FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO en < 2 aos frecuencia de 2.1 5.2%.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS en menores de 5 aos 15%

Menores de 7 aos: Nias : 7.8% Nios : 1,6%

ITU: Bacteriuria significativa con Reaccin inflamatoria en la orina con o sin sntomas asociados.

RECUENTO DE COLONIAS SUPERIORES A 100000 UFC/ML MICCION ESPONTANEA

RECUENTO DE COLONIAS SUPERIORES A 50000 UFC/ML POR SONDA O CATETERISMO

CUALQUIER RECUENTO POR PUNCION SUPRAPUBIA

BACTERIURIA RECURRENTE Reaparicin de bacteriuria significativa posterior a un cultivo estril. INFECCION URINARIA RECURRENTE Episodios repetidos sintomticos de ITU. REINFECCIN Infeccin con germen diferentes despus de dos semanas de tratamiento inicial RECAIDA Persistencia del mismo germen a pesar de TTO. antibacteriano adecuado.

CLASIFICACION Alteracin anatmica o funcional renal

Estructura comprometida

Manifestaciones clnicas

complicada

No complicada

pielonefritis

cistitis

sintomatica

asintomatica

PATOGENIA

Ascendente retrgrada Proveniente del TGI Reservorio debajo del prepucio

en hombres. Asciende por la uretra Adherencia bacteriana a la superficie de la mucosa.

Hematgena Nosocomial

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA ESCHERICHIA COLI

Adhesinas (fimbrias P y S) Siderfaros Toxinas ( Fx necrotizante citotxico, polisacarido capsular, LPS, fx resistente al suero, proteasas )..

 PROTEUS MIRABILIS
Ureasas y proteasas.


KLEBSIELLA Polisacridos capsulares, adhesinas y sideroforos.

FACTORES PREDISPONENTES DEL HUESPED

   

Alta incidencia de anomalas anatmicas Mayor prevalencia en Nias. DM, Inmunosupresin. Afeccin de:
Integridad de la va urinaria Flujo urinario normal y vaciamiento vesical adecuado. Propiedades antibacterianas de la orina

FACTORES PREDISPONENTES DEL HUESPED

 

Baja expresin del Gen LTR4. Grupo sanguineo P1

FACTORES DE RIESGO
A nivel de perin Higiene inadecuada Incontinencia fecal Exposicin a baos prolongados Fimosis

FACTORES DE RIESGO
Predisposicin a colonizacin uretral :  Relaciones sexuales  Abuso sexual  masturbacin constipacin

Gram negativo

Gram positivo

Escherichia coli Klebsiella Proteus Serratia enterobacter

Enterococcus Group streptococcus Staphylococcus aureus Staphylococus saprofitico

Pediatric Urinary Tract Infection Viday A. Heffner, MD, Marc H. Gorelick, MD, MSCE Clin Ped Emerg Med 9:233-237 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. KEYWORDS fever, child, urinary tract infection, urinalysis, emergency

ETIOLOGIA
Tracto urinario estril.  Grmenes causantes provenientes de la flora intestinal  93% grmenes gram (-), 6% cocos gram(+) 1% levaduras, virus, protozoarios y parsitos

 Recin

nacido

 Sntomas inespecficos  Baja ganancia de peso  Temperatura baja o con leve aumento  Astenia  Adinamia  Hiporexia  Color grisceo o ictericia  Sepsis o meningitis en casos de IVU

complicada

LACTANTE Fiebre Iritabilidad Vomitos Diarrea Ictericia Distensin abdominal Rechazo a los alimentos Mal estado general

NIOS MAYORES ( Preescolaresescolares)

Fiebre de 38.5 y escalofros. Disuria Poliaquiuria Vulvitis Vaginitis Uretritis Balanitis Incontinencia urinaria diurna o nocturna Dolor en flanco. Puo percusin lumbar (+).

