Universidade Federal do Maranho Curso de Medicina

DIARRIAS AGUDAS E CRNICAS

Francisca Luzia Arajo

DEFINIO
Diarria sintoma e sinal

intestinal, Alteraes nas caractersticas do ritmo intestinal, no aspecto e consistncia das fezes Pode acompanhar grande e variado nmero de doenas digestivas ou extradigestivas Quadro clnico depende: depende: - Etiopatogenia - Localizao anatmica da origem - Resposta individual

Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarrias.2004

DIARRIA Eliminao de fezes pastosas ou lquidas, com maior frequncia que o habitual ( > 3 vezes/dia) agudas Adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia - crnicas Conceito clssico

Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

DIARRIA
Aumento no teor de gua eliminada em conjunto com as fezes , no perodo de 24h , independente do nmero de evacuaes, evacuaes, podendo ocorrer associao com dores e distenso abdominais Eventualmente eliminao de muco e/ou sangue e/ou e/ou e/ou pus visveis e restos alimentares ntegros. ntegros.

Conceito fisiopatolgico

Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarrias.2004

ABSORO DE GUA - FISIOPATOLOGIA GUA 8 a 10L/dia

Ingesta lquida 2L Parte da composio de alimento Secrees digestivas

Intestino delgado proximal

absoro

6 a 8L de gua

4-5L absorvidos no jejuno , 3-4L leo , 800 ml no clon direito

eliminao

dieta ocidental 200 ml/dia ml/dia

QUEIXAS Nmero de evacuaes Consistncia das fezes Urgncia Incontinncia fecal

Sintomas associados Febre Dor abdominal Flatulncia Tenesmo Vmitos Distenso abdominal Falsa Vontade

CLASSIFICAO Durao Aguda Crnica 2 a 3 semanas > 3 semanas

incio sbito, sintomas contnuos ou intermitentes

Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarrias.2004

Quero l saber da classificao!!!

CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA

Fisiopatologia Osmtica Secretria Exsudativa Motora Factcia

1. DIARRIA OSMTICA
presena de substncias pouco absorvveis ou inabsorvveis na luz intestinal, osmoticamente ativas e que impeam a absoro adequada de gua  Laxativos - sais de sdio - potssio - magnsio e aucarados
(lactulose, sorbitol e polietilenoglicol) lactulose, polietilenoglicol)

Miszputen,SJ; Ambrogini Jr, O. Diarrias.2004

Doenas disabsortivas Digesto ou absoro incompleta de nutrientes carboidratos e protenas

hiperosmolaridade do contedo luminal com reteno de gua  Teste do jejum - controverso Hidratao EV Exemplos: Exemplos:  Insuficincia enzimtica doena pancretica crnica  Pancreatectomia  Enterectomias extensas (jejuno) jejuno)  Doena celaca

2. DIARRIA SECRETORA
O intestino secreta gua e eletrlitos incorporados sua luz, luz, em quantidade volumosa superando sua absoro, absoro, exteriorizandoexteriorizando-se por evacuaes liquefeitas Infeces intestinais  Clera, E. coli enteroxignica, S. aureus Clera, enteroxignica, Protozorios Giardia, Isospora, Giardia, Isospora, Cryptosporidium  Vrus rotavrus E. coli  Distrbios associados AIDS

Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

rotavrus

   

Absoro de nutrientes permanece normal Estimular ingesta oral teste do jejum negativo No h interferncia alimentar Perda lquida > 1L/24h

Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

3. DIARRIA EXSUDATIVA
Componente do tipo secretor : ( material proteico, proteico, mucopolissacardeo, restos celulares e sangue ) mucopolissacardeo, inflamao, inflamao, necrose e descamao da mucosa colnica Exemplos: Exemplos:  Infeces parasitrias e bacterianas invasivas Shiguella, Shiguella, Salmonella, Clostridium ,Yersinia, E. coli invasiva ,Yersinia, Entamoeba contm leuccitos PMN, sangue oculto e histolytica Fezes histolytica Tumores malignos do trato gastroenterocolnico macroscpico  Doenas inflamatrias intestinais crnicas idiopticas ou especficas doena de Crohn, DIII, enterite actnica Crohn,  Aps antibioticoterapia ou quimioterapia (Clostridium difficile) difficile) Isquemia intestinal
Escherichia coli enterotoxignica
Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

