SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL: UN BREVE COMPARATIVO DE CINCO PASES DE AMRICA LATINA

REVISIN DOCUMENTAL Elaborada por Responsable: CARLOS EDUARDO CASTRO HOYOS MD. MSP. Profesor Asociado Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Asistente: ALEJANDRA TABORDA RESTREPO Profesional en Administracin de Servicios de Salud Magister en Salud Pblica Universidad de Antioquia Bogot, diciembre de 2011

CONTEXTO: LOS MODELOS DE SALUD

20 pases latinoamericanos han emprendido reformas de salud en los ltimos aos. Atlas de los Sistemas de Salud de Salud de Amrica Latina, publicado recientemente por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico como un nmero especial de la Revista de Salud Pblica de Mxico. (Vol. 53, suplemento 2 de 2011). En dicho Atlas, los autores de los anlisis incluidos en los diferentes apartes de ste documento para cada pas seleccionado son: Brasil: Vctor Becerril Montekio, Lic en Ec, M en Soc; Guadalupe Medina, MC, MSP, Dr en SP; Rosana Aquino, MC, MSP, Dr. en SP. Chile: Vctor Becerril-Montekio, Lic en Ec, M en Soc; Juan de Dios Reyes, MC, MSP; Annick Manuel, MC, MSP. Colombia: Ramiro Guerrero, M en C; Ana Isabel Gallego, BS; Victor Becerril-Montekio, Lic en Ec, M en Soc; Johanna Vsquez, M Sc. Costa Rica: Mara del Roco Senz, MC; Mnica Acosta, Lic en CP; Jorine Muiser, MC en SS; Juan Luis Bermdez, Lic en RI. Mxico: Octavio Gmez Dants, MC, MSP; Sergio Sesma, Lic en Ec, M en Ec; Victor M. Becerril, Lic en Ec, M en Soc; Felicia M. Knaul, PhD; Hctor Arreola, Lic en Ec, M en Ec; Julio Frenk, MC, PhD. Pueden apreciarse las diferencias y similitudes de pases como Brasil, Mxico y Costa Rica, o entre Colombia y Chile, pero ninguna de las caractersticas particulares de tales modelos parecen explicar per se las diferencias en logros o en calidad de los servicios. Todo podra llevarnos a buscar otras razones, ms asociadas a comportamientos intrnsecos de los actores de cada sistema de salud, as como a sus relaciones con los agentes estatales responsables de orientar y controlar su funcionamiento de acuerdo con el modelo macroeconmico vigente en cada nacin.

Brasil
El sistema de salud de Brasil est compuesto por un sector pblico que cubre alrededor de 75% de la poblacin a travs de servicios propios y de la contratacin de servicios privados, y un creciente sector privado que ofrece atencin a la salud al restante 25% de los brasileos. El sector pblico est constituido por el Sistema nico de Salud (SUS), financiado con impuestos generales y contribuciones sociales recaudados por los tres niveles de gobierno. El SUS presta servicios de manera descentralizada a travs de sus redes de clnicas, hospitales y otro tipo de instalaciones, y a travs de contratos con establecimientos privados con y sin fines de lucro. El sector privado est conformado por un sistema de esquemas de aseguramiento conocido como Salud Suplementaria financiado con recursos de las empresas y/o las familias: la medicina de grupo (empresas y familias), las cooperativas mdicas, los llamados Planes Autoadministrados (empresas), y los planes de seguros de salud individuales que, en ocasiones, ofrecen regmenes de libre eleccin de prestadores. Tambin existen consultorios, hospitales, clnicas y laboratorios privados que funcionan sobre la base de pagos de bolsillo y que son utilizados de manera preponderante por la poblacin de mayores ingresos, la cual tambin recurre al SUS en busca de servicios de prevencin (vacunacin) y para atender padecimientos de alto costo y complejidad.

Chile
El sistema de salud chileno est compuesto por dos sectores, pblico y privado. El sector pblico est formado por todos los organismos que constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes, el Instituto de Salud Pblica, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Este sector cubre aproximadamente a 70% de la poblacin, incluyendo a los pobres del campo y las ciudades, la clase media baja y los jubilados, as como los profesionales y tcnicos con mejores ingresos que eligen sumarse a l. El sector pblico se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos que se renen en el FONASA. La prestacin de servicios pblicos est a cargo del SNSS, con su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atencin Primaria. En ocasiones el FONASA contrata los servicios de proveedores privados. El sector privado se financia sobre todo con contribuciones obligatorias que se renen en las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que cubren aproximadamente a 17.5% de la poblacin perteneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. De manera paralela, tres mutuales ofrecen proteccin a sus afiliados (15% de la poblacin) contra accidentes laborales y enfermedades profesionales. Las mutuales proveen atencin en sus propias instalaciones. Los chilenos pueden escoger entre el FONASA o alguna ISAPRE. Las ISAPRE proveen servicios en sus propias instalaciones, en otras del mismo sector privado o incluso en instalaciones del sector pblico. Dependiendo de los contratos, los afiliados pueden o no escoger a los prestadores de servicios. Un pequeo sector de la poblacin, perteneciente a la clase alta, realiza pagos directos de bolsillo a proveedores privados de servicios de atencin a la salud. Alrededor del 10% de la poblacin est cubierta por otras agencias pblicas, fundamentalmente los Servicios de Salud de las Fuerzas Armadas. Los trabajadores independientes pueden elegir afiliarse al FONASA o alguna ISAPRE, o bien formar parte del la poblacin que no est adscrita a ningn sistema de seguridad social en salud.