Manifestaciones clnicas
RECIEN NACIDO
Sntomas inespecficos

LACTANTE
Estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido Diarrea IVU no complicada: Sntomas relacionados a compromiso vesical IVU complicada: manifestaciones de compromiso renal

NIOS MAYORES
Fiebre

Baja ganancia de peso Hipertermia o Hipotermia

Disuria Aumento de la frecuencia urinaria

Astenia

Vulvitis

Adinamia Hiporexia Color grisceo o ictericia Sepsis o meningitis en casos de IVU complicada

Vaginitis Uretritis Balanitis Incontinencia urinaria diurna o nocturna

OTRAS MANIFESTACIONES

Hematuria macroscopica Hipertensin arterial Insuficiencia renal aguda Sndrome febril

OBTENCIN DE MUESTRA
NEONATOS: Puncin supra pbica o cateterismo vesical. LACTANTES: Puncin supra pbica o cateterismo vesical. PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio. Aseo estricto perineal, prepucio y glande.

OBTECIN DE MUESTRA

La Muestra debe ser lo mas fresca posible. Debe ser guardada en refrigeracin a 4oC no ms de 24 horas (30 min).

UROCULTIVO
Mtodo
P. Supra pbica. Sonda vesical

UFC
Cualquier recuento > 50.000 10.000-50.000

Interpretacin
Dx.(+) >99%. DX. (+) > 95 %. Infeccin probable segn patgeno y clnica Infeccin muy probable. Dudoso, repetir. Muy poco probable Dudoso, confirmar con tcnica confiable. Dudoso, confirmar con tcnica confiable.

Orina espontnea

> 100.000 10000-100000 < 10.000

Bolsa recolectora

> 100.000 10000-100000

DIAGNOSTICO
Clnico Paraclnicos C. Hemtico. P. Orina. Urocultivo. VSG, PCR. F. RENAL Imagenologa

DIAGNOSTICO

PARCIAL DE ORINA SOSPECHOSO

 10 leucocitos x CAP (VPP 86.4%)  Bacteriuria ++  PH alcalino  Disminucin de la concentracin  Nitritos positivos (S 15-82%, E 90-100%)  Estereasa leucocitaria (S 67-94%, E 64-

92%)

GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR

FALSOS POSITIVOS Siembra no inmediata

FALSOS NEGATIVOS Tratamiento ATB reciente

Contaminacin con secrecin o Desinfectantes deposicin. locales Recolectores x mas de 30min Aseo con desinfectantes contaminados Estrechez prepucial Grmenes difcil desarrollo

DIAGNOSTICO

HEMOCULTIVOS Obligatorios en < 3 meses BACTERIEMIA REACTANTES DE FASE AGUDA

VSG PCR(S 100% - E 26.1%) PROCALCITONINA (S 70% - E 82.6%) INTERLEUKINAS

Suero PCT es un marcador biolgico ms fiable que la VSG, PCR, recuento de leucocitos o para la prediccin temprana de PNA en los nios con un primer episodio de infeccin del tracto urinario. Adems, cuanto mayor sea la elevacin de PCT al ingreso, ms la correlacin positiva para su posterior dao renal permanente.

Urology. 2009 Apr;73(4):782-6. Epub 2009 Jan 18. Comparative efficacies of procalcitonin and conventional inflammatory markers for prediction of renal parenchymal inflammation in pediatric first urinary tract infection. Kotoula A, Gardikis S, Tsalkidis A, Mantadakis E, Zissimopoulos A, Deftereos S, Tripsianis G, Manolas K, Chatzimichael A, Vaos G. Department of Pediatrics, Alexandroupolis University Hospital, Democritus University of Thrace School of Medicine.

En los nios muy pequeos en su primer episodio de Infeccin de vas urinarias febril, los niveles de procalCitonina al ingreso son un buen predictor de lesion renal Permanente, aunque no se puede considerar sustituir La gammagrafia seria probable no realizarla de forma Precoz en aquellos pacientes con niveles de procalciTonina bajos en los que no hay historia de anomalia Del tracto urinario.

