Hospital General San juan de Dios Departamento de Medicina Interna Posgrado de Medicina Interna Dr.

Jos Manuel Arriaga

Objetivos
y Comprender los principios

bsicos de las taquiarrtimias de complejo estrecho. y Diferenciar las principales taquiarritmias de complejo estrecho y su manejo.

Mecanismos
y Reentrada y Requiere dos vas o tipos de tejido. y Propiedades electrofisiolgicas distintas.

Secuencia: y El impulso excita la primera va. y El impulso se conduce lo suficientemente lento que permite al tejido previamente refractario recuperar la excitabilidad. y Estimulacin retrgrada. y Movimiento circular.

y Automaticidad aumentada. y Actividad disparada. y Desencadenada por potenciales de accin previos

capaces de generar un potencial de accin adicional.

Abordaje
1. Determinar la regularidad
y La mayora son regulares: y Taquicardia sinusal y Reentrada nodo AV y Taquicardia mediada por va accesoria y Taquicardia atrial y Taquicardia de la unin

Taquicardias con Ritmo Irregular

y Fibrilacin atrial y Flutter atrial y Taquicardia atrial multifocal

2. Identificar la actividad atrial

y ESENCIAL. y COMPLICADO. y Pero

. siempre buscar la onda P.

y Maniobra de Valsalva. y Masaje carotdeo. y Adenosina IV.

y Taquicardia termina con P despus del ltimo QRS:

AVRT, AVNRT, raro en AT.

y Termina con QRS: AVRT, AVNRT, AT. y Si contina : AT o flutter.

Caracterizacin de la Actividad Atrial

y Frecuencia atrial y > 250/ min: flutter atrial o taquicardia atrial. y Morfologa de la onda P. y Similar

al ritmo sinusal: taquicardia sinusal, taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia con reentrada nodo sinoatrial, taquicardia atrial.

y Retrgrada: - en II,III,AVF. y AVNRT y AVRT y JET y NPJT y Anormales y No tiene caracterstica ni de sinusal ni de retrgrada. y Ms probable taquicardia atrial.

Relacin RP
Taquicardias con RP corto.
y RP menor de la mitad del RR. y P anormal + RP corto: Taquicardia atrial con retraso de

conduccin nodo AV.

y P retrgrada + RP corto: AVNRT o AVRT utilizando va

accesoria.

Taquicardias con RP largo

y Intervalo RP mayor de la mitad del RR. y P retrgradas + RP largo: AVNRT atpica o AVRT con

va accesoria de conduccin lenta o taquicardia atrial con foco cercano al nodo AV.

y P anormales + RP largo: Taquicardia atrial, AVNRT

atpica o AVRT.

Ondas P indetectables
y AVNRT y FA y AVRT y Taquicardia de la unin

Regulares
TAQUICARDIA SINUSAL
y Frecuencia: entre 100 y 140 por minuto (raro hasta y y y y y y

180/min) Esencialmente regular Ondas P normales, positivas en II, iguales, preceden QRS. Intervalo PR constante, entre 0.12-0.20. RR regular. QRS .09-.12 seg. Originada en el nodo SA.

Taquicardia Atrial
y Frecuencia: 160 a 220 lpm. y Conduccin AV 1:1. y Taquicardia atrial con bloqueo AV. y Onda p seguida de QRS. y Intervalo PR prolongado. y Onda P puede estar oculta por QRS precedente. y Ondas p separadas por intervalos isoelctricos (a

diferencia del flutter).

Tratamiento
 Difcil de tratar.  Pueden ser tiles: y Verapamilo. y BB. y Amiodarona.

Taquicardia por Reentrada Nodal Atrioventricular

y Forma ms comn de taquicardia supraventricular

regular.

y Ms comn en mujeres. y Raramente mortal.

y Frecuencia: 140-220 lpm. y Usualmente 1:1. y Onda P puede estar oculta por el QRS. y Puede estar al final del QRS: pseudo ren V1 o pseudo s

inferior.

y RP corto.

Tratamiento
Inestable:
y Cardioversin 100 J y EKG control

200 J

300 J

Estable:
y Adenosina 6 mg IV si no cede aumentar a 12 mg IV. y Si no responde cardioversin.

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular

y Taquicardia supraventricular asociada con sndrome de y y y y y

preexcitacin. Conduccin 1:1. Ortodrmica: QRS estrecho. Antidrmica: QRS ancho con P retrgrada en II. Durante el ritmo sinusal: QRS ancho con patrn WPW. RP corto.

Tratamiento
y Ablacin con catter. y Precaucin con BB, BAA o digoxina. y Antiarrtmicos Ia, Ic y III. y Si hay inestabilidad hemodinmica, cardioversin. y Sotalol o amiodarona.

Taquicardia de la Unin
y Aparicin de zona de automatismo en el nodo AV. y Transmisin retrgrada y antergrada. y Puede ser complicacin de IAM, intoxicacin

digitlica, miocarditis aguda, ciruga cardaca.

y Frecuencia: 100-180 lpm. y Esencialmente regular y P presentes o ausentes. y Preceden o siguen al QRS. y PR < 0.12 seg. y RP < 0.20 seg. y QRS < 0.12 seg. y Transmisin retrgrada y antergrada. y Origen: marcapasos ectpico en la unin AV.

Tratamiento
y Maniobras vagales. y Adenosina. y Beta bloqueadores. y Calcio antagonistas. y Amiodarona.