4. DIARRIA MOTORA
Distrbios da motricidade do trato GI hiper ou hipomotilidade, hipomotilidade, intermitente ou alternando com constipao Hipermotilidade tempo reduzido para absoro atravs da mucosa intestinal, desloca grandes volumes de gua e nutrientes para o clon Exemplos: Exemplos:  Hipertiroidismo  Tumores neuroendcrinos digestivos Infestaes parasitrias Laxativos (magnsio) magnsio) Antibiticos (eritromicina) eritromicina)  SII
Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

Diarria motora Hipomotilidade crescimento bacteriano aumentado desconjugao dos sais biliares m absoro ( componente osmtico) osmtico) Exemplos: Exemplos:  Gastrectomias Bilroth II  Diverticulose do intestino delgado  Neuropatias entricas (diabtica) diabtica)  Esclerose sistmica  Hipotiroidismo  Quadros suboclusivos crnicos (inflamatrios) inflamatrios)

DIARRIAS AGUDAS
 Alta prevalncia  Origem infecciosa - 85%
virais (70%), bacterianas (25%) e parasitrias (5%)

hospitalizao morbidade mortalidade

 Avaliao clnica exclusiva - no necessita exame complementar  Resoluo espontnea geralmente

Observar: Observar:
Crianas, Crianas, idosos ou adultos imunodeprimidos: imunodeprimidos: - defesas insuficientes do hospedeiro - maior toxicidade do agente etiolgico

DIARRIA AGUDA

QUADRO CLNICO  Incio abrupto  Antecedente epidemiolgico sugestivo de intoxicao alimentar ou contato com pessoas portadoras do mesmo quadro  Curta durao 10 dias  Viagens recentes para reas suspeitas  Geralmente no causa danos sade dos pacientes

Miszputen,SJ; Ambrogini Jr,O. Diarrias.2004

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENA DIARREICA 1) Histria e exame fsico (A)
- durao e forma de incio - caractersticas das fezes e nmero de evacuaes - febre, tenesmo, disenteria - sinais de desidratao - ingesta alimentar suspeita - casos semelhantes em contactantes - uso recente de antibiticos ou outras medicaes - condies predisponentes: AIDS, uso de imunossupressores, comorbidezes, cirurgias digestivas, etc

Filgueira NA, Brito CAA. Diarreia aguda. 2007

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENA DIARREICA 2)

Pesquisa de sinais de alerta (A) (A

Idade > 69 anos Diarria > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupresso Dor abdominal intensa em pacientes > 60 anos T axilar >38,5C Mais de 8 evacuaes/dia Desidratao

CREDO !!!

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

ABORDAGEM DO PACIENTE ADULTO COM DOENA DIARREICA 3) Exames laboratoriais (A) (B)
Coprocultura uso selecionado Pesquisa de leuccitos nas fezes triagem para ATB Lactoferrina fecal - marcador de leuccitos fecais EPF Pesquisa de antgenos virais rotavrus e adenovrus

4) Evoluo clnica aps interveno

Alta com orientao clnica, medicamentosa e diettica Coleta de exames e encaminhamento para seguimento ambulatorial com ou sem antibitico Na ausncia de melhora clnica no PA, internao
Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

PARASITOLGICO FECAL (B)

No indicado na maioria das diarrias agudas Casos especiais: diarria persistente ou diarria do viajante (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba Giardia, Cryptosporidium, histolytica, Cyclospora) histolytica, Cyclospora) Cuidadores de crianas em escolas ou creches (Giardia / Cryptosporidium) Cryptosporidium) Surto diarrico associado gua contaminada Diarria hemorrgica com pouco ou nenhum leuccito nas fezes (amebase) (amebase)

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

LACTOFERRINA FECAL
Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leuccitos ajudam a demonstrar componente inflamatrio, que frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e Salmonella, Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile jejunji, e na doenas inflamatrias interstinais Mais precisa que a pesquisa em lmina Sensibilidade de 92% e especificidade de 79%

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AVALIAO CLNICO EPIDEMIOLGICA

 Sinais de alerta  Inicio abrupto ou lento dos sinais e sintomas  Quantidade/frequncia Quantidade/frequncia das evacuaes  Sinais e sintomas de hipovolemia  Viagem recente  Internao ou trabalho em instituio de sade ou creche
 Consumo de carne crua

