Sufrimiento Fetal Agudo

Dra. Flor Carvallo .

MdicoMdico-Jefe Hospital San Bartolom Profesora Asociada - U.N.M.S.M.

Comit de Prctica Obsttrica del ACOG (1998):

Estado fetal no alentador

SUFRIMIENTO FETAL

S.F. de bajo V.P.P. y a menudo se vincula con producto en buen estado

Sufrimiento Fetal
Trastorno en el que la fisiologa fetal est tan alterada que se produce la muerte o la lesin permanente dentro de un perodo relativamente breve (Frank H. Boehm. 1999) Representa <1% de Pacientes TP

Asfixia Fetal
Condicin clnica del feto con hipoxia y acidosis metablica

Asfixia Fetal
El indicador de mayor valor de exposicin fetal a la asfixia es el estudio de acidosis metablica en la arteria umbilical

Asfixia Fetal
Umbral de acidosis metablica en el cual ocurren complicaciones moderadas o severas: DB >12mmol/l en art. umbilical. 20 fetos x 1000 N.V. Acidosis metablica

La Importancia de la Asfixia Fetal depende de:

Grado, Duracin y Naturaleza (Continua o Intermitente) Calidad de Respuesta Cardiovascular Fetal.

Secuencia Fisiopatolgica de Eventos despus de Exposicin a Asfixia

Exposicin Fetal Anoxia Minutos Hipoxemia Respuesta Fetal Presin Sangunea Flujo Cerebral Consumo de O2 Cerebral Resultado Disfuncin Cerebral Dao Cerebral Mortalidad Compensacin Asfixia Hipoxia Horas Acidosis Metablica Descompensacin

Ninguno/Menor 0 0

Moderado/Severo + +

Asfixia Fetal Anteparto

Asfixia anteparto1: 51% a trmino, 17% pretrmino Asfixia anteparto2: 15% a trmino 34% pretrmino 50% Moderada-severa Moderada1 Hagbey Acta

Pediatr 2001 2 Low JA Am J Obstet Gynecol 2003

Asfixia Intraparto y Apgar

Factores que influyen: Madurez fisiolgica Medicaciones maternas Malformaciones congnitas Infeccin Apgar a los 5 min: 0 - 3 parlisis cerebral (PC) de 0.3 1% 4 - 6 intermedio, RR de disfuncin neurolgica 7-10 es normal

Asfixia Intraparto
pgar y Parlisis Cerebral
Su puntaje bajo no significa que PC fue por hipoxia Un RN a trmino con apgar 0-3 a los 5 min y que 0mejora a 4 o ms a los 10 tiene 99% de chance de 10 no tener PC a los 7 aos* 75% de nios con PC tuvieron pgar normal* PC es el nico dficit neurolgico claramente ligado a la asfixia perinatal (slo los subtipos parlisis cerebral diskintica y cuadriplejia espstica)
* Nelson

KB Pediatrics 1981

Asfixia Intraparto
El neonato que por hipoxia tendr encefalopata debe cumplir los requisitos: Acidemia metablica o mixta profundas (pH <7) en sangre arterial Puntaje pgar de 0 - 3 > 5min. Dao neurolgico (convulsiones, coma o hipoxia) Disfuncin orgnica multisistmica (cardiovascular, gastrointestinal, hematolgica, pulmonar o renal)

Frecuencia de Complicaciones Moderadas o Graves del R.N. en Relacin a su Grado de Acidosis Metablica.
Acidosis Metablica Dficit de Base de Arteria Umbilical Complicaciones del R.N. Moderadas o Graves

12 a 16 mmol/l > 16 mmol/l

10% 40%

Magnitud del Problema Clnico de la Asfixia Fetal Intraparto

SUCESO Resultado por 1000 Nacimientos Dficit de Base de Art. Umbilical 12 a 16 mmol/l Asfixia Leve Moderada/Grave Asfixia con dao cerebral 15 14 1 1 >16mmol/l 5 3 2

Revisin Asfixia Intraparto

Enero Junio 2003 Hosp. San Bartolom
Historias Clinicas Perinatales (SIP (SIP Neonatologa) Casos de asfixia: Se encontraron: 54 historias 42 historias

