UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS EMERGENCIAS Y PATOLOGIA AMBULATORIA

*NEUMONA

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La NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida por exposicin a un microorganismo en la comunidad, en un nio previamente sano que no ha sido hospitalizado en los ltimos 7 das y que presenta menos de 15 das de evolucin.

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 Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios  Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana  El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica.  Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

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Entre los factores de riesgo para desarrollar una neumona en la infancia y adolescencia se incluyen: Prematuridad Exposicin al humo del tabaco No recibir lactancia materna Malnutricin Asistencia a guardera Bajo nivel socioeconmico

*SINTOMAS Y SIGNOS
*Disnea. *Tos seca. *Tos humeda. humeda. *Dolor de pecho. *Dolor abdominal. *Irritabilidad. *Decaido. Decaido.
* Taquipnea. * Tirajes:Subcostal * Fiebre. * Crepitos finos. * Disminucin de m.v. m.v. * Pectoriloquia, Broncofonia * Taquicardia. * Toxico * Sibilancias

LA TEMPERATURA AUMENTA 1 GRADO POR EL AUMENTO DE 4 RESPIRACIONES POR MINUTO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

TEMPERATURA

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN FSICO EN PACIENTES CON NEUMONA Sensibilidad % Especificidad % 54 70

Taquipnea IIB - III Retracciones II3C Crpitantes II III

60 81

17 35

82 84

43 57

75 - 80

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Neumona: (Frecuencia respiratoria mayor de 50/min (2 11 meses), o mayor de 40/min (12 59 meses); No retraccin subcostal); Neumona severa: (Retraccin subcostal con o sin taquipnea) y Neumona muy severa: (Incapaz de beber, convulsiones, somnoliento, estridor en reposo, desnutricin severa, mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, cianosis, hipotensin).

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 CIANOSIS  SATURACIN MENOR DE 92% NIVEL DEL MAR O 89% EN ALTURA  FRECUENCIA RESPIRATORIA IGUAL O MAYOR DE 70x min  DIFICULTAD PARA RESPIRAR (EN CUALQUIER GRADO )  PAUSA RESPIRATORIA  RECHAZO SIGNIFICATIVO AL ALIMENTO  INCAPACIDAD FAMILIAR PARA PROVEER UN CUIDADO ADECUADO

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 CIANOSIS  SATURACIN MENOR DE 92% NIVEL DEL MAR O 89% EN ALTURA  FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR DE 50 xmin  DIFICULTAD PARA RESPIRAR  SIGNOS DE DESHIDRATACIN  INCAPACIDAD FAMILIAR PARA PROVEER UN CUIDADO ADECUADO

 DIFICULTAD EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LAS  SIGUIENTES 24 A 48 HORAS.  MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL  EN 48 A 72 HORAS, EVIDENCIADO POR: a) b) c) d) e) PERSISTENCIA DE LA FIEBRE AUMENTO DE LA SINTOMATOLOGA SIGNOLOGA RESPIRATORIA PROGRESIN RADIOGRFICA SOSPECHA DE COMPLICACIONES.

 NEUMONA GRAVE O ASPECTO TXICO DESDE EL INGRESO.       SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO) MODERADO O SEVERO QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO INICIAL. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (CARDIPATAS, ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA, INMUNODEFICIENCIAS, PREMATUREZ, FIBROSIS QUSTICA).

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 INCAPACIDAD PARA MANTENER UNA SaO2 MAYOR DE 92% CON UNA FiO2 DE 0.6  PACIENTE EN CHOQUE  INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y EL PULSO CON CUADRO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA CON O SIN AUMENTO PaCO2  APNEA O RESPIRACION IRREGULAR  SEPSIS

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BH:
leucocitosis con desviacin a la derecha, lo que significa que hay predominio de linfocitos por lo que se sospecha de infeccin virdica. leucocitosis, con desviacin a la izquierda, lo que significa que hay predominio de neutrfilos por lo que se sospecha de infeccin bacteriana. PCR Procalcitonina Rx de Trax.

* PRUEBAS DIAGNSTICAS
OXIMETRIA DE PULSO
Proporciona una estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial

* Debe tomarse en todo

paciente en la sala de urgencia con sospecha de neumona. Alta sensibilidad. * Debe tomarse en todo nio hospitalizado. * Hipoxemia aumenta el riesgo de morir.

* SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE

PRUEBAS DIAGNSTICAS EN NEUMONAS

Sensibilidad % Especificidad %
79.3

LR (+)
3.14

Cuadro Hemtico Leucocitos 15.000 mm3 II1B Proteina C reactiva > 60 mg/l. II1B Procalcitonina > 1g/l. II1B Radiografa Infiltrados alveolares. II1

65

69.8

52

1.45

86

87.5

6.88

72

51

1.46

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*El
patrn alveolar, atribuido a etiologa bacteriana, se caracteriza por consolidacin lobar y broncograma areo. El derrame pleural sugiere casi siempre neumona bacteriana. patrn intersticial, ms propio de las neumonas vricas, se caracteriza por infiltrados perihiliares difusos bilaterales.

*El

Patrn radiolgico viral: bilateral, simtrico,intersticial e hiperinsuflacin.

Patrn radiolgico bacteriano: unilateral, asimtrico, consolidacin perifrica, relleno alveolar.

Patrn radiolgico mixto: patrn viral + bacteriano

Patrn radiolgico atpico: asimtrico, consolidacin no homognea, alveolo intersticial.

Patrn radiolgico de adenovirus: bilateral, asimtrico, consolidante, relleno alveolar e intersticial.

Neumona por neumococo: observe el componente multilobar con compromiso casi de la totalidad del hemitrax derecho.

Proyeccin Ap de trax en la cual existe neumona redonda de localizacin parahiliar derecha.

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LAS RADIOGRAFAS DE SEGUIMIENTO DEBEN REALIZARSE POR LAS SIGUIENTES RAZONES: SI EXISTE UNA FIRME SOSPECHA DE QUE LA CONSOLIDACIN REPRESENTA UNA INFECCIN DE UNA ANOMALA DEL DESARROLLO,POR EJEMPLO SECUESTRO PULMONAR. SI EL PACIENTE EST INMUNODEPRIMIDO. SI LA EVOLUCIN CLNICA NO ES SATISFACTORIA Y NO PRESENTA UNA EVOLUCIN HABITUAL. PRESENCIA DE COMPLICACIONES NEUMONIA REDONDA (CANCER)

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SE LO REALIZA CUANDO HAY SOSPECHA DE BACTEREMIA EN PACIENTES INTERNADOS, CON COMPLICACIONES,RESISTENTES AL TRATAMIENTO, EVOLUCION DESFAVORABLE Y GERMENES RESISTENTES . RESULTADOS POSITIVOS DEL 10 -30 %

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CUL ES LA ETIOLOGIA MAS PROBABLE??? SE DEBEN INDICAR ANTIBIOTICOS???? CUALES???

HOSPITALIZAR SI O NO ????

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En domicilio: Reposo relativo. No guardera o escuela los primeros 4 o 5 das al menos Tratamiento sintomtico de la fiebre Ofrecer lquidos, no forzar alimentacin slida Padre debe estar pendiente de signos de alarma o

o o

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EN HOSPITALIZACIN: Mantener alimentacin si es posible. Lquidos a requerimiento. Permeabilizar fosas nasales. Vigilar signos de agravamiento o de alarma. Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC Oxigeno para pacientes con saturacin <92% O 89% Lquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicin semisentada, motivacin de tos. No percusin a menos que haya atelectasia.

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Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T >38,5)

GRUPO FARMACOLOGICO
BETALACTAMICOS: PENICILINA CRISTALINA (IV 2000.000U/Kg/Da 46 dosis) AMOXICILINA(VO 50mg/kg/da c/d 8h) AMPICILINA (IV 200mg/kg/da c/d 6h)

CONVENIENCIA EFICACIA bactericidas , y actan inhibiendo la sntesis de la barrera de peptidoglica nos de la pared celular bacteriana
Efectivas para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio y tejido blandos; huesos y articulaciones, tracto urinario y torrente circulatorio, muy utilizados en ciruga para la profilaxis de la infeccin.

SEGURIDAD diarrea, nusea, erupcin, urticaria, vmitos, eritema, dermatitis, angioedema, colitis pseudomembr anosa.

CEFALOSPORNAS CEFTRIAXONA(IV 50-75 mg/kg/da 1 dosis) CEFUROXIME(VO 30mg/kg/da c/d 12h )

Reacciones de hipersensibili dad y alergias

GRUPO FARMACOLOGICO
Macrolidos :

CONVENIENCIA EFICACIA
Actan inhibiendo la sntesis proteica de los microorganis mos sensibles, al unirse reversiblemen te a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. es un inhibidor enzimtico de las beta lactamasas Infecciones respiratorias, la tos ferina, la enfermedad del legionario y la enteritis por Campylobacter. actividad frente a estafilococs resistentes Haemophilus influenzae clamidias y micoplasma. Cepas resistentes a amoxicilina productoras de betalactamasas.

SEGURIDAD Nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo, dolor epigstrico y diarrea Hepatotoxicid ad, ototoxicidad

CLARITROMICINA (VO 15mg/kg/dia c/d 12h)

AZITROMICINA (1-10mg/kg/dia 1 dosis )

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

Antecedentes de ictericia o de insuficiencia heptica asociadas al producto

Medidas generales: reposo, hidratacin adecuada, alimentacin fraccionada, antipirticos. Tratamiento antibitico: Lactante y preescolar: amoxicilina: 90mg/kg/da, c/8 hrs va oral por 7 a 10 das. Escolar: amoxicilina 90 mg/kg/da c/8 hrs va oral por 7 a 10 das o penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/12 hrs IM inicial, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 das en dosis ya indicadas. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, iniciar eritromicina, 50 mg/kg/da c/6 hrs va oral o claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs va oral por 14 das

TODA NEUMONA QUE SE MANEJA EN FORMA AMBULATORIA DEBE SER CONTROLADA EN UN PLAZO DE 24 A 48 HORAS.

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Lactantes y preescolares: ampicilina 100-200 mg/kg/da c/6 hrs o penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 hrs iv, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 das. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 hrs iniciar cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/6-8 hrs. iv por 10 das + cloxacilina 200 mg/kg/da iv c/6hrs, si existe sospecha de etiologa estafiloccica. Escolares: penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 hrs iv y completar tratamiento con amoxicilina 75-100 mg/kg/da oral por 7-10 das. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae iniciar eritromicina 50 mg/kg/da c/6hrs o claritromicina 15 mg /kg/da c/12 hrs va oral por 14 das. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial con penicilina, cambiar a cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/ 6 - 8 hrs iv por 10 das y agregar un macrlido, si se desconoce la etiologa. Si se confirma Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae continuar, con macrlidos por 14 das. Si existe sospecha de etiologa estafiloccica, agregar cloxacilina

* CRITERIOS DE ALTA
HOSPITALARIA
 ESTAR 48 HORAS AFEBRIL  BUENA TOLERANCIA ORAL PARA PASAR A ANTIBIOTERAPIA ORAL  ACUERDO CON LA FAMILIA PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICACION Y CUIDADOS ADECUADOS  AL EXAMEN FISICO SIN SIGNOS FOCALES A LA ASCULTACION  NORMALIZACION SIGNOS VITALES A LAS 48 HORAS  HIDRATADO  NO TAQUIPNEA  Saturacin de O2 mayor de 90% ALTURA Y 92% NIVEL DEL MAR con FiO2 21% (Considerar el valor de la hemoglobina).

LOS MDICOS SEGUIRN DENTRO DE LAS 48 HORAS A TODOS LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON NAC, INCLUYENDO A AQUELLOS QUE INICIALMENTE NO INICIARON TRATAMIENTO ANTIBITICO

*EST RECOMENDADO QUE