Colombia
El sistema de salud colombiano est compuesto por un amplio sector de seguridad social y un decreciente sector exclusivamente privado. Su eje central es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con sus dos regmenes, el rgimen contributivo (RC) y el rgimen subsidiado (RS). El RC afilia a los trabajadores asalariados y pensionados y a los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mnimo. El RS afilia a todas las personas sin capacidad de pago. En 2010 las coberturas fueron de 39.7% y 51.4% de la poblacin total, respectivamente. Los Regmenes Especiales (RE) afilian a los trabajadores de las Fuerzas Militares, la Polica Nacional, la Empresa Colombiana de Petrleos (ECOPETROL), el Magisterio y las universidades pblicas. En 2010 slo 4.3% de la poblacin permaneca fuera del sistema de seguridad social en salud. El RC opera con base en una cotizacin de sus afiliados. El RS opera con base en un subsidio cruzado del RC ms otros fondos fiscales procedentes de impuestos generales. La afiliacin al SGSSS es obligatoria y se hace a travs de las entidades promotoras de salud (EPS), pblicas o privadas, que se encargan de ofrecer, como mnimo, el Plan Obligatorio de Salud (POS) o bien el POS-S para los afiliados al RS. Las EPS entregan los fondos reunidos de las cotizaciones al Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), el cual devuelve a las EPS el monto equivalente a la unidad de pago por capitacin (UPC) ajustado por riesgo, de acuerdo con el nmero de afiliados que tengan. El pago capitado en el RS es anlogo (aunque no se ajusta por riesgo) y se denomina UPC-S. Los proveedores de atencin son las instituciones prestadoras de servicios (IPS), que pueden estar o no integradas a las EPS, pero que en todo caso son contratadas por stas. El sector exclusivamente privado es utilizado preponderantemente por la clase alta que, an cotizando en alguna EPS, contrata seguros privados o acude a la consulta privada. Una porcin de la poblacin de ingresos medios, por carecer de cobertura o por no tener acceso oportuno al SGSSS, se ve obligada a acudir a la consulta privada haciendo pagos de bolsillo.

Costa Rica
El sistema de salud de Costa Rica presta servicios de salud, agua y saneamiento. El componente de servicios de salud incluye un sector pblico y uno privado. El sector pblico est dominado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), institucin autnoma encargada del financiamiento, compra y prestacin de la mayora de los servicios personales de salud. La CCSS se financia con contribuciones de los afiliados, los empleadores y el Estado, y administra tres regmenes: el seguro de enfermedad y maternidad, el seguro de invalidez, vejez y muerte, y el rgimen no contributivo. La CCSS presta servicios en sus propias instalaciones o en instalaciones del sector privado con las que establece contratos denominados compromisos de gestin. El sector privado comprende una amplia red de prestadores que ofrecen servicios ambulatorios y de especialidad con fines lucrativos. Estos servicios se financian sobre todo con pagos de bolsillo, pero tambin con primas de seguros privados. El Instituto Nacional de Seguros opera tanto en el sector pblico como en el privado, siendo responsable de las coberturas de los riesgos laborales y de trnsito, y de otorgar servicios mdicos hospitalarios y rehabilitacin traumatolgica relacionados. El Ministerio de Salud (MS), por su parte, cuenta con una direccin especializada en salud pblica que se apoya en una red de unidades operativas en los niveles regional y local, encargada de la vigilancia y control epidemiolgicos. El MS es tambin el rector del sistema, siendo responsable de la direccin poltica, la regulacin sanitaria, la atencin a la salud, la vigilancia epidemiolgica, el direccionamiento de la investigacin y el desarrollo tecnolgico.

Mxico
El sistema de salud de Mxico est compuesto por dos sectores: pblico y privado. El sector pblico comprende a las instituciones de seguridad social [Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA), Secretara de Marina (SEMAR) y otros], que prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economa, y a las instituciones que protegen o prestan servicios a la poblacin sin seguridad social, dentro de las que se incluyen el Seguro Popular de Salud (SPS), la Secretara de Salud (SSa), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O). El sector privado presta servicios a la poblacin con capacidad de pago. El financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres fuentes: contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno) y contribuciones de los empleados. Estas instituciones prestan sus servicios en sus propias instalaciones y con su propio personal. Tanto la SSa como los SESA se financian con recursos del gobierno federal y los gobiernos estatales, adems de una pequea contribucin que pagan los usuarios al recibir la atencin (cuotas de recuperacin). La poblacin de responsabilidad de la SSa y de los SESA se atiende en las instalaciones de estas instituciones, que cuentan con su propio personal. El SPS se financia con recursos del gobierno federal, los gobiernos estatales y cuotas familiares, y compra servicios de salud para sus afiliados a la SSa y a los SESA (y en algunas ocasiones a proveedores privados). Finalmente, el sector privado se financia con los pagos que hacen los usuarios al momento de recibir la atencin y con las primas de los seguros mdicos privados, y ofrece servicios en consultorios, clnicas y hospitales privados. (ASSAL)

GENERALIDADES DE LOS PASES

Tabla 1. Variables de caracterizacin por pas

VARIABLE Poblacin total Ingreso nacional bruto per cpita (en US $ internacionales) Gasto total en salud por habitante (US $ int, 2009) Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2009) Paridad Poder Adquisitivo PPP en US $ int, 2009) BM Esperanza de vida al nacer h/m (aos) Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco aos (por 1000 nacidos vivos) Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 aos, h/m (por 1000 habitantes)

BRASIL 193,734,000

CHILE 16,970,000

COLOMBIA 45,660,000

COSTA RICA 4,579,000

MEXICO 109,610,000

10.080

13.250

8.430

10.960

14.340

943

1.172

569

1.165

846

9.0

8.2

6.4

10.5

6.5

2.169.180

257.461

434.788

50.758

1.652.168

70/77

76/82

73/80

77/81

73/78

21

19

11

17

205/102

116/59

166/80

115/69

157/88

(Elaboracin del autor con datos de la Organizacin Mundial de la Salud. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2010.)

ESTADO NUTRICIONAL
Tabla 2. Variables de condiciones nutricionales por pas

VARIABLE

BRASIL

CHILE

COLOMBIA

COSTA RICA

MEXICO

Incidencia de desnutricin crnica infantil (%)

11

13

18

Disponibilidad alimentaria (Kilocaloras/persona/da)

3.090

2.980

2.670

2.790

3.300

Gasto familiar en alimentos (%)

20,8

22,5

28

30,6

34

Baja talla para la edad en menores de 5 aos (%) (Desnutr. Crnica)

10,5

1,5

13,5

6,1

17,7

Anemia en menores de 5 aos (%)

31,4

1,5

33,2

26

23,7

Cobertura del programa de alimentos escolares (%)

90,6

35,2

41,4

68,2

29,7

(Elaboracin del autor con datos de Martnez, Rodrigo; Palma, Amalia; Atalah, Eduardo; Pinheiro, Anna Christina. Inseguridad Alimentaria y Nutricional en Amrica Latina y el Caribe. CEPAL-PMA. Santiago de Chile, 2009.)