Angulo D. Mdico Asistente Hosp. San Bartolom

Grupo Etario y Paridad

GRUPO ETARIO
80% 70% 60% 50%
% 40%

PARIDAD 2 7.2% 1 24.0% 3 7.2%

30% 20% 10% 0% <= 19 20 - 35

EDAD MATERNA

> 35

0 61.6%

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Edad Gestacional
% 23 33 37 38 39 40 41 42
Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

N=42

4.8 4.8 4.8 14.3 28.6 35.7 2.4 4.8

Riesgo Materno
N=42

% ITU PRECLAMPSIA MHO T DE PARTO DISFUNCIONAL SANGRADO VAGINAL PELVIS NINGUNO

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

9.5 11.9 4.8 19.0 4.8 9.5 40.5

Riesgo Fetal
% RPM SFA TDPARTO DISFUNCIONAL ALTERACION DE LATIDOS CORIOAMNIONITSIS TDPPT NINGUNO ALTERACION DE ECO EMB PROLONGADO
Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

N=42
19.0 11.9 9.5 9.5 2.4 9.5 23.8 11.9 2.4

CONTROL PRENATAL
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
SIN CONTROL DE 1 A 4 >= 5 CPN

Pacientes

Nmero de CPN
Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Movimientos Fetales y NST

N=42 MOV FETALES
% PRESENTES DISMINUIDOS NO HAY MOVIMEINTOS NO HAY REGISTRO 81.0 4.8 2.4 11.9 REACTIVO NO TIENE

Frecuencia NST
% 28.6 71.4

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

PBF y Monitoreo Intraparto

N=42

PERFIL BIOFISICOS
% 8/8 6/8 NO SE REALIZO 16.7 4.8 78.6

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Color de Lquido Amnitico

Tinci Tincin Meconial de L.A.
Espeso MECONIAL 37% V. Osc

N=42
9

V. Claro 1

NO MECONIAL 63%

Claro

27

10

20

30

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

PGAR 1 Min. Min.

% 1 2 3 4 5 6 9.5 14.3 31.0 7.1 21.4 16.7

PGAR 5 Min.
% 1 3 4 5 6 7 8 9 4.8 4.8 2.4 9.5 9.5 19.0 28.6 21.4 N=42

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Peso del Recien Nacido

N=42

% <1000 1000 - 1500 1500 - 2500 2500 - 4000 >4000 4.8 2.4 11.9 71.4 9.5

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Reanimacin Neonatal
N=42

% OXIGENO INTUBACION BOLSA Y MASCARA NADA 23.8 33.3 38.1 4.8

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Neonatimuertos
N=42

% SI NO 16.7 83.3

Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

Patologa del RN
% SDR Salam Spsis Ningu Ninguno Malformacin Malformacin RCIU Hipoglicemia Traumatismo de cuero cabelludo Relacionado con prematurez
Angulo D. (Mdico Asistente Hosp. San Bartolom) 2003

N=42

2.4 9.5 14.3 47.6 7.1 2.4 7.1 4.8 4.8

Asfixia Intraparto
Hospital San Bartolom
ASFIXIA AO 2000 2001 2002 2003 En. En.Jul 2004 PARTOS 6960 6729 6082 6367 3629 N 47 53 93 26 13 % 0.67 0.78 1.51 0.41 0.36 pgar 0-3 24 24 18 16 9

Paradigmas en la Prediccin y Diagnstico de Asfixia Fetal Intraparto

Calificacin del riesgo clnico:
VPP de factores preparto e intraparto 3%

Monitoreo intraparto Valoracin de gases sanguneos y pH

Cardiotocografa
Interpretacin Bsica

Frecuencia Cardiaca Basal

Valor Normal 110 150 (Europeos) 110 160 (Americanos)

Variabilidad Basal
(en lpm)
Escuela Americana: Ausente: Reducido: Moderada: Marcada: 0 1- 5 6 25 >25 Escuela Europea : Silente: Reducido: Normal: Saltatorio: 05 5 10 10 25 > 25

Silente

Reducido

Normal

Saltatorio

Aceleraciones
 AT: o >15 lpm x 15 y < 2 min  PT: o >10 lpm x 10 y < 2 min  Signo Bienestar Fetal

Desaceleraciones Variables
Nivel FCB y Duracin
Leve  < 30seg. de duracin, independientemente del nivel  > 80 lpm independient. de duracin  70 a 80 lpm x < 60seg. Moderada  <70 lpm >30 - <60seg  70 a 80 lpm >60seg Grave  <70 lpm >60 seg