  

ou mal cozida, produtos no pasteurizados e frutos do mar Passagem por rea endmica/epidmica de clera Consumo de enlatados/conservas Outras pessoas com sintomas Contatos sexuais do doente

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

Exame fsico do paciente com diarreia crnica 1. Sinais sugestivos de m absoro ou DII anemia, dermatite herpertiforme, edema ou baqueteamento digital 2. Aspectos sugestivos de neuropatia autonmica ou colagenose olhos, pele, mos, articulaes 3. Massa ou sensibilidade abdominal 5. Anormalidades retais (mucosa ou esfincter) 6. Manifestaes mucocutneas de doena sistmica: deramtite herpertiforme (doena celaca), eritema nodoso (colite ulcerativa), rubor (carcinide) ou lceras orais (DII ou doena celaca)

Harrisson Manual de Medicina, 17 ed.,2011

DIARREIA CRNICA
 Desnutrio evoluo crnica queilose ( deficincia de riboflavina e ferro) glossite ( deficincia de B12 ou folato

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IDENTIFICAO DO PATGENO A PARTIR DA HISTRIA (C) Diarria do viajante

- Viagem recente; comida de avio. Incio em at 15 aps a viagem .Depende da quantidade de bactrias absorvidas - Se durao maior que 10 dias, tratar amebase

Febre
- Bactrias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/ sp/ sp/ Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotxicos sp/ (Clostridium sp / Entamoeba histolytica) histolytica)

Uso de antibitico ou quimioterapia prvios

- C. difficile
Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

IDENTIFICAO DO PATGENO A PARTIR DA HISTRIA (C)

Ingesto de alimento cru / parcialmente cozido Tempo de sintomas aps ingesto

< 6 h: S. aureus / Bacillus cereus Entre 8 14h: Clostridium perfringens >14h: infeco viral, principalmente com vmitos ou contaminao bacteriana com E. coli enteropatognica ou entero-hemorrgica

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

veculo gua aves carne e leite de vaca porco peixes e frutos do mar queijo ovos maionese e cremes

patgenos
Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, T. trichiura, e Cryptosporidium parvum Salmonella, Campylobacter e espcies de Shigella E. Coli ntero-hemorrgica, Taenia saginata e Mycobacterium tuberculosis Taenia solium, Balantidium coli Vibrio cholerae, vibrio parahaemolyticus e espcies de salmonella Listeria Espcies de Salmonella Staphylococcus, Clostridium perfirgens e Salmonella

veculo Animais, pessoaos e alimentos Interpessoal (incluindo sexual) piscina viajantes Psantibioticoterapia ou quimoiterapia

patgenos
Maioria das bactrias, vrus e parasitas Vrus, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Clostridium difficile e Mycobacterium tuberculosis Giardia lamblia e Cryptosporidium parvum E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, E. histolytica Clostridium difficile

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

LEMBRETES
Dor abdominal persistente e febre cultura para Yersinia enterocolitica Dor abdominal direita, sem febre alta, mas com diarria sanguinolenta ou no-sanguinolenta: solicitar cultura para noE. coli produtora de Shiga-Toxina Shiga Sndrome hemoltico-urmica est associada E. coli hemolticoenterohemorrgica produtora de Shiga-toxina (O157:H7) Shiga Guillain-Barr, artrite reativa e S. de Reiter pode ocorrer Guillain-Barr, aps infeco por Campylobacter jejuni Desnutrio com ou sem diarria pode se seguir infeco por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

Homossexuais maior risco de aquisio de patgenos por via fecal-oral. Proctite (retossigmoidoscopia): 15 cm distais fecalretossigmoidoscopia): sugere herpesvirus, gonococos, Chlamydia, ou sfilis. herpesvirus, hlamydia, Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella, Campylobacter, Shigella, C. difficile ou Chlamydia. Chlamydia. Diarria no inflamatria sugere giardase. giardase. Regra dos trs dias para pacientes hospitalizados: diarria com incio aps o 3 dia de internao em pacientes < 65 anos, no deve ter, como rotina, coprocultura colhida pela baixa relao custo-efetividade. custo-

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Abscesso plvico na rea do retossigmide Anemia perniciosa Clon irritvel Doena de Whipple Doena intestinal inflamatria Doena intestinal isqumica (>50 anos) Malria Pelagra Sndrome dissabsortivas Subocluso intestinal