PERFIL DE SALUD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS

Tabla 3. Variables de situacin de salud por pas

VARIABLE Mortalidad por enfermedades no transmisibles X 100.000 Mortalidad por enfermedades transmisibles X 100.000 Mortalidad por Malaria X 100.000 Mortalidad por TBC en pacientes VIH negativos X 100.000 Neonatos protegidos al nacer frente a Ttanos Neonatal (%) Neonatos con insuficiencia ponderal al nacer (%) Tasa de mortalidad neonatal (Unicef) (28 das) X 1.000 NV

BRASIL

CHILE

COLOMBIA

COSTA RICA

MEXICO

625

458

483

439

501

139

46

87

39

73

0,2

1,0

0,1

0.1

3,8

0,8

4,6

0,7

1,4

92

100

78

100

87

12

12

(Elaboracin del autor con datos de la Organizacin Mundial de la Salud. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2010.)

VACUNACIN
Tabla 4. Coberturas de vacunacin por pas

Porcentaje de poblacin objetivo vacunada segn antgeno 2010 BCG DTP1 DTP3 HepB_Recin Nacidos HepB3 Hemfilos Influenza b3 Antisarampin1 Antisarampin2 Conjugado Neumococo1 Conjugado Neumococo3 Pol3 Rota1 Rota_Final Rubeloa1 TT2 y ms Nmero de Casos Reportados 2010 Difteria Meningitis por Hemfilos Sarampin Paperas Pertussis Polio Rubeola Tetanos (neonatal) Tetanos (total) Fiebre Amarilla

BRASIL 99 97 96 94 96 98 53 97 93 81 98 31

CHILE 96 93 92 92 92 93 84 92 93 -

COLOMBIA 84 81 88 74 88 88 89 73 99 71 88 76 74 89 84

COSTA RICA 77 83 88 86 89 90 83 79 94 93 83 -

MEXICO 98 96 95 84 93 95 95 91 97 92 95 96 90 95 -

32 146 68 0 477 0 0 6 308 2

0 0 0 891 794 0 0 0 9 0

0 2 0 10.376 344 0 0 2 71 0

0 1 0 17 71 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(Elaboracin del autor con datos de la Organizacin Mundial de la Salud. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2010.)

COBERTURAS POBLACIONALES
Tabla 5. Sistemas de salud en las Amricas: cobertura poblacional segn subsistema, 20012006

Pas

Ao

Fuente

Subsistema

Cobertura poblacional segn subsistema

Pblico

80,4%: cobertura exclusiva por el Sistema nico de Salud (SUS) (cobertura de atencin bsica 98%; cobertura del Programa de Salud de la Familia 68,4%).

Brasil

20032006

Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), Ministerio de Salud, Brasil, Caderno de Informao de Sade Suplementar. Rio de Janeiro, 2006.

Privado

19,6%: Atencin Mdica Suplementaria (planes colectivos de empresas privadas 14,4% y planes individuales y familiares 5,2%); 3,8% Atencin Odontolgica Suplementaria. Los beneficiarios de los seguros privados mantienen el derecho integral de cobertura por el SUS.

Pblico

100%: prestaciones garantizadas por el plan de Acceso Universal de Garantas Explcitas (AUGE) (provisin pblica o privada).

Seguridad Social

68,3%: Fondo Nacional de Salud (FONASA) (cobertura legal). 17,6%: Instituciones de salud previsional (ISAPRE). 3%: Fuerzas Armadas.

Chile

2003

NN

Privado

Otros

Sin Cobertura

12,8%: sin cobertura conocida de seguro pblico o seguro mdico privado (suelen estar cubiertos por otros mecanismos privados

Pblico

29%: vinculados (poblacin no afiliada a un rgimen de la seguridad social con acceso a la oferta de planes de servicios y beneficios limitados con recursos de la Nacin, las gobernaciones y los municipios); cobertura terica por el Plan de Atencin Bsica (salud pblica colectiva).

Colombia

2004

Cardona JF, Hernndez A, Yepes, F. La seguridad social en Colombia. Rev Gerenc Polit Salud. 2005; 4(9)8199.

Seguridad Social

67,1% (32,8%, rgimen contributivo; 34,3%, aseguradoras privadas: empresas promotoras de salud [EPS], rgimen subsidiado y parcialmente subsidiado; aseguradoras pblicas: administradoras del rgimen subsidiado [ARS]). (Los regmenes de seguridad social contributivo y subsidiado, y los diversos planes parcialmente subsidiados tienen diferentes programas de servicios y beneficios.)

Otros

3,9%: regmenes especiales (Fuerzas Armadas, Polica, trabajadores petroleros, educadores).

Pblico

100%: salud pblica colectiva.

Seguridad Social

86,8%: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) (75% trabajadores, pensionados y familiares dependientes; 11,8% indigentes por cuenta del Estado).

Costa Rica

2003

Mesa-Lago C. Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS). Reformas de los esquemas de la seguridad social; e Informe sobre la seguridad social en Amrica, 2004.

Otros

El Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la PEA.

Privado

30% de los habitantes (afiliados o no a la CCSS) utilizan al menos una vez al ao servicios privados directamente o a travs de la delegacin de la CCSS.

Cobertura Parcial

12,1% a 14,7%: cobertura de atencin de urgencias por el Seguro Obligatorio Automotor (SOA).

Pblico

Pblico 41,8%: oferta de la Secretara Federal y Secretaras Estatales de Salud (cobertura terica, corresponde a la poblacin no asegurada, trabadores informales, poblacin rural y desempleados). 14,8%: seguro popular (estimado a partir de 5,1 millones de familias afiliadas, a noviembre de 2006).

Mxico

2002-2006

Sitio web de la Secretara de Salud de Mxico: http://www.salud.gob.mx/. Mesa-Lago, C. Op. cit. Frenk J, et al. Health system reform in Mexico 1: Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368:15241534.

Seguridad Social

58,2%: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): 45,3% (IMSS 34,3%; IMSS Oportunidades 11%); Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE); 7% (Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado), PEMEX (Petrleos Mexicanos), Fuerzas Armadas, Secretara de Marina y varios seguros para trabajadores estatales: 5,9%.). Parte de los asegurados estn cubiertos por ms de un seguro.

Privado

Privado 2,8%: seguros privados de salud ( 5%-23% de afiliados al IMSS tambin tienen seguro privado).

Sin Cobertura

1% sin acceso a servicios de salud.

(Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Salud en las Amricas 2007)

Grfico 1. Perfil WHO de salud del Brasil

Grfico 2. Perfil WHO de salud de Chile

Grfico 3. Perfil WHO de salud de Colombia

Grfico 6. Oportunidad en citas de medicina general. AVS

Grfico 7. Oportunidad en entrega de medicamentos POS. AVS

Grfico 8. Infecciones intrahospitalarias. AVS

Grfico 9. Satisfaccin de usuarios en IPS/EAPB. AVS

Grfico 10. Perfil WHO de salud de Costa Rica

Grfico 11. Perfil WHO de salud de Mxico

PRINCIPALES LOGROS
El Atlas de los Sistemas de Salud de Amrica Latina (Rev Sal Pub Mex. Vol 53, suplemento 2 de 2011), presenta tambin una compilacin de logros de los sistemas de salud de los cinco pases revisados aqu, entre todos los dems que conforman Latinoamrica, particularmente los relacionados con las reformas y la atencin primaria, que bien merece ser consignada en ste documento.

Brasil
Slo en 1993 mediante una renovada legislacin, se fortalece efectivamente la descentralizacin de la salud primaria. All, los estados asumen responsabilidad fuerte en la direccin y supervisin de los servicios de salud, delegando global o parcialmente responsabilidades en el nivel municipal. Existen variadas experiencias al respecto. Los municipios fueron adquiriendo mayor protagonismo en el final de los 90, aun cuando el cuadro general sea muy heterogneo en coberturas, responsabilidades locales y calidad de prestaciones. Desde 2002, mediante la creacin de regiones asistenciales de salud se propicia la accin conjunta o asociada entre municipios, en muchos casos alcanzando estas organizaciones un tamao que mejora significativamente su eficacia y el uso de los recursos disponibles. Estos consorcios asumen en escala adecuada la compra de insumos y medicamentos, los sistemas de derivacin hacia servicios ms especializados, y aprovechan de mejor modo el aproximadamente 60% de los recursos del presupuesto nacional de Salud que se transfiere a estados y municipios. Existen bloques de financiamiento, entre los que destacan la atencin bsica y salud familiar; los equipos de salud, asegurando sus salarios y prestaciones fundamentales; equipos e infraestructura bsica y compras para medicamentos e insumos. Desde 2006, opera un conjunto de instrumentos de programacin y planeamiento que establece metas y compromisos de salud pblica que comprometen acciones nacionales y responsabilidades de los estados y municipios.

Chile
Se ha ido logrando confirmar el modelo relativamente descentralizado de Atencin Primaria con gran competencia municipal. En los ltimos aos se ha acentuado una mixtura de modo que los servicios municipales trabajan ms estrechamente con los servicios de salud. Muchas campaas nacionales de vacunacin, el enfrentamiento de algunos virus de alta complejidad (como el H1N1) y campaas de salud de invierno, muestran esa coordinacin. La experiencia municipal, como en todos los servicios esenciales, es muy dispar, tanto por los recursos financieros, profesionales y humanos, como por la capacidad de liderazgo municipal. As existen experiencias muy diferenciadas, lo que hace poco aconsejable la aplicacin de un modelo generalizado de transferencia de competencias hacia los municipios. A modo de ejemplo, en algunas oportunidades municipios asociados han logrado, en conjunto con una cooperacin especializada del sector salud, algunos xitos relevantes. Esto da cuenta tambin de ciertos tamaos ptimos para la entrega eficaz de dichos servicios. Los esquemas de financiamiento, a travs de la valoracin de las prestaciones y de un per cpita, habitualmente subvaluados en opinin de los expertos, constituye otro problema grave. La coordinacin fina con los establecimientos hospitalarios es otra cuestin clave. Los desafos en materia de prevencin suelen avalar la escala local, como ha quedado demostrado en varias ocasiones. La dotacin de recursos profesionales de calidad es otro cuello de botella para la salud primaria municipal. Finalmente la conciencia, el liderazgo local y una participacin ms funcional de la ciudadana organizada, completan el cuadro de observaciones sobre el perfeccionamiento del sistema.

Colombia
A partir del inicio de las reformas (1993), se esperaba que en 7 aos se alcanzara la cobertura total en salud. Sin embargo, diversas dificultades prcticas dilataron la implementacin del conjunto de cambios planificados en la Ley, e impidieron el logro de tal objetivo en el tiempo planeado. Tono et al. (2009) argumentan que entre las dificultades ms visibles se encuentran la demora en legislar sobre el paquete de atenciones mnimas en salud y la diseminacin de informacin pblica sobre la calidad de los hospitales la cual solo se inici a partir del 2006 , la crisis econmica de fines de los noventas, la baja capacidad institucional de los municipios y de algunas EPS, la inflexibilidad laboral del personal hospitalario y las trabas para transferir recursos a los municipios no acreditados. A esto se suma el hecho de que el sistema continu financiando a los trabajadores no asegurados en funcin de criterios histricos vigentes antes de la reforma, lo cual introdujo un elemento ajeno al subsidio a la demanda concebido inicialmente. Dado el modelo implementado, el cual se basa en la capacidad de competir al interior de los EPSs y los correspondientes prestadores de salud, un aspecto clave parece ser la capacidad de los propios hospitales pblicos de desenvolverse con flexibilidad en la industria. Cierta evidencia indica que esto no ocurri en una primera etapa, en la cual tales hospitales siguieron operando en un marco normativo r gido en el mbito laboral, y acumularon deudas crecientes como fruto de los beneficiarios no incorporados en el sistema de financiamiento per cpita. Sin embargo, variados estudios sealan que las reformas referidas fueron conducentes a mejoras en eficiencia hospitalaria y mayor satisfaccin de los beneficiarios. Cabe mencionar que desde el punto de vista de su financiamiento, el sistema de salud de Colombia posee un rasgo semejante al de naciones desarrolladas. Este se refiere al aporte del sector privado en el gasto total. Si bien los operadores privados juegan un papel protagnico como proveedores de servicios de salud, es el Estado el que los financia mayoritariamente. Mientras que en Amrica Latina, la mayor parte de los pa ses en cuestin tiene un aporte privado al financiamiento total superior al 50%, la cifra equivalente en Colombia es solo del 24%, el cual es solo superior a los casos de Cuba y Costa Rica con un 14% (Escobar et. al. 2009).

Costa Rica
El actual Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) creado oficialmente en 1982, tiene actualmente como objetivo la direccin tcnica, el estudio, la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin de la adiccin al alcohol, el tabaco y otras drogas lcitas o ilcitas; adems, desempear otras funciones que la ley establezca y ser el responsable de coordinar y aprobar todos los programas tanto pblicos como privados relacionados con sus fines (Ley 8289). En una labor de apoyo a la investigacin sobre el tema y de prevencin de problemas prioritarios de salud se encuentra el Instituto Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud (INCIENSA), (Ley 6088, 1977). Este se define como un organismo responsable de dirigir, conducir y ejecutar investigaciones en materia de salud y participar en los procesos de vigilancia epidemiolgica y enseanza, en concordancia con las prioridades del pas. Una labor semejante, aunque ms amplia y de orientacin ms acadmica se encuentra el Instituto de Investigacin en Salud de la Universidad de Costa Rica (INISA). Desde el punto de vista financiero, el organismo con mayor protagonismo es la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSC), a la cual le corresponde el gobierno y la administracin de los seguros sociales que financian la salud pblica. El artculo 1 de la Ley 17, que crea a la CCSC, le concede a esta gran poder respecto del propio nivel central, al sealar que dicha institucin autnoma no est sometida ni podr estarlo a rdenes, instrucciones, circulares ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad Presupuestaria, en materia de gobierno y administracin de dichos seguros, sus fondos ni reservas. El artculo 24 de la misma Ley establece el origen de los recursos que financian tales seguros, indicando que a ello contribuyen los trabajadores, los empleadores y el Estado. Una labor paralela, aunque centrada en las enfermedades o accidentes laborales, cumple el Instituto Nacional de Seguros (INS). En trminos regulatorios, la Caja Costarricense del Seguro Social administra las platas de la salud, y otorga atencin primaria mediante servicios de salud a la poblacin (centros de atencin sanitaria), como mini oficinas de los hospitales. En esta funcin el municipio no tiene injerencia, teniendo todas estas organizaciones de representacin regional.

Mxico
A las diversas organizaciones histricas de la Seguridad Social se le agrega la responsabilidad de una suerte de seguro popular de salud, que incluye un paquete bsico de ms de 250 prestaciones establecidas y un fondo adicional para en enfrentamiento de enfermedades catastrficas. La responsabilidad de las Secretarias de Salud de los Estados es vital en dicho compromiso. As es tambin como se instalan los Institutos de Salud Estatales para la poblacin no asegurada. Estas entidades programarn el conjunto de prestaciones antes expuesto, que es casi idntico a lo denominado en la Regin como atencin primaria, por cuanto incluye medicina preventiva y atencin de primer nivel. Aunque las tres cuartas partes del gasto estadual se dedica a educacin y salud, las estimaciones sealan que la mayor parte de esas erogaciones son para el gasto corriente, sobre todo a la planilla de salarios. Entre 1997 y 2007 un estado promedio dedic el 88% a erogaciones corrientes y slo un 12% a inversin, entendiendo que hay variaciones significativas entre estados. Las transferencias sirven fundamentalmente para la operacin inmediata del sistema (pisos salariales centralmente) y existe un dficit estructural para infraestructura, equipamiento, nuevos programas y proyectos. Investigadores expertos sealan que la descentralizacin etiquetada en salud limita estructuralmente los grados de autonoma y decisin en los propios estados, al tiempo que no existen responsabilidades especficas, programas y propuestas especficas y autnomas en este nivel. La transferencia de esta responsabilidades ha generado que los estados con recursos (la excepcin) tengan que solventar los dficit y eventualmente las innovaciones que son propias de su realidad epidemiolgica y otras prioridades preventivas en salud. Una visin renovada de las demandas sanitarias pendientes se encuentra en el texto La salud en Mxico: 2006-2012, la visin de FUNSALUD, donde se efectan 26 propuestas especificas de accin y donde abiertamente se defiende una profundizacin responsable del rol de los estados y la creciente incorporacin de los municipios a estas tareas, sobre la base de principios mayores de cooperacin y convenios con compromisos especficos para cada entidad.

Grfico 12. Comparacin del gasto en salud segn PIB, 2010

12% Gasto en salud (% del PIB) 10% 8% 6% 4% 2% 0% $0 $2,000 $4,000 $6,000 $8,000 $10,000 $12,000 $14,000 $16,000 Colombia Costa Rica Brasil Chile Promedio regin Mxico

Ingreso nacional bruto (en dlares)

Fuente: Elaboracin propia, datos de la OMS y Banco Mundial, 2010.

ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO Brasil

El Sistema nico de Salud (SUS) se financia con impuestos y contribuciones sociales provenientes de los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal. En 2004 la participacin del gobierno federal en el financiamiento del SUS fue de 50.7%, mientras que las unidades de la federacin participaron con 26.6% y los municipios con 22.7%.20,21 El financiamiento del SUS est garantizado por una reforma a la Constitucin, aprobada en el ao 2000, que asegur las fuentes de asignacin de recursos para la salud.22 Hasta 2007 las cuatro principales fuentes de financiamiento de los recursos federales eran la Contribucin Provisoria sobre Movimientos Financieros, la Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social, los recursos ordinarios y la contribucin sobre el lucro de personas jurdicas. La principal fuente de financiamiento de los estados y municipios son los presupuestos fiscales respectivos. En 2008 el Senado aprob una nueva reglamentacin segn la cual, para 2011, la federacin destinara a la salud un mnimo de 10% de sus ingresos, aadiendo a esa cantidad 12% de los recursos de los estados y el Distrito Federal ms 15% de los municipios. En el caso de la federacin, estas aportaciones se han ido incrementando paulatinamente desde 8.5% en 2008 a 9.5% en 2010. En 2011 llegarn a 10%. Los recursos presupuestales del SUS deben depositarse en los Fondos de Salud. Una parte de los recursos federales se transfieren a los estados y los municipios. De igual manera, parte de los recursos de los estados se transfieren a los municipios. El sector privado se financia con recursos de las empresas que contratan planes y seguros privados para sus empleados y con los recursos de las familias que compran esquemas prepagados de salud o que realizan pagos de bolsillo por los servicios.

Chile
Los servicios pblicos de salud se financian con impuestos generales, aportaciones de los municipios y copagos hechos por los afiliados al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los fondos del sector privado provienen de las cotizaciones, aranceles y copagos tanto obligatorios como voluntarios de los afiliados a las ISAPRE y de los pagos de bolsillo que los usuarios de los servicios privados realizan al momento de recibir la atencin. Todos los trabajadores estn obligados a hacer una contribucin al sistema de salud equivalente a 7% de sus ingresos gravables y pueden elegir pagarla al FONASA o a alguna ISAPRE. La contribucin es voluntaria para los autoempleados. En 2003 el gasto total en salud se reparti de la siguiente manera: 27% provino de impuestos generales, 17% de las cotizaciones pagadas por los trabajadores afiliados al FONASA, 16% de las cotizaciones pagadas por los afiliados a las ISAPRE, 7% de las cotizaciones voluntarias, 26% de gastos de bolsillo y 6% de aportaciones directas de los municipios. A pesar de los importantes avances que en trminos de cobertura de atencin se han logrado en los ltimos aos, de acuerdo con estimaciones realizadas a partir de los resultados del Estudio Nacional de Satisfaccin y Gasto en Salud de 2005, los chilenos todava enfrentan cifras muy altas de gastos excesivos por motivos de salud. A nivel urbano, se estima que entre 7 y 15% de la poblacin tuvo que enfrentar gastos catastrficos en salud. Se trata de la cifra ms alta de la regin y se explica en buena medida por el carcter urbano de la encuesta en la que se basa.

Colombia
Los servicios de salud se financian con contribuciones de los trabajadores asalariados e independientes afiliados a las EPS, con contribuciones del gobierno y con contribuciones de los empleadores. Todas estas contribuciones se renen en el Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA), el cual las redistribuye a las EPS segn la cantidad de afiliados que tienen en cada uno de los dos regmenes, contributivo o subsidiado. En el caso del subsidiado, los recursos del FOSYGA se suman a las trasferencias fiscales de la nacin a los municipios para completar la financiacin de los servicios. Las EPS a su vez pagan los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades: retrospectivo por evento, prospectivo por grupo diagnstico y, en ocasiones, por capitacin a los prestadores de ciertos servicios. El funcionamiento del rgimen contributivo del SGSSS establece que los recursos deben entregarse a la EPS que los trabajadores elijan libremente. Las EPS se encargan de afiliar y registrar a los usuarios, as como de organizar y garantizar la prestacin del POS. Las EPS tambin remiten las cotizaciones de los trabajadores al FOSYGA, el cual les devuelve una unidad de pago por capitacin (UPC) por cada persona de la familia afiliada. La UPC debe ser equivalente al valor actuarial, por grupo de edad y sexo, de los servicios del POS..

Colombia
Las Direcciones de Salud de los municipios contratan a las EPS que trabajan para el RS y les pagan mediante la UPC del RS la UPC-S. Estas EPS pueden ser de tres tipos, EPS del RC funcionando para el RS, Cajas de Compensacin Familiar o Empresas Solidarias de Salud, que son organizaciones comunitarias. Todas las EPS contratan los servicios de atencin a la salud con las IPS en el sector privado y los hospitales pblicos de acuerdo con el tipo de planes de salud que hayan ofrecido a sus afiliados. La Ley 1122 de 2007 obliga a que, en el RS, al menos 60% del valor de los servicios se contrate con hospitales pblicos siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones de calidad. Algunas EPS incluyen dentro de su propia estructura a las IPS que atienden a sus afiliados, aunque la Ley 1122 limit el grado en que las IPS pueden pertenecer o estar verticalmente integradas a las EPS. Por ltimo, en el caso de los regmenes especiales, estos han conservado sus propios mecanismos de financiamiento, administracin y, en algunos casos, tambin de prestacin de servicios. En 2009 haba 35 EPS del rgimen subsidiado y 37 del rgimen contributivo.

Desde la expedicin de la Ley 100 en diciembre de 1993, Colombia se comprometi a igualar los regmenes establecidos, que diferenciaban el derecho a la salud entre los afiliados que aportaban al Sistema de Seguridad Social (Rgimen Contributivo) y aquellos que por sus limitaciones econmicas deban ser subvencionados (Rgimen Subsidiado). El gobierno ha sido incapaz de cumplir con tal propsito, al punto de ser conminado por la Corte Constitucional a unificar tales regmenes. Muy recientemente, se ha hecho la aproximacin de ellos a travs del Plan Obligatorio de Salud en el caso de los menores de edad y de los adultos mayores. Pero una gran parte de la poblacin permanece siendo subsidiada, hecho que se respald con las medidas adicionales de financiamiento al Rgimen Subsidiado introducidas en la Ley 1122 de 2007 y sus reglamentarios. Una de las grandes razones argumentadas para mantener tal situacin, es por supuesto la financiera. Mientras subsistan ciertas condiciones en la macroeconoma, como el desempleo y el subempleo o el empleo informal, y mientras una porcin de los empleadores, como en el caso de los sectores agrcola y de la construccin, evadan las responsabilidades frente al Sistema de Seguridad y de Proteccin Social, los subsidios seguirn siendo necesarios pues estos grupos poblacionales bien pueden superar el 60% de la poblacin econmicamente activa.

Lo anterior tambin incide en el alto valor que en Colombia tiene el gasto de bolsillo, agravado por el desproporcionado costo de los medicamentos, cuyos precios, prcticamente no controlados, superan significativamente a los de los dems pases, al punto que muchos estudios sealan a Colombia como el pas ms costoso del mundo en tal aspecto. (Health Action International). Segn el Departamento Nacional de Estadsticas (DANE), hay meses en los que los incrementos de los costos de salud superan en tres veces el del ndice de precios al consumidor (IPC) en los dems tems. Igualmente, la des-salarizacin mencionada, dada su tendencia a aumentar, conducir a una inevitable crisis financiera del sector salud. Aunque los expertos no se han puesto de acuerdo sobre el tamao del dficit financiero del sector, y aunque algunos insisten en que los recursos s alcanzan para atender a toda la poblacin con un POS unificado, el incremento de la pobreza, el envejecimiento de la poblacin y otros fenmenos, auguran una falta de sostenibilidad del financiamiento de la salud en Colombia. Algunos sntomas que muestran la gravedad del problema financiero de la salud en el pas, pueden percibirse en el dficit hospitalario, con cifras que oscilan entre 3,5 y 4,5 billones de pesos en deudas, mientras que los costos de intermediacin (lase Empresas Promotoras de Salud, que han sido sindicadas por uso indebido de los recursos pblicos que administran) pueden alcanzar los 9 billones (cuatro mil quinientos millones de US dlares aproximadamente).