Desaceleraciones Tardas
Amplitud de FCF
Leve <15 lpm Moderada 15 a 45 lpm Grave >45 lpm

Cardiotocografa
Interpretacin Bsica del Monitoreo Fetal Electrnico Intraparto

Cardiotocografa Intraparto
Revisin Cochrane - 2003
No hay diferencias significativas en:
Apgar 1 min <4 o <7 Tasa de admisin a UCI neonatal Paralisis cerebral Mortalidad perinatal

nico beneficio clnico:

Reduccin de convulsiones neonatales

Aumento de la tasa de Cesareas

Cul es el Problema?
La terminologa antigua de la FIGO no es apropiada. La terminologa del Colegio Americano de GO no guarda correlacin con el pronstico perinatal Deficiencia en operadores en reconocer patrones de real compromiso fetal Desconocimiento en fisiologa fetal

Interpretacin Bsica
National Institute of Child Health and Human Development - NICHD 1997, desarrolla Gua de Eventos Intraparto Eric Dellinger et al, 2000 Clave: la Variabilidad es tan o ms importante que las Desaceleraciones

Nueva Clasificacin MIP

Patrn Normal P. Estrs Fetal P. Distrs Fetal

Dellinger 2000
(NICHD 1997) Patrn Normal (70% casos)  FCB 110-160. 110 Variabilidad mnima moderada  Sin desaceleraciones Desaceleracin temprana leve/moderada Desaceleracin variable leve

Feto sano Asegura bienestar fetal

Dellinger 2000
(NICHD 1997) Patrn Estrs Fetal (29% casos)
 FCB >160 lpm (>5 min) (>  Desaceleracin variables moderada / severa en N >5 con variabilidad mnima moderada  Desaceleracin tarda en N >5 con Variabilidad mnima moderada  Patrn sinusoidal

Vigilancia Otras pruebas

Dellinger 2000
(NICHD 1997) Patrn Distrs Fetal (1% casos)
 FCB < 110 lpm (>5 min) (>  Desaceleraciones variables moderadas / severas en N >5 SIN Variabilidad  Desaceleracin tarda en N >5 SIN Variabilidad  Patrn sinusoidal  FCB 110 a 160 lpm sin variabilidad y sin aceleraciones

Patolgico Parto pronto por la mejor va

MIP
Nueva Clasificacin
Revisin MIP Enero 2003 a Marzo 2004 Hospital San Bartolom. 8039 partos; 1,455 MIP Excluidos 154 casos (anomalas fetales, embarazos (anomalas mltiples, gestaciones <32 ss, cesrea antes de I.T.P., trazados insuficientes (<10), sin seguimiento) Grupo de estudio: 1302 MIP Perodo entre MIP y Parto: 7 min hasta 7 hrs

Dra. Flor Carvallo, Srta. Felia Huaman, Dr. Alvaro Santivaez, Dr. David Angulo, Dr. Francisco Esteves

MIP
Nueva clasificacin experiencia
Pacientes (N 1302 ) Datos Demogrficos: Edad Materna 25.8 aos 25.69 + 5.90 Gravidez 1.7 gestaciones 1.64 + 1.02 MIP ELECTRONICOS Normal 1204 (92.47%) Estrs 92 ( 7.10%) Distres 6 ( 0.50%)

MIP Nueva Clasificacin Experiencia

Resultados:
Edad gestacional Peso nacimiento 39.2 + 1.77ss 3309 + 462.59 g.

Modo nacimiento:
Espontneo Instrumentado Cesrea 940 (72.20%) 15 ( 1.15%) 347 (26.65%)

MIP Nueva Clasificacin Experiencia

Asfixia: 30 Casos Incidencia : 3.7 /1000 RNV

5 casos (16.7%) de asfixia tuvieron MIP Conclusiones: No hay bajo riesgo para asfxia Toda paciente T.P.F.A. debe tener MIP

