Infeccin Urinaria en Pediatra

Universidad de Guayaquil VI Ao Pediatra Dra. Carlota Palma

Infeccin Urinaria en Pediatra

Presencia de un nmero significativo de grmenes en las vas urinarias, o parnquima renal, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. La infeccin de vas urinarias (IVU) en nios, indica presencia de bacteriuria significativa con o sin sintomatologa general de infeccin y/o sintomatologa uretrovesical, (polaquiuria, disuria, dolor lumbar, disconfort hipogstrico).

Terminologa
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de ms de 100.000 colonias de germen uropatgeno por miccin espontnea de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical BACTERIURIA ASINTOMATICA: BS sin manifestaciones clnicas

Terminologa
PRIMERA INFECCION:Cuando se presenta un primer episodio. INFECCION RECURRENTE: Infeccin no resuelta (tratamiento inapropiado) RECADA o RECIDIVA: Ocurre luego de tener urocultivo negativo. Se reinfecta por el mismo germen inicial REINFECCIONES: Por grmenes diferentes al inicial INFECCION CRONICA: Persistencia de IU por el mismo m.o. o recidivas frecuentes durante ms o aos

Infeccin Urinaria en Pediatra

Epidemiologa

  

Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco Es ms frecuente que la bacteriemia oculta, la meningitis y la neumona bacteriana. La distribucin segn sexo y edad no es simtrica: en los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida.

Etiologa
95% Bact Gram (-) E. coli (80-90%) K. pneumoniae P. mirabilis Enterobacter Serratia Otros bacilos gram (-): Pseudomona(1-2%) 5% Bact Gram (+) Enterococo (1%) Estafilococo coag (-) RN Estreptococo del Gr B Otros: Adenovirus Cndida Micoplasma Mycobacterum tb

Clasificacion
Alta o baja: Pielonefritis, Cistitis Asintomtica y sintomtica Complicada y No complicada

Infeccin Urinaria en Pediatra

Patognesis
Hematogena: RN Sepsis Neonatal Va ascendente: Contaminando zona perianal, perineal y genital Instrumental: sondas, cistoscopias, etc.
RVU est presente en ms del 50% de los nios con IVU menores de 1 ao y es la uropata ms frecuente en nios con ITU recurrente

Factores Predisponentes Factores bacterianos: Serogrupos infectantes

Hemolisina: (citolisis membrana celular) Siderforos: (quelantes de Fe) Polisacridos capsulares (disminuyen la act. Complemento) Fimbrias: adhesin

Del husped : vas de diseminacin

Factores Predisponentes
Va ascendente: desde la uretra y la vejiga a los riones Hematogena: neonatos o Inmunocomprometidos Linftica: recto, colon, linfticos periuterinos Directa: fistulas rectovaginales u otras

Del husped:

Factores Predisponentes
Edad Colonizacin fecal, periuretral y prepucial Genero Gentico Anormalidades genitourinarias Reflejo vesicoureteral Vejiga neurogenica Sndrome de eliminacin disfuncional

Infeccin de vas urinarias RN Fisiopatogenia

UROSEPSIS

Tracto GI colonizacin

Mucosa periuretral

Fim P Ag. K Factores virulencia E. coli Hemolisinas Colicina VEJIGA R. sistmica IL-6 PCR Inflamacin IL-8, IL-1 local Cicatrices Neutrfilos renales PIELONEFRITIS

URETRITIS

CISTITIS

CUADRO CLINICO:
EN RECIN NACIDO Sntomas inespecficos Baja ganancia de peso Distermia Astenia, adinamia, hiporexia Color grisceo o ictericia. Cuando hay malformacin del tracto u: complicada con sepsis o meningitis

CUADRO CLINICO:
LACTANTES y PREESCOLARES: Fiebre, Irritabilidad, Inapetencia, Vmitos, Retraso en el crecimiento, Diarrea NIOS MAYORES fiebre 38,5, disuria, Tenesmo, Enuresis, Polaquiuria, Dolor en hipogastrio o lumbar Puede acompaarse: c/vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria

CUADRO CLINICO:
IVU NO COMPLICADA: sntomas relacionados a COMPROMISO VESICAL y responde al tratamiento IVU COMPLICADA: manifestaciones evidentes de COMPROMISO RENAL y algunas de correccin quirrgica.

CUADRO CLINICO: PIELONEFRITIS

Fiebre >38,5 Compromiso del e. general Dolor abd. y lumbar Leucocitos> 15.000 VSG elevada>20 PCR > 20 mg/lt Leucocitiuria y bacteriuria Concentracin U.

Otras: HTA hematuria macrosc (26%)

Infeccin Urinaria en Pediatra

Signos y Sntomas
Especficos Vejiga Frecuencia Urgencia Disuria Dolor Lumbar P. percusin (+) Inespecficos Irritabilidad Fiebre*

Rion

Fiebre* Escalofros

* El 20% de los ptes con IU presenta fiebre.

Diagnstico

ESTUDIO DE ORINA:
Urianlisis - Urocultivo Mtodos de recogida: Miccin limpia Bolsa adhesiva Catter vesical Puncin suprapbica

Diagnstico por mtodos rpidos

Microscopia urinaria
 Recuento de leucocitos  Bacterias (tincin de Gram)

Test bioqumicos
 Nitratos  Estearasa leucocitaria

Infeccion Urinaria en Pediatra

Piuria
Cuando son muchos los leucocitos De qu muestra de orina?
 Sedimento de orina centrifugado.  Orina no centrifugada.

