DIABETES Y EMBARAZO

Presentado por: Dulce Yanett Sosa Barreto Ginecologa y Obstetricia Hospital IMSS HGZ 7

DIABETES MELLITUS
DEFINICION


Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin de la insulina, accin de la insulina o ambos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 26 Supplement 1:S4-S20, January 2003.

DIABETES Y EMBARAZO DEFINICION

o

DIABETES GESTACIONAL: GESTACIONAL: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o diagnstico durante el embarazo, sin importar requiera o no insulina y que persista.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 26 Supplement 1:S4-S20, January 2003.

DIABETES Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA

La diabetes mellitus complica 3-5% de todos 3los embarazos Ms frecuente en poblacin con alta incidencia de DM2 El 90% de los casos de diabetes mellitus en embarazo es gestacional >50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollaran DM2 En el Hospital Luis Castelazo Ayala 7%.
Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868 Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 149-67

DIABETES Y EMBARAZO
CLASIFICACION
  

I. Diabetes tipo 1 II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos especficos

      

Defectos genticos en clulas beta Defectos genticos en accin de la insulina Endocrinopatias Inducidas por frmacos y drogas Inducida por infecciones Formas inmunolgicas Otros sndromes genticos

IV. Diabetes Gestacional

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 26 Supplement 1:S4-S20, January 2003.

CLASIFICACION DE WHITE MODIFICADA PARA MUJERES DIABETICAS EMBARAZADAS

CLASE A1 A2 B C D F R T H Nefropata Retinopata Tr. Renal Cardiopata INICIO (AOS) DURACION DIABETES GESTACIONAL Cualquiera Cualquiera >20 1019 <10 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera o o o Cualquiera Cualquiera <10 1019 >20 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera 0 0 0 0 + + + + + 0 + + + + + + + +
VASCULOPATIA

INSULINA

DIABETES PREGESTACIONAL

Modified from White P: Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 7:609, 1949.

CAMBIOS METABOLICOS EN EL EMBARAZO

Primeras semanas
Estrgenos Depsito de glucosa hstica Consumo perifrico de glucosa Hiperplasia de clulas F Progesterona Produccin de glucosa plasmtica

Secrecin de insulina Anabolismo

Glucemia en ayuno

CAMBIOS METABOLICOS EN EL 2a. Mitad del Embarazo EMBARAZO

Somatotropina corinica humana placentaria Prolactina Efecto diabetgeno Tolerancia a la glucosa Resistencia a insulina Cortisol y Glucagon

Reserva de glucgeno heptico

Produccin de glucosa heptica

Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 2003. 149-67

Inanicin acelerada en ayuno Anabolismo facilitado en la ingesta

INSULINA Fetal Favorece el crecimiento placentario y retraso en la madurez de los rgano/hormonal

GLUCOSA Materna

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone, Inc.

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO

Sntomas de diabetes ms una glucosa en plasma >200mg/dl en cualquier momento del da Glucemia en ayuno >126mg/dl en 2 ocasiones Glucemia >200mg/dl a las dos horas de una toma de 75g de glucosa
Intolerancia a la glucosa en ayuno si glicemia de >110 <126mg/dl Intolerancia al examen de glucosa si la glucemia es >140 <200mg/dl enand Classification of Diabetesglucosa la carga de 75g de Mellitus. Diabetes Expert Committee on the Diagnosis
Care. 26 Supplement 1:S4-S20, January 2003.

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO en embarazo

FACTORES RIESGO
>25aos IMC >25 Antecedente de alteracin en metabolismo de los carbohidratos Antecedente de perdidas gestacionales Miembro de un grupo tnico de alto riesgo Familiares en primer grado con DM
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 26 Supplement 1:S4-S20, January 2003.

Tamiz

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO en embarazo

Sntomas de diabetes ms una glucosa en plasma >200mg/dl en cualquier momento del da Glucemia en ayuno >126mg/dl en 2 ocasiones Dos o ms parmetros alterados en la curva de tolerancia a la glucosa con carga de 100g va oral. Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO en embarazo

DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL Tamiz (50g) 1hora Glucosa Oral Ayuno 1-hora 2-hora 3-hora Plasma (mg/dl) (130140) 15% NDDG 105 190 165 145 Carpenter and Coustan 90 95 165 145 125 180 155 140

NDDG, National Diabetes Data Group.

National Institutes of Health Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 28:1039, 1979. Correccin de los valores de OSullivan y Mahan.

DIABETES Y EMBARAZO


INDICACIONES PARA SOLICITAR CTG

    

 

Glucosuria Antecedentes de diabetes mellitus en familiares Antecedente de diabetes en embarazo previo Obesidad o peso mayor 85kg Polihidramnios, prdida fetal, malformaciones, macrosoma Glicemia en ayuno >105mg/dl, posprandial >140 Tamiz positivo

Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 2003. 149-67 De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic. 9th Ed. 2003.326-337

DIABETES Y EMBARAZO
VIGILANCIA PRENATAL
PRIMERA CONSULTA
Historia clnica Informar a la paciente sobre la patologa Importancia de un control adecuado Apoyo multidiciplinario Exmenes prenatales (Dep Cr., azoados, EGO, urocultivo, HbA1c, perfil tiroideo USG
Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 2003. 149-67

DIABETES Y EMBARAZO
VIGILANCIA PRENATAL
SEGUNDA CONSULTA
Revisin exmenes

Citar cada 3 semanas el primer trimestre SEGUNDO TRIMESTRE

Alfa feto protena Ecocardiograma 16-18SDG 1620-22SD 20-

Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 2003. 149-67

DIABETES Y EMBARAZO
VIGILANCIA PRENATAL
TERCER TRIMESTRE
Cita semanal Riesgo de bito Distocias del parto Vigilancia del bienestar fetal Valorar madurez pulmonar fetal USG lquido amnitico, fetometra, EPA.
3232-37SDG=0.6 >38SDG=0.7
Fiorelli S, Cejudo E, Alfaro H. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. 2a. Ed. 2003. 149-67