Costa Rica
La CCSS se financia con cotizaciones tripartitas (empleadores, trabajadores y Estado). Actualmente la cuota de cotizacin asciende a 22.91% de la nmina salarial. El patrn aporta 14.16% dividido en 9.25% para el SEM y 4.91% para el IVM. El trabajador aporta 8.25%, 5.50% para el SEM y 2.75% para el IVM. Finalmente, el Estado aporta 0.50%, dividido en 0.25% para cada. Los asegurados voluntarios e independientes aportan conforme a sus ingresos declarados y el Estado aporta 0.25%. Si los ingresos son menores a US$ 885, el aporte es de 10.5% y si los ingresos superan ese monto se aporta 13.5%. Los regmenes no contributivos son financiados por el Estado a travs del Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, as como con cargas especficas a las actividades de lotera electrnica y la venta de cigarrillos y licores. El sector privado se financia de forma directa con los pagos de bolsillo realizados por los usuarios al momento de recibir la atencin. Slo 2% de los hogares cuentan con un seguro privado del INS..

Costa Rica
La CCSS es responsable de recaudar y distribuir los recursos. Como parte de la reforma del sector salud de 1997, la CCSS introdujo un nuevo sistema para la distribucin de fondos basado en compromisos de gestin. Su propsito es asignar recursos sobre un anlisis prospectivo de las necesidades en salud de la poblacin en cada rea de salud, estableciendo metas de desempeo anuales entre el proveedor inmediato (EBAIS, clnica, hospital, cooperativa) y la CCSS. Los compromisos de gestin estipulan la cantidad y calidad de los servicios ofrecidos, el monto de recursos financieros requeridos y el tipo de evaluacin aplicada, entre otros. El sistema de pago es capitado y prospectivo, e incluye 10% para incentivos. El pago a los prestadores sigue siendo salarial con base en una escala manejada a nivel central. El sistema de compromisos de gestin se implement en todos los establecimientos pblicos y privados contratados por la CCSS. Sin embargo, segn una evaluacin realizada por la Contralora General de la Repblica, en ocasiones se han modificado las metas cuando no se logran los objetivos originalmente establecidos. De esta manera se evita la prdida del 10% de bonificacin por buen desempeo, pero tambin se perjudican los objetivos pactados. La prevalencia de gastos catastrficos por motivos de salud oscila entre 0.24 y 0.62% de los hogares, lo cual es notablemente bajo. Los gastos de los hogares por hospitalizacin son escasos y generalmente no son catastrficos.

Mxico
Los servicios de salud que prestan las instituciones de seguridad social a sus afiliados se financian con contribuciones del empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX y Fuerzas Armadas es el gobierno), contribuciones del obrero o empleado y contribuciones del gobierno. La SSa y los SESA se financian con recursos del gobierno federal en su mayora, gobiernos estatales y pagos que los usuarios hacen al momento de recibir la atencin. El IMSS-O se financia con recursos del gobierno federal, aunque lo opera el IMSS. El SPS se financia con contribuciones del gobierno federal, los gobiernos estatales y los individuos. Los hogares de menores recursos estn exentos de estos pagos. Con estos recursos, el SPS le compra servicios para sus afiliados a los SESA. Como ya se mencion, el alto porcentaje de gasto de bolsillo de Mxico expone a su poblacin a gastos excesivos por motivos de salud. En 2000 ms de tres millones de hogares mexicanos presentaron gastos catastrficos y/o empobrecedores por motivos de salud. En 2006 esta cifra se haba reducido gracias a la implantacin de diversos programas sociales. Estudios recientes muestran que los gastos excesivos (catastrficos y empobrecedores) por motivos de salud disminuyeron de 4.1% (alrededor de 2.6 millones de hogares) a 2.7% (alrededor de 1.8 millones de hogares) entre 2004 y 2008. Estos mismos estudios indican que hay gran variacin en la prevalencia de estos gastos. En la poblacin urbana, 3.92% de los hogares presentaron gastos catastrficos por motivos de salud en 2008 contra slo 2.05% en los hogares urbanos. Los hogares que cuentan con seguro de salud presentaron una prevalencia de 2.67% contra 3.53% en los hogares que no cuentan con seguro de salud. Finalmente, los hogares con adultos mayores presentan una prevalencia de gastos catastrficos por motivos de salud de 6.02%, que contrasta con la prevalencia de los hogares que no cuentan ni con nios ni con adultos mayores, que es de 1.36%.

ANLISIS SITUACIONAL Y TENDENCIAS

Brasil
Romper el aislamiento del sector salud involucrando otras reas relacionadas con las necesidades bsicas de la poblacin. Establecer claramente las responsabilidades y los derechos de los usuarios del sistema de salud considerando las particularidades de cada regin y microrregin. Intensificar la participacin y el control social, reforzar los Consejos y las Conferencias de Salud, y fortalecer la capacitacin de los consejeros. Aumentar la cobertura y la capacidad resolutiva de las unidades del sistema pblico mediante un cambio en el modelo de atencin que no slo priorice la atencin primaria, sino que se centre en el usuario-ciudadano. Evitar la precarizacin, la privatizacin y la tercerizacin de las relaciones laborales del SUS articulando las polticas de los sectores salud y educacin. Profundizar el modelo de gestin y promover una descentralizacin solidaria y cooperativa basada en la corresponsabilidad establecida en contratos de gestin y financiamiento mixto. Ampliar las capacidades reguladoras del Estado reconociendo a la salud como bien social, reglamentando las relaciones pblico-privado y asegurando el respeto de los derechos de los usuarios. Superar el subfinanciamiento de la salud, producto de imperativos econmicos. Avanzar en la implementacin del sistema de salud universal, igualitario e integral mediante acciones que permitan asociar el desarrollo econmico y social; Consolidar las acciones de promocin de la salud e intersectorialidad con la orientacin del patrn de desarrollo brasileo basado en un modelo de atencin centrado en la bsqueda de calidad de vida; Priorizar los objetivos del Pacto por la Salud; Profundizar la regionalizacin, la participacin social y el federalismo; Elevar la calidad y eficiencia de las unidades productoras de bienes y servicios o de gestin en salud, y Eliminar el subfinanciamiento del SUS siguiendo los preceptos constitucionales.