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

TRATAMENTO
1. HIDRATAO Iniciar hidratao (oral sempre que possvel) (A): - 3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de gua (OMS) (OMS) - EV: ringer lactato, SG5% + eletrlitos lactato, - Em caso de vmitos intensos iniciar via EV 2. ANTIBIOTICOTERAPIA - Pode ser iniciada empiricamente em casos selecionados ou grupos de risco - Aps diagnstico etiolgico deve ser feita para o agente causal

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

 Indicaes de antibioticoterapia (B):

> 7 evacuaes por dia Febre moderada a intensa Disenteria (sangue ou pus nas fezes) Leuccitos nas fezes (lmina direta) Sintomas > 1 semana Imunocomprometidos idosos

Antibioticoterapia (B)
Norfloxacino 400mg ou Ciprofloxacino 500mg de 12/12 (>17 anos) 12/12h por 3-5dias Ampicilina ou amoxicilina-clavulanato gestantes e amoxicilinaadolescentes Imunocomprometidos ou graves associar azitromicina ou eritromicina (Campylobacter R)
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LEMBRETE
Grau de recomendao A
Antibioticoterapia na diarria do viajante Antibioticoterapia na diarria por Shiguella sp / Vibrio chollerae / Salmonella sp / E coli SMTZ/TMP deve ser evitado pelo risco de Shiguella resistentes

Grau de recomendao B
Antibioticoterapia na diarria por Campylobacter

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TRATAMENTO

3. ANTIDIARREICOS (C ) Loperamida (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada evacuao; dose mxima 8mg/dia por 02 dias (para pacientes com sintomas leves e fezes sem sangue Racecadotril (100mg): 100mg a cada 8h por 3 dias NO devem ser usados em diarreia sanguinolenta ou suspeita de quadro infeccioso invasivo (E. coli)
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TRATAMENTO

4. PROBITICOS
- Lactobacilos e Saccharomyces boulardii - Benficos na diarreia aguda mais em adultos e em rotavrus ( metanlise) metanlise) - Preveno de diarreia por C. difficile - Doses e durao indefinidas

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ORIENTAO DIETTICA
Alimentos recomendados
 Chs de qualquer espcie: mate, erva doce, erva cidreira, camomila, ch preto, etc. camomila,  Sucos: limo, ma cozida, caju, goiaba coado Sucos:  Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame, mandioquinha, abbora, etc.  Arroz, macarro, semolina, fub.  Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele), assados, grelhados ou cozidos.

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

ORIENTAO DIETTICA Alimentos a serem evitados

 Leite e derivados: queijo, requeijo, iogurtes, etc  Bebidas alcolicas, refrigerantes, sucos industrializados que contenham acar  Leguminosas: feijo, ervilha, lentilha, gro de bico  Verduras de folhas cruas ou cozidas  Arroz integral  Carnes gordurosas, Frituras  Bolachas recheadas; doces como goiaba, marmelada, doce de leite; frutas em calda; bolos; chocolate  leos vegetais, manteiga, margarina utilizar em pequena quantidade
Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

Diarria aguda
Sim Sinais de alerta? No Vmitos Clicas Febre? No A TRO e hidratao parenteral se necesrio B hidratao at diurese Sim Leucito na fezes Sangue oculto Coprocultura PPF (casos especiais) Sim Vmitos Clicas Desidratao Febre

No

C dipirona 1g VO/EV S/N; metoclopramida 10mg VO/EV S/N; escopolamina 10mg VO/EV S/N.

Sim Melhora clnica em 4 horas? Sintomticos Orientao clnica e diettica conforme fola de padro do PA No Internao Hemograma / Na / K / U / C

Sintomticos Orientao clnica e dietica conforme folha padro do PA Seguimento ambulatorial Retorno ao PA se necessrio Ciprofloxacino ou SMZ-TMP SMZJos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

ERROS MAIS COMUNS NA ABORDAGEM DO PACIENTE COM DIARRIA  Solicitao de coprocultura para todos os casos de diarria aguda  Prescrio de drogas obstipantes  Prescrio de antibiticos para todos os casos de diarria aguda

 Restries dietticas nos casos de gastroenterocolite aguda

Jos Paulo Ladeira Hospital Srio Libans Agosto/2002

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

Obrigada!