Unidad de Pediatra. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid, Madrid (Espaa Pueden los niveles de procalcitoni na plasmatica predecir el desrrollo de cicatriz renal en poblacion pediatrica con pielonefritis aguda Department of PediatrBressan S, Andreola B, Zucchetta P, Montini G, Burei M, Perilongo G, Da Dalta D.ics, Alexandroupolis University Hospital, Democritus U

DIAGNOSTICO


CRITERIOS DE JODAL
 Leucocituria >25 xCAP en varones y >50 en mujeres  Densidad urinaria <1010  Leucocitosis mayor de 20000  VSG > 25mm/h  PCR > 20mg/l  Retencin de nitrogenados  Confirmacin PNA con gammagrafa DMSA

En nuestro medio fiebre mayor de 38,5 oC + 2 criterios de Jodal Pielonefritis aguda, con gamagrafa positiva en 80% < de 5 aos y picos de edad de 1 a 2 aos

IMAGENOLOGA

ECOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS. CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL CON DOBLE MICCIN (CUM). GAMMAGRAFIA RENAL CON DMS.

IMAGENOLOGA ECOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS:

x Indicada en todo paciente con IVU febril o afebril. x Mtodo rpido, no invasivo y de menor costo. x Permite definir anatoma y tamao renal x Sensibilidad del 82% y Especificidad 58%.

IMAGENOLOGA
ECOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS:

Hidronefrosis Sistemas duplicados Clculos renales Dilatacin uretral en pacientes con RVU Obstruccin de la unin urter vesical Enfermedad qustica Tumores renales Evala forma y tamao renal Otras malformaciones

IMAGENOLOGA GAMAGRAFA RENAL CON DMSA Deteccin de cicatrices  Cambios inflamatorios agudos y crnicos  Sensibilidad del 92% y Especificidad 98%.  Se realiza a todo nio febril y en presencia de RVU o hidronefrosis.


Tipo I no mas de 2 reas de hipocaptacion Tipo II mas de 2 reas de hipocaptacion con parnquima normal entre ellos Tipo III lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao renal con o sin zonas de hipocaptacion Tipo IV captacin pobre de DMSA menor 10 % de la funcin renal diferencial.

IMAGENOLOGA CISTOURETROGRAFA MICCIONAL

radiolgica convencional isotpica directa e indirecta cistosonografa o ecocistografa

Reflujo vesicoureteral (RVU) y clasificar visualizar la uretra detectar duplicaciones ectopias uretrales Vlvulas de uretra posterior y anomalas vesicales

Menor de dos aos de edad, que tras una primera ITU febril, tiene un DMSA patolgico. Infecciones urinarias recurrentes febriles Infeccin por bacterias diferentes de E. coli Sospecha de malformaciones urinarias de vas bajas Historia familiar de reflujo Hallazgo de anomalas en la ecografa (dilatacin de la va excretora, riones pequeos, con cicatrices, o atrficos)

GRADOS DE RVU

II. Compromiso del urter, plvis, clices con arquitectura normal III. Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad del urter igual que la plvis sin acotadura de los frnices IV. Dilatacin moderada y/o tortuosidad del urter igual que la pelvis y clices, con completa obliteracin de los frnices pero conservndose las impresiones papilares en la mayora de clices. V. Dilatacin severa y/o tortuosidad del urter igual de la plvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la mayora de los clices

I. Reflujo que se lmita al urter

Screening Young children with a first febrile urinary tract infecion For high-grade vesicoureteral reflux with renal ultrasound scanning and technetium-99m-labeled dimercaptosuccinic acid scaning Author: Ming-Dar Lee, MD, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, journal pediatrics DEC 15/2009

test Ultrasound scaning DMSA SCANING BOTH TEST

sensitivity 67 % 65.5 % 83.2 %

specifity 46.2% 63.8% 38.6 %

IMAGENOLOGA

UROGRAFA EXCRETORA Indicada en RVU con

dilatacin uretral grado III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja. Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda o creatinina mayor de 3mg/dl. Muestra cicatrices de 1-3 aos despus del episodio agudo

TRATAMIENTO Controlar la infeccin Prevenir la lesin renal Disminuir las recurrencias Eliminar los factores de riesgo

TRATAMIENTO Decisiones inmediatas La demora en iniciar tratamiento aumenta la frecuencia de dao renal. Hospitalizacin si es necesario Tratamiento antibitico adecuado de acuerdo a sensibilidad local.

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Abundantes lquidos Vaciamiento vesical peridico Higiene genital y perineal adecuada Correccin del estreimiento Controlar factores de riesgo Tratamiento quirrgico si es necesario en obstrucciones y reflujo.

TRATAMIENTO ITU aguda NO sistmica: 7-10 das Cefalexina 50mg/k/da Nitrofurantoina 5-7mg/k/da Acido nalidxico 55mg/k/da Amoxacilina 50-100mg/k/da Trimetroprim sulfa 5-7mg/k/da

TRATAMIENTO Hospitalizar a nios < 2 aos con estado febril + Deshidratacin Estado toxico Sospecha de pielonefritis Intolerancia a la va oral Anomalas en las vas urinarias Hospitalizar a todo paciente < 3 meses.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS Hospitalizar Tratamiento parenteral, control creatinina. Recultivarse a las 72 horas de iniciado tto. Duracin de la terapia x 10-14 das.

TRATAMIENTO LACTANTE MENOR Ampicilina + Aminoglucosido Cefalosporina 3 generacin Monoterapia x sensibilidad urocultivo Asegurarse tolerancia oral disponibilidad del medicamento.

de y

TRATAMIENTO LACTANTE MENOR Ampicilina 75-100mg/k/da IV por 14 das y Gentamicina 7mg/k/da Amikacina 15mg/k/da Cefotaxime 100-150mg/k/da Ceftriaxona 75mg/k/da

TRATAMIENTO LACTANTE MAYOR

Inicialmente monoterapia Cefalosporinas 1 3 generacin Monoterapia x sensibilidad de urocultivo Asegurarse tolerancia oral y disponibilidad del medicamento.
Cefalotina 100 mg/k/da Cefradina 50-100mg/k/da Cefotaxima 100-150mg/k/da Ceftriaxona 100mg/k/da

TRATAMIENTO PRE-ESCOLAR ESCOLAR Monoterapia con Aminoglucosido o Cefalosporina 1 Generacin de acuerdo a sensibilidad local.

CISTITIS Manejo ambulatorio, tto va oral por 10das. Nitrofurantoina,Cefalosporina1 generacin.

TRATAMIENTO IVU PROTOCOLO DE MANEJO

ITU sin compromiso sistmico Y mayores de 3 meses: 7-10 das Cefalexina: 50 mg/Kg/da Acido Nalidxico 55mg/k/da Nitrofurantona: 5-7 mg/K/da ITU con compromiso sistmico: 14 dias

RN y < de 3 meses Ampicilina 100-200 mg/k/da Gentamicina 3-5 mg/k/da Amikacina 15 mg/k/da Cefotaxime 100-150 mg/k/da Ceftriaxona 50-80 mg/k/da

>de 4 meses Cefalotina 50-100 mg/k/da Cefradina 50-100 mg/k/da Cefotaxime100-150 mg/k/da Ceftriaxona 50-80 mg/k/da

PROFILAXIS

Paciente ITU mientras se realiza imagenologa. Vejiga neurgena entrenamiento cateterismo. Pielonefritis unilateral 3m y 6 m bilateral. Vejiga inestable hasta controlar de esfnter urinario diurno nocturno mnimo por un ao. RVU 2 Cistouretrografa normales x 1ao. Neonatos y <1 ITU febril. Nios calculos infecciosos.

NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA PROFILA XIS ANTIBIOTICA SEA BENEFICIO PARA LOS PACIENTES CON O SIN RVU.

PACIENTE CON RVU HIDRONEFROSIS MODERADA A SEVERA INFECCION URINARIA RECURRENTE NEONATOS O NIOS MENORES DE UN AO NIOS CON CALCULOS

PROFILAXIS MENORES DE 3 MESES Cefalexina 20-25mg/k/da MAYORES DE 3 MESES Cefalexina 20-25mg/k/da Ac Nalidixico 30mg/kg/da Nitrofurantoina 1-3mg/k/da TMS 2mg/k/da

SEGUIMIENTO Control mensual urocultivo. 3 Negativos urocultivos c/3 meses x 6 meses Si persisten negativos se hace control peditrico anual.

CRITERIOS DE CURACION Urocultivo intratamiento 72 horas (-) Urocultivo 48-72 h post tratamiento (-). 2 Urocultivos 30 y 60 das postto (-).

FACTORES QUE PREDISPONEN AL DAO RENAL: EDAD: >RIESGO antes del AO > RIESGO despus de los 4 AOS RETRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO MALFORMACIONES INMUNIDAD