Distribucin de Resultados por Grupos de MIP

Normal Resultados Clnicos Cesrea (%) Apgar 1 min.<7 (%) Apgar 5 min.<7 (%) n = 1204 295 (24,50) (24,50) 116 (9,63) (9,63) 9 (0,75) (0,75) Estrs n = 91 47 (51,64) (51,64) 22 (24,18) (24,18) 3 (3,30) (3,30) 14 (15,38) (15,38) 2991,67 s 406,62 Distrs n=6 5 (83,33) (83,33) 2 (33,33) (33,33) 1 (16,67) (16,67) 1 (16,67) (16,67) 3320,24 s 461,21 < 0,01 < 0,02 < 0,01 < 0,03 N.S. p

Hospitalizacin RN (%) 95 (7,89) (7,89) Peso RN (g) 3190,16 s 466,59

Distribucin de Resultados por Grupos de MIP

Estrs o Distres vs. Normal
Resultado Parto cesrea Estrs o Distres Normal Apgar 1 min Estrs o Distres Normal Apgar 5 min Estrs o Distres Normal Hospitalizacin RN Estrs o Distres Normal Result. Result. Sensibil. Especific. VP (+) VP (-) ((%) (%) (%) (%) Negat. Posit. SI 52 1 <7 24 73 <7 4 93 SI 15 95 NO 295 44 u7 116 1088 u7 9 1195 NO 82 1109 53,61 75,50 14,99 95,28

17,14

93,71

24,74 90,37

30,77

92,78

4,12

99,25

13,64

93,12

15,46 92,11

Distribucin de Resultados por Grupos de MIP

Distres vs. Normal
Resultado Result. Result. Sensibil. Especific. VP (+) (%) (%) (%) Negat. Posit. SI 5 293 <7 2 138 <7 1 12 NO 1 909 u7 4 1157 u7 5 1283 VP (-) ((%)

Parto cesrea Distres Normal Apgar 1 min Distres Normal Apgar 5 min Distres Normal

1,68

99,89

83,33

75,62

1,43

99,66

33,33

89,34

7,69

99,61

16,67

99,07

OR: Distrs vs Normal

Grupo Distres (N=6) N APGAR 1< 7 1 APGAR 5< 7 5 CESREA LIQ. VERDE ESPESO OLIGOHIDRAM. LIQ. VERDE FLUIDO HOSPITALIZACION RN 2 1 5 2 0 0 1 Grupo Normal (N=1204) N 138 12 342 91 84 171 95 1,95 ODD RATIOS OR 4,19 95% IC (0,76 23,10)

21,38 (2,32 198,10) 13,93 (1,62 119,68) 6,62 (1,20 36,60) (0,23 16,33)

Partos Promedio por Da - ltimos 12 meses HONADOMANI San Bartolom 2003 - 2004
20
19.3 18.9 18.3 17.8 18.3 17.5 17.7 17.49 17.2

18
17.7

18.4

16.8

16
15.3

14 . MZ AB MY JN JL AG SE OC NV DI EN- FB 04 MZ .

2003

2004

Tasa de Cesrea por Ao

HONADOMANI San Bartolom 1996 - 2003
32 30 28

29.5 28 27.3 26.8 25.4 22.4 21.6 23*

% 26
24

22.2
22 20
1996 1997 1998 1999 2000 2001

2002

2003

2004

* SOLO ENE-MAR 2004 ENE-

Tasa de Mortalidad Perinatal (CIE-10) (CIE1995 - 2004*

HONADOMANI SAN BARTOLOME

TMP*
20
21.6 20.7

TMF

TMNP
17.1

16
11.9 16.7 10.29.1 10.5 9.5 7.6

12 8 4 1995

15.2 9.2 6

13.9

14.7

14.2

14.8

14.7 9.5

8.4 5.5

8 6.7

8.5 7.2 7 6.3

8.4 6.3

7.6

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004*

* ENE - MZO

FEBRERO
OBITOS 28 G1; CPNCS; 33 Vag.- Ind. PREECLAMPSIA SEVERA Vag. 31 G4P1021;CPNS; 24 Esp. IOI 25 G4P3002; NO CPN; 28 Vag - Ind. CAUSA PLACENTARIA? CALCIFICACIONES MULTIFOCALES + NECROSIS ISQUMICA 22 G1; NO CPN; 23 Vag - Ind. PREECLAMPSIA SEVERA NEONATIMUERTOS 41 G4P20012 1CPN HSB; 30 - ESP.; T de vida: 1min. ASFIXIA, RPM, BANDA AMNITICA 31 G2P1001; CPN HSB; 39 - ESP; T. De vida: 22d-5h 55 22dVOLVULO INT. MEDIO, MALROTACIN INT.; SEPSIS POST OP. OP. 35 G4P0030; CPN particular; 29-CES; T. De vida: 2d-18h - 14 292dMEMBRANA HIALINA (RPM - CORIAMNIONITIS) 37 G1; CPNCS, 28 Ces.; t. De vida: 2 de 18hn 14 SEPSIS (ECLAMPSIA, Transf. H.A. Loayza) 23 G3P1011; NO CPN; 36 ces; T. De vida 45 ANENCEFALIA