Como expresar el recuento de leucocitos?

 por mm3.  por campo.

Infeccion Urinaria en Pediatra

Definicin : >5 leucocitos/campo (centrifugada)
10 leucocitos/mm3 (no centrifugada)

Equivalente: 5 leuc./campo = 25 leuc./mm3

(centrifugada) (no centrifugada)

Examen general de orina: Bioqumicos

Estearasa de leucocitos: liberada leucocitos: por los neutrfilos presentes en el sitio de inflamacin.
S = 83 % E = 78 %

Examen general de orina: Bioqumicos

Nitritos: Nitritos: reduccin de nitratos de la dieta por las bacterias. El proceso requiere de 4 a 6 horas.

VPP = 35 % VPN = 90 %

Examen general de orina: Citolgico

Piuria: Piuria: leucocitos en orina fresca Aunque no son constantes en IVU u 10 leucocitos/mm3 sospecha VPP = 36 % VPN = 92 %

Examen general de orina: Citolgico

Tincin de Gram
Es (+), cuando se visualiza al menos una bacteria. Tcnica:
 Dos gotas de orina, no centrifugada.  En un rea de 1,5 cm de dimetro.  Observando 10 campos, de alto poder.

UROCULTIVO (Gold standard)

Depende del mtodo de recogida Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)

Diagnstico
La utilidad diagnstica del hemograma, VES, y las cifras cuantitativas de PCR, para la diferenciacin entre IU alta (pielonefritis) y baja (cisto-uretritis), estn siendo sometidas a validacin.

Indicacin de estudios de imagen

1. Pielonefritis 2. Malformacin de vas urinarias 3. RVU 4. Alteraciones de cintica vesical 5. Cicatrices del parnquima renal Identificar

ECOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS (NO INVASIVO)

Hidronefrosis Pielonefritis Litiasis Dilatacin uretral con RVU Obstruccin de la unin uretero vesical Enfermedad qustica o tumores renal Tamao y forma renal Doble sistema colector

*poco sensible.

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA (c. (c. dimercaptosuccnico marcado con tc) tc)
Cicatrices Cambios inflamatorios agudos Pielonefritis aguda Focal o multifocal Pielonefritis crnica
Tipo 1: <1 r de hipocaptacin Tipo 2: >2 r de hipocaptacin con parnq renal normal T 3: Lesin gralizada con disminucin del tamao renal con o sin zonas de hipocaptacin Tipo 4: Captacin < del 10% DMSA

CISTOUROGRAFIA MICCIONAL POR RX

4 6 semanas despus de la IVU Para Dx de RVU

Clasificacin del Reflujo Vesico Ureteral

International Reflux Study Committee, 1981

Reflujo vsico-ureteral
I. Solo hay reflujo sin llegar al rin, no dilatacin II. Reflujo al rin sin dilatacin. III.Reflujo importante que ya causa dilatacin leve.

IV. Reflujo grave que dilata casi toda la va.

V. Reflujo grave que dilata toda la va y la deforma

Pielografa endovenosa
Malformaciones de vas altas Dilataciones (sistema colector) Funcionamiento renal Cicatrices del parnquima renal INVASIVO

Tratamiento

Infeccin Urinaria en Pediatria

Tratamiento
Oral
 Infeccin urinaria recurrente.  Cistitis o nio mayor, sin fiebre, ni vmitos.  Continuacin de tratamiento parenteral.

Parenteral (inicial)
 Neonatos  Clnica de sepsis

Infeccin Urinaria en Pediatria

Tratamiento
Oral
 Amox/clavulnico.  Cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra generacin.  TMP/SMZ.  Nitrofurantoina

Parenteral
 Ampi/sulbactam.  Cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra gener.  Aminoglucsidos.

Tiempo de trat. Atb. no ms de 10 das

No es necesario urocultivo de control en ptes con buena respuesta clnica.

Infeccin Urinaria en Pediatria

Tratamiento secuencial parenteral/oral

Tratamiento parenteral hasta 24 h afebril. Tratamiento oral, completar 10 das.

Infeccin Urinaria en Pediatria

Tratamiento Antibiotico VO
Dosis da Cefalexina TMP/SMX Cefixima Cefprozil amoxicilina ampicilina gentamicina
50-100 mg/kg 6-12 mg TMP + 30-60 mg SMX/kg 8 mg/kg 30 mg/kg 40-50 mg/kg/d 100 mg/kg/d 5-7,5 mg/kg/d

Intervalos (hs)
c/8 c/12 c/12 c/12 c/8 c/6 c/12

AAP.Pediatrics. Vol 103, N 4 April 1999, pp 843-852

Seguimiento

Infeccin Urinaria en Pediatria

Seguimiento

20-30% tiene anomalas estructurales. 30-50% son por RVU.

Infeccin Urinaria en Pediatria Quien se debe estudiar?

Pielonefritis aguda. Varones a cualquier edad, luego de su 1ra IU. Nias <3aos en su 1er IU. Nias >3aos en su 2da IU. Nias >3aos en su 1era IU con anteced. de:
      Familia con historia de IU. Patrn anormal de la miccin. Alteracin de la curva de crecimiento. HTA. Anormalidades del tracto urinario. Falta de respuesta al tratamiento antibitico.

Criterios de Jodal modificados:

Para determinar el nivel de infeccin urinaria: Leucocituria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres. de capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retencin de nitrogenados y creatinina. Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA: