ESTRABISMO

Definicion
Es un trastorno en el cual los dos ojos no se alinean en la misma direccin y, por lo tanto, no miran al mismo objeto al mismo tiempo

esotropia

Desviacin convergente manifiesta (bizquera)

exotropia

Desviacin divergente manifiesta (bizquera invertida)

hipertropia

Desviacin manifiesta de un ojo hacia abajo

inciclotropia

Rotacin hacia adentro de un ojo alrededor del eje visual.

exiclotropia

Rotacin hacia afuera de un ojo alrededor de su eje.

Aspectos Motores
Funciones individuales de los msculos. Campo de accin. Msculos sinrgicos y antagonistas (ley de Sherrington). Msculos en yugo (ley de Hering). Desarrollo del movimiento binocular.

Funciones individuales de los msculos

MUSCULO

ACCION PRIMARIA Abduccin Aduccin Elevacin

ACCION SECUNDARIA

RECTO EXTERNO O LATERAL

RECTO INTERNO O MEDIAL

Inciclotorsion Exciclotorsion

RECTO SUPERIOR

..ad

RECTO INFERIOR

Depresin Intorsin Extorsin

.ad abduccin

OBLICUO SUPERIOR

Depresin Elevacin

OBLICUO INFERIOR O MENOR

.abduccin

Campo de Accion
Es la direccin de la mirada en la cual el musculo ejerce su fuerza de contraccin mayor como agonista.

Musculos Sinergicos y Antagonistas

Msculos sinrgicos: acta junto con el agonista para producir un
movimiento determinado. Mirada vertical, msculos recto superior y oblicuo inferior son sinrgicos en el movimiento hacia arriba.

Msculos antagonistas: msculo que acta en direccin opuesta que el

agonista. Los msculos extraoculares tienen inervacin reciproca de msculos antagonistas.

MUSCULOS EN YUGO LEY DE HERING

Movimientos de ambos ojos en la misma direccin. Msculos agonistas con una inervacin igual. Par de Yugo: par de msculos agonistas con la misma accin primaria.

POSICIONES CARDINALES DE LA VISTA

Derecho RSD O inf I

Izq. RSI O inf D

R lat D R int I

R ext I R int D

R inf D O Menor I

R inf I O menor D

 Lactantes: sistema neuromuscular inmaduro, 1eros meses no es estable el alineamiento ocular.

A los 4 meses: AV + maduracin del sistema oculomotor = alineamiento ocular + estable.

En el estrabismo partico, el nmero de estmulos viene determinado siempre por el ojo que fija.

Vergencias
Movimientos oculares, ambos ojos se mueven sincrnica y simetricamente en direcciones opuestas. Convergencia: capacidad de ambos ojos para girar hacia dentro. Voluntaria o refleja

Divergencia: capacidad para girar hacia afuera desde una posicin de convergencia.

Convergencia Refleja 4 componentes:

Aspectos Sensoriales
VISION BINOCULAR FUSION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMO
a) Diplopa b) Supresin c) Ambliopa d) Correspondencia retiniana anmala e) Fijacin excntrica.

Vision Binocular
Al utilizar ambos ojos, generan imgenes separadas y algo diferentes que se forman en cada ojo, se aprecian como imagen UNICA por el proceso de fusin. Estereopsia: visin 3D, sensacin de profundidad, sea podemos discriminar dos puntos separados espacialmente (adelante-atrs) Causantes de la visin binocular: fusin sensorial y la estereopsia.

Fijacion
Se Clasifica en Foveal y Excentrica Foveal: Central, estable y constante, la fvea conserva su
direccin visual principal.

Excentrica:

Cuando la fijacin recae en un punto retiniano +o- alejado de la fvea, hay por tanto, un defecto ms marcado de agudeza visual.

Vision Doble
Estrabismo es una alteracin en la alineacin de los ejes visuales; puede ser latente (foria) o manifiesto (tropia). Una desviacin manifiesta puede producir: confusin y diplopa. 1) CONFUSION: En un estrabismo convergente derecho, los 2 ejes estn mal alineados (punto de fijacin y fvea) , por lo que la fvea derecha ser estimulada por el triangulo azul mientras que la fvea izq es estimulada por el objeto rojo. La superposicin de estos dos objetos causan la confusin.

 Hasta los 7-8 aos, el encfalo desarrolla respuestas a la visin binocular anormal, las cuales no se producen si el estrabismo se presenta mas adelante.

A) Diplopa:

Cada fvea recibe imagen distinta. El objeto que es visto por una de las fveas forma imagen en un rea retiniana perifrica en el otro ojo.

Diplopa
Objeto rojo aislado estimula puntos retinianos. Estrabismo convergente causa diplopa no cruzada.

OI
Estimula la fvea

OD
Estimula un punto nasal a la fvea, se proyectara en el campo temporal, dando la diplopa

Diferencia Entre Foria Y Tropia

TROPIA A. El OD se fija , hay esotropa izquierda. C. (ley de hering). D. OD dominante, el OI se mueve hacia adentro de nuevo. FORIA Ojos estn alineados y derechos. B. se ocluye el OD y se interrumpe la fusin. C. El OD se vuelve hacia afuera (exoforia). D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular.

Ambliopia
Cuando el ojo estrabico hace un movimiento de fijacin y vuelve a su lugar cuando se destapa el ojo fijador. Resultado de la supresin monocular continua del ojo desviado.

Caracterizada por:
Mala AV, incluso cuando se fuerza al ojo a fijar. Tambin se afecta: Sensibilidad al contraste. Localizacin espacial. Estereopsis. Casi siempre se desarrolla en asociacin con alguna otra condicin. Evidente al examen fsico y que es la responsable de la experiencia visual anormal.

 Se es susceptible adquirirla entre el nacimiento e infancia . Reversible antes de los 8 aos , susceptible de Tx. Si no se trata el dficit visual es permanente.

Ambliopa por Deprivacin

Por una obstruccin del eje visual que no permite que se generen imgenes en retina. Causada por opacidades de la cornea o cristalino o por alguna oclusin unilateral prolongada, como ptosis grave, catarata, leucoma corneal.

 Evita una adecuada estimulacin foveal. Si el eje visual no es aclarado a tiempo se genera una forma de nistagmus por deprivacin, el cual es irreversible y deteriora la AV de por vida.

Ambliopa Anisometrpica
La imagen llega mal al cerebro, debido a que un ojo tiene un problema refractivo mayor a 2 dioptras frente al otro. El nio necesita una mayor medida en uno de sus ojos. Con el tiempo, sin correccin, el ojo de menor visin perder su funcin visual. Por hipermetropa.

Variacin entre ambos ojos menor a 2.5 D, se usan lentes. Si es mayor a 2.5 D se usan lentes de contacto.

Ambliopa Meridional
Mas en nios de 1-4 aos, con astigmatismo de una dioptra o mas. Producida por errores astigmticos no corregidos en una o ambos ojos durante la maduracin visual.

Astigmatismo menor a 2D se usan lentes. Y si es mayor a 2D, uso de lentes de contacto

Ambliopia isoametropica
Visin deficiente en ambos ojos. Se necesitan lentes de baja visin.

Clasificacin Estrabismo
ESOTROPIAS 1. No paretica a. No acomodativa I. infantil II. adquirida b. Acomodativa c. Parcialmente acomodativa 2. Paretica EXOTROPIAS 1.No paretica 2. paretica

ESOTROPIAS

Esotropia Infantil

Esotropia Adquirida
Se desarrolla en la infancia despues de los 2 aos. No existe factor acomodativo o es muy pequeo El Angulo de estrabismo es menor El tratamiento es Quirurgico

Esotropia Acomodativa
Ocurre cuando se encuentra un mecanismo fisiologico normal de acomodacion, pero una funcion insuficiente para conservar los ojos rectos. Hay dos mecanismos: 1. hiperopia (hipermetropia) suficientemente alta que requiere mucha acomodacion para clarificar la imagen 2. una alta relacion AC/A que se acompaa de hperopia de leve a moderada.

Esotropia Parcialmente Acomodativa

Existe un mecanismo mixto, desequilibrio muscular- desequilibrio acomodativo/convergencia El tratamiento antiacomodativo disminuye el Angulo de desviacion, la esotropia nos e elimina.

Esotropias Pareticas Incomitantes

La paralisis es siempre de un musculo recto externo como resultado de paralisis del nervio motor ocular externo. EVC, DM, es primer signo de tumor snc, traumatismos craneocefalicos. En lactantes y nios es por lesion traumatica en el nacimietno.

Seudoesotropia
Es la apariencia de ojos cruzados en un lactante o preescolar cuando no hay estrabismo. Es provocado por un puente nasal plano, ancho y por pliegues e picanticos prominentes que cubren la porcin de la esclertica. Se ve la diferencia con el reflejo pupilar corneal a la luz. Con el desarroll nasal desaparece.

EXOTROPIA

Exotropia Intermitente
Inicia durante el primer ao de vida, a los 5 aos ya se a manifestado. Un signo caracterstico es el cierre del de un ojo bajo luz de sol brillante.

 Tratamiento no QX: es la correcion de la refraccion y tratamiento de ambliopia. Tratamiento QX: es necesaria en un angulo +30 y buen potencial funcional. Se corrigen ambos musculos rectos externos.

Exotropia Constante
Se puede presentar desde el nacimiento Clnica: abd limitada, la hipertropia y la exotropia son simultaneas. y supresin extensa si la desviacion se adquiri entre los 6-8 aos y diplopia. Mala visin Tx: es la ciruga y la inyeccin con botulina es util en tx primario en desviaciones pequeas.

METODOS OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO

Test De Cover

Prueba de Oclusin Que Indica La Presencia de una Tropia

A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropa izquierda. B. Ocluimos el ojo derecho. C. Para mantener la fijacin sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento de refijacin hacia afuera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro debajo del elemento de oclusin. D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezar y el ojo izquierdo se volver hacia adentro al retirar el elemento de oclusin.

Prueba De Oclusin Que Indica La Presencia de Una Foria

A. Los ojos estn alineados y derechos.

B. El elemento de oclusin se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la fusin.

C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera debajo del elemento de oclusin (exoforia).

D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular.

Test De Cover Con Prismas

Test De Hirschberg
Se usa para medir un estrabismo cuando no podemos usar el Cover test con prismas. Se usa un foco de luz y se observa dnde se sita el reflejo luminoso en la crnea del paciente. Slo es til si el paciente fija la mirada en la luz. El desplazamiento del reflejo luminoso en sentido temporal nos indica ENDOTROPIA y en sentido nasal EXOTROPIA.

 El desplazamiento del reflejo luminoso en sentido temporal nos indica endotropia y en sentido nasal exotropia.

EXPLORACIN SENSORIAL

Test De Worth
Esta prueba nos permite saber si el paciente utiliza la supresin como adaptacin al estrabismo y nos informa sobre la fusin perifrica. Para realizar esta prueba se usan gafas con un cristal rojo y un cristal verde. El paciente observa 4 puntos de luz dos verdes, uno rojo y uno blanco.

El ojo con el filtro rojo ve la luz roja y el ojo con el filtro verde ve las dos luces verdes. La luz blanca es vista con los dos ojos.

Si hay fusin normal, el paciente ve las 4 luces. Si hay supresin, se ven 3 luces rojas o 3 verdes, dependiendo del ojo suprimido. Si el paciente presenta diplopia, se ven 5 luces.

Test De Los Cristales Estriados De Bagolini

Se colocan las lentes en la montura de prueba con las marcas orientadas a 45 (OD) y 135 (OI) y se fija un punto de luz. Los pacientes con desviacin y correspondencia retiniana normal perciben una cruz al mirar la luz.

 Si la supresin est instaurada, slo se ve una lnea que corresponde al ojo fijador. En el sndrome de monovisin se visualiza una cruz, pero con una lnea incompleta en el centro que se corresponde con el ojo no fijador. Si no hay supresin y el paciente presenta una desviacin convergente, las lneas formarn una /\, y si la desviacin es divergente formarn una \/.

Test De Maddox
Esta prueba mide la diferencia de torsin entre los dos ojos y prueba diagnstica para evaluar el tipo de desviacin (endodesviacin, exodesviacin) sin especificar si es foria o tropia. Se coloca un cristal de Maddox delante del ojo derecho y se pide al paciente que fije en un foco luminoso o en la luz de la cruz de Maddox.

 Las rayas se colocan verticales para explorar las desviaciones horizontales, y horizontales para las desviaciones verticales. Si el paciente ve las dos lneas paralelas, no hay torsin. Si el paciente presenta desviacin torsional, no visualiza las rayas paralelas.

TRATAMIENTO

Tratamiento Estrabismo Qx
3 tipos de operacin principal son:
Tcnicas de debilitamiento que disminuyen la accin muscular. Tcnicas de refuerzo que potencian la accin muscular. Tcnicas que cambian la direccin de la accin del musculo.

Tcnicas de Debilitamiento
Recesin Miotomia Marginal Miectomia Sutura de fijacin posterior

Recesin
Se desplaza la insercin de un musculo hacia atrs del origen. 1. 2 suturas reabsorbibles por el cuarto ext del tendn. 1. Se desinserta el tendn de la esclera, se mide la recesin. 1. El cabo muscular se vuelve a suturar a la esclera mas post a su origen.

Miotomia Marginal
Aumenta la longitud muscular sin modificar su insercin. Se Utiliza para debilitar un musculo recto previamente recesionado por completo. Se pinzan de la anchura del musculo desde lados opuestos por dos lugares. Se cortan las reas pinzadas.

Miectomia
El musculo se secciona desde su insercin y no se vuelve a insertar. Se Usa para debilitar un musculo oblicuo inferior hiperactivo.

Tecnica De Refuerzo
Reseccin Cerclaje-Plegamiento Avance.

Reseccin
Acorta la longitud del musculo para potenciar su accin efectiva, solo en rectos
1) Se insertan dos suturas en el musculo, en un punto posterior a su

insercin.
2) Se extirpa el musculo anterior a las suturas y se vuelve a insertar en su

posicin original.

 Plegamiento:
Para potenciar la accin del musculo oblicuo superior en caso de parlisis del 4to par.

Avance
Del musculo mas cercano al limbo puede utilizarse para potenciar la accin de un recto previamente recesionado.

Tcnicas Que Modifican La Direccin De La Accin Muscular

Transposicion vertical de los rectos horizontales unos 2/3 de su insercin original. Se Utiliza para corregir patrones A y V sin hiperaccion del musculo oblicuo. 1) Esotropia con patron A: Recesion del recto medial biateral hacia arriba. Y el Esotropia en V hacia abajo. 2) Exotropia con patron A: Recesion bilateral del recto lateral hacia abajo. Y Exotropia con patron V es hacia arriba.

Tecnicas Para Paralisis Del 6to Par

Mejorar la abduccin. 1) Tcnica de Hummelsheim. (desinsercin) 2) Procedimiento de Jensen. (seccin longitudinal)

Suturas ajustables
INDICACIONES: Resultado preciso, cuando los resultados con procedimientos Qx convencionales son impredecibles. Relativas: parlisis del 6to par, exotropia adulta. CONTRAINDICACIONES: Muy joven, no cooperador con el ajuste de las suturas postoperatoria.

TECNICA: Se insertan suturas en el musculo, pero no se ancla el extremo cortado a la esclera, si no que los dos extremos de la sutura pasan por el cabo de la insercin. 2) Se hace un nudo firme alrededor de la sutura muscular ant. Cuando sale del cabo. 3) Un extremo de la sutura se deja corto y los 2 extremos se unen entre si y forman un ASA.