QRS Ensanchado en Taquicardia Supraventricular

y Bloqueo de rama preexistente. y Conduccin aberrante (perodo de acoplamiento corto,

diferente capacidad de recuperacin, drogas como quinidina).

y Sndrome de preexcitacin.

1- Deflexin positiva del QRS en todas las precordiales desde V1V6. 2- Morfologa QRS durante la taquicardia similar al de las extrasstoles ventriculares aisladas previas en ritmo sinusal. 3- Bloqueo de rama izquierda ( negativa en V1): - En V 1-2, rS con r ancha (>30ms) con duracin superior a 60ms desde el inicio del QRS al nadir de la S y empastamiento de la rama descendente de la S. - En V6, qR. 4- Bloqueo de rama derecha ( positiva en V1): - En V1, morfologa tipo R, qR, QR, RS, Rsr' o R'r. - En V6, morfologa tipo rs, QS, QR o R.

Irregulares
y Fibrilacin atrial y Aumenta con la edad y Ms frecuente en varones y Prevalencia alrededor 2% y Arritmia ms ligada a embolismo sistmico

Irregulares
y Frecuencia atrial: 350 a 600 ondas por minuto. y Frecuencia ventricular: 160- 180/ minuto. y Totalmente irregular. y Ondas fibrilatorias grandes o finas. y RR irregular y QRS < 0.12 seg. y Origen: mltiples marcapasos ectpicos en atrio

(reentradas mltiples dispuestas al azar).

y Extrasstoles atriales muy precoces inciden en el

periodo vulnerable atrial y da lugar a reexcitacin sucesiva de fibras atriales.

y Se forman mltiples frentes activacin que estimulan

distintas reas y corresponden a ondas f del EKG.

y Mayor parte ondas f quedan bloqueadas en el nodo AV. y Factor crucial de perpetuacin: tamao de atrio y

circuito de reentrada.

Clasificacin
y FA diagnosticada por primera vez: independiente del

tiempo de duracin.

y Paroxstica: Autolimitada. 48 horas. y Persistente: dura ms de 7 das o necesita

cardioversin.

y Persistente de larga duracin: 1 ao o ms. y Permanente.

Tratamiento
y Tromboprofilaxis. y Tromboprofilaxis indicada cardioversin elctrica y y y y y

farmacolgica de < 48 hrs. Continuar AVK por 4 semanas. < 48 hrs: HNF o HBPM previo a cardioversin. > 48 hrs inestables: HNF o HBPM antes de cardioversin. Continuar anticoagulantes orales.

Manejo Agudo de la Frecuencia

y Objetivo fase aguda: 80-100 lpm y Estables: BB o calcio ant. no hidropiridnicos. y Graves: Verapamilo IV o metoprolol. y Amiodarona.

Cardioversin Farmacolgica

Cardioversin Elctrica
y Cardioversin exitosa: presencia de 2 o ms ondas P

consecutivas despus de la descarga.

y Se recomienda el uso de desfibriladores bifsicos. y Dosis: 120 a 200 Joules y aumentar la dosis.

FA + WPW
y En FA la mayor parte de estmulos no atraviesan el y y y y y y

nodo AV. En presencia de un haz anmalo muchos estmulos pueden conducirse a travs de ste. Criterios EKG: Arritmia activa con frecuencia ventricular de hasta 300 a 350 lpm. Ausencia de onda p. QRS ensanchado. RR irregular.

Tratamiento
y Propafenona 1 a 2 mg/kg IV. y Amiodarona 5 mg/kg en 10 minutos. y No usar digital, BB, CC.

Flutter Atrial
y Frecuencia atrial: 240 a 360 ondas F/min. y Frecuencia ventricular: Usualmente 150/min. y Puede ser irregular. y Ondas F: dientes de sierra. y Ondas atriales sin lnea isoelctrica entre ellas. y - II,III,AVF (comn) + II,III,AVF (atpica). y RR: irregular o regular. y QRS: < 0.12 seg. y Origen: marcapasos ectpico en el atrio.

y Amplios circuitos reentrantes atrio derecho. y Tipo I: circuito gira en torno vena cava inferior y zona

de bloqueo funcional parte baja cresta terminal.

y Generalmente antihorario.

y NO REPRESENTA UNA MANIFESTACIN DE

INTOXICACIN POR DIGITAL.

y Debe sospecharse fluter con una taquicardia regular

con frecuencia ventricular de 300 o 150 lpm.

 Tipo I: Ondas F no isoelctrica, dientes de sierra.

II,III,AVF + V1

 Tipo II: ondas F + II,III,AVF con lnea isoelctrica.

y Fibrilo fluter: ondas atriales bien visibles (v1),

regulares, monomorfas, no dibuja dientes de sierra, conduccin AV irregular.

Tratamiento
Control de la frecuencia:
y Verapamilo y Diltiazem y Esmolol y Digoxina y Amiodarona

Cardioversin farmacolgica:
y Ibutilide y Dofetilide

y Bifsico: iniciar con 50 a 100 Joules y aumentar la dosis

de manera escalonada.

y Monofsico: Iniciar con 200 Joules.

Taquicardia Atrial Multifocal

y Frecuencia auricular: 160-240 latidos por minuto y Esencialmente regular y Ondas P: 3 o ms diferentes en una derivacin. y Intervalo PR variable en cada derivacin. y Intervalo RR variable. y Complejo QRS normalmente < 0.12 seg. y Origen: marcapasos anormal en el atrio.

y Refractaria a antiarrtmicos como quinidina y digital. y En ocasiones funciona la lidocaina IV. y Se ha reportado cierto xito con verapamilo. y Tratar la enfermedad de base.

yGracias