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO



Vigilar glucemia
Ayuno  1h posprandial  2h


<95mg/dl 130-140mg/dl 130<120mg/dl

DIABETES Y EMBARAZO
NIVELES DE GLUCEMIA DURANTE EL EMBARAZO HORARIO ANTES DEL DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA, CENA Y COLACION DOS HORAS DESPUES DE LAS COMIDAS 2 A.M. to 6 A.M. mg/dl 6090 60105 120 >60

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone, Inc.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO

DIETA

25kcal/kg peso ideal sobrepeso 30kcal/kg peso normal 35kcal/kg peso bajo 30,24,12kcal/kg peso actual Vigilar cetonuria
Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO

EJERCICIO
3-4 /Semana 2020-30minutos Bicicleta fija Natacin Caminar

Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO

MEDICAMENTOS GLIBURIDA 2.5-10mg 2.5INSULINA
1er. Trimestre 2o Trimestre 3er. Trimestre Delgada peso Sobrepeso 0.8U/kg de peso 1U/kg 1.2U/kg 0.1-0.2UI/kg 0.10.40.4-0.6

Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO


INDICACION DE INSULINA


Cuando despus de dieta, la glucemia en ayuno y 2h posprandial es mayor 105 y 120mg/dl Hiperglucemia inequvoca >150mg/dl

De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic. 9th Ed. 2003.326-337

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO



Si tiene DMG en control con dieta se sigue hasta las 4040-41semanas, PSS 2 veces por semana desde las 40SDG Si tiene antecedente de perdida fetal o hipertensin PSS 2 veces por semana desde 32SDG Si ha requerido de insulina o gliburida y esta bien controlada se espera hasta las 40SDG, si no se induce el parto entre 38 y 39 semanas, previa amniocentesis

Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO



Ultrasonografia
   

Crecimiento fetal Peso fetal Malformaciones Hidramnios Elevacin de la resistencia se asocia con RCIU y preeclampsia.

Doppler arteria umbilical



Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO DIABETES MELLITUS
ESTUDIO
*

Ultrasonografia cada 4 a 6 semanas Valoracin materna de la motilidad fetal, diario desde las 28 SDG Prueba sin estres (PSS) semanal desde 28SDG Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO) Perfil Biofisico Fetal, si PSS no reactiva Prueba de madurez pulmonar 37-38SDG

Si Si Si, 2 veces por semana desde las 34 Si, si se planea nacimiento antes 39 semanas

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone, Inc.

DIABETES Y EMBARAZO TRABAJO DE PARTO

 

Ayuno a partir de la media noche previa Infusin de insulina y glucosa



10UI insulina en 1000cc de solucin glucosada 5% si la glucemia > 140mg/dl

Infusin de 2.5mg/kg/min glucosa durante el trabajo de parto o una vez que la glucemia este en <70mg/dl Glucemia horaria

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone.

DIABETES Y EMBARAZO CESAREA

Programarla a primera hora por la maana Se omite la insulina de la maana Se prefiere la anestesia regional Solucin glucosada 5% Monitorizar glucemia cada 2h Mantener la glucemia <100mg/dl 24h antes

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone, Inc.

DIABETES Y EMBARAZO
POSPARTO
    

Continuar una dieta rica en fibra y baja en grasa Mantenerse en su peso ideal Ejercicio Lactancia Anticoncepcin
 

Hormonales orales a dosis bajas DIU

Reclasificacin con una prueba de tolerancia a la glucosa a las 6 semanas posparto

De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic . 9th Ed. 2003.326-337

DIABETES Y EMBARAZO COMPLICACIONES AGUDAS



CETOACIDOSIS
  

Glucemia >200mg/dl pH <7.3 Bicarbonato bajo <15mE

 

COMA HIPEROSMOLAR HIPOGLUCEMIA



Lipotimias, diaforesis, debilidad, hambre, parestesias, palpitaciones, nuseas, nerviosismo, cefalea, taquicardia, confusin, debilidad, trastornos visuales, ansiedad, palidez

DIABETES Y EMBARAZO COMPLICACIONES CRONICAS



Retinopata


Empeora la proliferativa, manejo con lser. 5-10% en embarazo, aumenta riesgo de hipertensin Riesgo de enfermedad coronaria Gastroparesia, insensibilidad.

Nefropata


Cardiopata


Neuropata


Obstetrics & Gynecology Volume 102, Issue 4 , October 2003, Pages 857-868

DIABETES Y EMBARAZO


CRITERIOS PERSEDEN DE MAL PRONOSTICO

    

Trastornos hipertensivos Polihidramnios Cetoacidosis Pielonefritis Negligencia

40% 18% 9.3% 10.3% 22.4%

DIABETES Y EMBARAZO
MORBIMORTALIDAD PERINATAL


FETO  Aborto  bito  Malformaciones congnitas  Macrosoma

DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO
MORBIMORTALIDAD PERINATAL


CARDIOVASCULARES  Defectos del septo SNC

 

Mielomeningocele Anenecefalia Agenesia sacra Agenesia renal Rion poliquistico

ESQUELETICOS


GENITOURINARIOS
 

Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002 Churchill Livingstone, Inc.

DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO
MORBIMORTALIDAD PERINATAL


NEONATO
 

   

Hipoglucemia Sndrome distres respiratorio Hipocalcemia Hipomagnesemia Policitemia Hiperbilirrubinemia