, auque menos de la mitad fueron anormalidades significativas y la mayor parte poda ser prevista por la entrevista Los hallazgos no sospechados no han demostrado mejoras en los resultados perioperatorios Es de utilidad cuando se quiere comparar el estado pre y post operatorio del aparato respiratorio

RX TORAX
Factores de riesgo o procedimientos de alto riesgo NO Estudio requerido para evaluacin posquirurgica

SI SI Hay RX del ultimo ao SI SI Sntomas nuevos desde el ultimo estudio NO

NO

NO

Realizar RX trax

RX de trax no necesaria

ELECTROCARDIOGRAMA
Es de utilidad en el manejo de pacientes
con enfermedad cardiovascular conocida o con sntomas de enfermedad cardiovascular o Factores de riesgo La indicacin de un ECG, solo en funcin de la edad, es controvertida Se ha visto que las anormalidades en el ECG aumentan con la edad, por lo cual se mantiene un pensamiento conservador sobre indicar un ECG por la edad

ECG
NO Signos o sntomas de enf cardiovascular o factores de riesgo o Procedimiento de riesgo

Hombre mayor de 45 aos o mujer mayor de 55 aos SI

SI

Hay un ECG normal de los ltimos 6 meses SI

NO Realizar ECG SI

NO

Sntomas nuevos desde el ltimo estudio

No realizar ECG

Hb y Hto
Hay bastante evidencia de que los riesgo
perioperatorios no aumentan significativamente hasta que los niveles no caen por debajo de 8 y 25 respectivamente Por esto, en pacientes en los que se suspendera una ciruga por valores alterados, seria esperable hallarlos sintomticas Si bien no hay razones que justifiquen el pedido del Hto y la Hb en forma rutinaria, se postula igualmente que se solicite en pacientes que van a ser sometidos a cirugas de riesgo moderado o mayor

COAGULACIN
Deben tenerse en cuenta algunos aspectos, por
Ej: pequeos niveles de sangrado pueden ser inaceptables en neurociruga, pero son perfectamente tolerables en ciruga abdominal o traumatologicas Si bien no hay suficiente evidencia que justifique su uso, la recomendacin actual es realizar el estudio de coagulacin, solo en pacientes que sern sometidos a procedimientos de alto riesgo y en aquellos sujetos con antecedentes personales o familiares de coagulopatia

RECUENTO DE GB Y PLAQUETAS
Su uso no esta indicado de modo
rutinario Se justifica cuando existen condiciones clnicas especficas del paciente

ORINA
No ha demostrado que un valor
anormal se relacione con riesgo perioperatorio Se recomienda limitar su indicacin a situaciones especiales

OTROS
La frecuencia de resultados anormales en
pruebas realizadas en forma rutinaria son de 1,4% en ionograma, 2,5% para urea y creatinina, 5,2% para glucemia La recomendacin actual es de no solicitarlas en forma rutinaria, solo se justifica su uso por sospecha clnica Si se cuentan con estudios previos y la condicin del paciente no se modific, son de utilidad los que se realizaron en los ltimos 3 meses

TGO y TGP
Si bien se ha comprobado que los pacientes
con Hepatitis viral o alcohlica poseen un riesgo aumentado de morbilidad perioperatoria, no se conoce el impacto de los aumentos leves de las transaminasas No se recomienda el uso rutinario, debido a que los aumentos importantes poseen sintomatologa y los leves no tienen importancia en el perioperatorio