MARZO
OBITOS 22 G2P1001; CPNCS; 30 Vag. Ind., CORIOAMNIONITIS 35 G3P1011; CPNCS; 33 Vag. Ind., 48 hr FALL, ASFIXIA. 30 G3P1011; CPNCS; 36 Vag. Ind. > 48hrs. FALL, CORIOAMNIONITIS. 22 G1; CPNCS; 37 Vag. Ind. DPP COAGULO RETROPLACENTARIO. RETROPLACENTARIO.

NEONATIMUERTOS 28 G2P0010; CPN HSB, 40ss, CES x DPP T. 12hs. ANENCEFALICO 22 G1; CPN HSB; 28ss; esp; T de vida 3 d. RPM ALTO > 24 hs, SEPSIS 28 G3P2002; CPN HSB; 34ss ESP; T. de vida 2M. MULTIPLES M.F. M.F.

Casos Clnicos

Nombre H.C. N Edad G: 7 P: 5014

: A.C.M.E. : 449393 : 42 aos E.G.x FUR: 40 ss.

Motivo del Examen : D/C INSUFICIENCIA PLACENTARIA ARO: AOSA + PIP

M.I.P:

: 03/01/03, 14:57hrs

Intervalo al parto : 53 min

NORMAL

DATOS DEL PARTO Tipo : EUTOCICO Fecha : 03-0103-01-03 RECIEN NACIDO Sexo : Masculino Peso : 3,290 gr. Apgar 1 : 8 Apgar 5: 9 Capurro : 40 ss L.A. : Claro, Vol. normal No circular de cordn

Nombre : A.M.L. H.C. N : 501113 Edad G: 2 : 24 aos P: 1001 E.G.x FUR: 40 ss. R.C.I.U. CLINICO

Motivo del Examen : T.P. : FASE ACTIVA

M.I.P:

: 24/06/03, 18:00 hrs

Intervalo al parto : 40 min

Estrs Fetal

DATOS DEL PARTO Tipo : EUTOCICO Fecha : 24-06-03 24-06Duracin : 5 Hrs. 50 min. RECIEN NACIDO Sexo : Masculino Peso : 3,170 gr. Apgar 1 : 8 Apgar 5 : 9 L.A. : Claro, Vol. Normal Circular simple

NOMBRE : H.C.N H.C.N :

F.G.M.A. 496721 PRODROMOS DE T de P.

MOTIVO DEL EXAMEN: R.P.M. 12 hrs.

M.I.P:

: 01/02/03 15:30

Intervalo al parto : 1 hr 32 min

Normal

DATOS DEL PARTO INICIO FECHA SEXO PESO : ESPNTANEO : 01 - 02 -03 : FEMENINO : 3,050gm. APGAR 5: 9

RECIEN NACIDO: NACIDO:

APGAR 1 : 8. L.A.

CAPURRO : 39ss. : VERDE ESPESO, VOL. NORMAL CIRCULAR : NO CIRCULAR DE CORDN

Pulsooximetra Fetal

Electrocardiografa Fetal

Tcnicas para Mejorar el Bienestar Fetal

Reanimacin intratero Estimulacin vibroacstica Tocar polo fetal Amnioinfusin

Amnioinfusin
Es un procedimiento que consiste en la administracin de soluciones cristaloides en la cavidad amnitica, va transabdominal o transvaginal con fines diagnstico o tratamiento.

Indicaciones
Prevenir el riesgo de SAM Desaceleraciones variables Profilaxis con oligohidramnios

La amnioinfusin es un mtodo propuesto para restaurar la cantidad de lquido amnitico y prevenir el distrs fetal en el trabajo de parto.

Muchas Gracias