Chile
Desde hace tiempo se reconocan cuatro grandes desafos para el sector salud para el perodo 2002-2010: el envejecimiento progresivo de la poblacin con la creciente carga de patologas degenerativas de alto costo; las desigualdades en la situacin de salud de la poblacin segn el nivel socioeconmico; la insatisfaccin de la poblacin respecto al sistema de salud, y la resolucin de los problemas pendientes y el mantenimiento de los logros alcanzados. Sigue siendo necesario reducir las desigualdades en salud al mismo tiempo que hacer frente a los retos del envejecimiento poblacional. De manera concreta, se prev aumentar el nmero de problemas de salud incluidos en el paquete del Plan AUGE, que desde julio de 2010 suman 66, fortalecer los cambios tendientes a separar la prestacin de servicios asistenciales de las funciones de fiscalizacin y la implementacin del rgimen de hospitales autogestionados en red. Tambin se busca reforzar la atencin primaria con enfoque familiar, mejorar el sector privado de la salud al fomentar la competencia entre las ISAPRE y simplificando los planes de salud. An no se han efectuado estudios que permitan medir el grado de cumplimiento de los objetivos y el impacto de la reforma en trminos sanitarios. Algunos estudios preliminares muestran cierto avance, especialmente en equidad en el sistema ISAPRE.17 En el aspecto sanitario, un estudio mostr una fuerte asociacin entre la implementacin del Plan AUGE y la disminucin de la mortalidad por infarto agudo al miocardio en un grupo de hospitales pblicos. Como resultado del avance del Plan AUGE, se reconoce que el aumento de la demanda de servicios de atencin a la salud ha puesto en evidencia el problema de la carencia de recursos humanos en los servicios del sector pblico, especialmente en relacin con ciertas especialidades y en ciertas regiones. Esto se expresa en un aumento de las listas de espera para la atencin de ciertas patologas que no se encuentran incorporadas al Plan Auge.

Colombia
La universalidad en la afiliacin debi haberse logrado en 2001 y tard casi una dcada ms, por restricciones fiscales. La igualacin de los planes an no se ha logrado por las mismas razones. Buena parte de este atraso est asociado a la informalidad en el mercado laboral. Hay un segmento considerable de la poblacin que, dada su situacin econmica, tendra que estar afiliada al rgimen contributivo y an no lo hace. En el corto y mediano plazo la sostenibilidad financiera est en entredicho por la falta de control de los gastos. Los jueces han ordenado masivamente la prestacin de servicios de salud no incluidos en el POS. El grado en que ello ha ocurrido ha comprometido la sostenibilidad financiera del sistema. Un reto primordial para el sistema colombiano es fijar lmites a la cobertura de los servicios de una manera que sea respetada y acatada tanto por la comunidad mdica y cientfica como por el sector judicial. Una observacin recurrente es que el sistema ha puesto mucho nfasis en instrumentos de financiamiento al punto de que, a pesar del avance en la cobertura de afiliacin al SGSSS, incluso se ha detectado estancamiento en ciertos indicadores de salud, en particular en los relacionados con la prevencin. El fortalecimiento de la prctica de la salud pblica, la informacin completa y oportuna, as como la evaluacin de sus procesos y resultados, aparece como un reto mayor sin el cual ser difcil orientar el sistema con criterios de promocin y prevencin. Debe prestarse especial atencin a la mortalidad materno infantil, a la poblacin desplazada y al embarazo en los adolescentes. Subsisten asimismo fallas y quejas en la prestacin de los servicios. Hay una tensin permanente entre pagadores y prestadores. Una mejor regulacin y una supervisin ms efectiva de los actores pblicos y privados que participan en el sistema continan siendo retos fundamentales .

Grfico 13. Proyecciones en atencin de salud y costos fiscales

(Clavijo, Sergio. Social Security Reforms in Colombia: Striking Demographic and Fiscal Balances. International Monetary Fund. Western Hemisphere Department. 2009.)

Costa Rica
El sistema de salud costarricense tuvo mucho xito en el periodo 1950-1980 cuando se mejor significativamente el acceso a los servicios de salud y el nivel de salud poblacional. Sin embargo, a partir de 1980 el sistema entr en una crisis organizacional y financiera que limit la inversin en salud y que, a pesar de la reforma sectorial, persiste en la actualidad. Hoy existe preocupacin sobre la sustentabilidad financiera del sistema a largo plazo. Esto se debe, entre otras cosas, a que la reforma fue implementada parcialmente, por cuestiones de orden poltico, y al hecho de que se produjeron cambios en el perfil laboral (12.2% de la poblacin no est asegurada y un creciente porcentaje de los trabajadores migrantes estn laborando en la economa informal y una alta proporcin de poblacin nacional vive en condicin de pobreza extrema). Existen rasgos de inequidad en la universalizacin geogrfica de los servicios. Muestra de ello es el informe de avance del Plan Nacional de Desarrollo del MIDEPLAN 2006-2010, que seala un atraso en la creacin de nuevos EBAIS (Equipos Bsicos de Atencin en Salud). El pas, adems, est afrontando una transicin epidemiolgica que le genera grandes presiones financieras al sistema y que exige nuevas mediciones de carga de la enfermedad. Por ltimo, las largas listas de espera estn provocando deslealtad al sistema. De hecho, 50% de la poblacin opina que podra dejar de cotizar para unirse a los servicios privados, situacin que aumentara el problema de la sostenibilidad.39 Segn estimaciones de 2004, si 18% de los cotizantes con los salarios ms altos se retiran del seguro de salud, los recursos de la institucin se reduciran en 48%.

Mxico
En primer lugar, se requieren recursos pblicos adicionales cuya disponibilidad depender bsicamente de una reforma fiscal tanto para seguir reemplazando el gasto de bolsillo como para satisfacer la costosa demanda asociada con la transicin epidemiolgica, especialmente de intervenciones hospitalarias de alta complejidad. Esto ltimo es particularmente cierto para la poblacin afiliada al SPS, que cubre un nmero todava reducido de intervenciones de alto costo. Tambin ser necesario seguir mejorando la distribucin de los recursos pblicos entre poblaciones y estados, y garantizar un mayor compromiso presupuestal por parte de las autoridades locales. Otro desafo en materia financiera ser alcanzar el equilibrio correcto entre las inversiones adicionales en promocin de la salud y prevencin de enfermedades, por un lado, y los servicios curativos, por el otro. Es necesario asimismo aumentar la orientacin al cliente y la capacidad de respuesta del sistema de salud sobre todo considerando las crecientes expectativas, tanto de pacientes como de prestadores de servicios, generadas por el proceso de democratizacin del pas y por la reforma misma. Finalmente, es urgente fortalecer la oferta de servicios en las zonas ms marginadas del pas para ampliar el acceso regular a una atencin integral de la salud de las poblaciones ms pobres, en particular de las comunidades indgenas. En trminos ms generales, el mayor reto del actual sistema mexicano de salud es buscar alternativas para fortalecer su integracin, de tal manera que se garantice un paquete comn de beneficios a todas las personas, se reduzcan los altos costos de transaccin inherentes a un sistema segmentado y se logre finalmente el ejercicio universal e igualitario del derecho a la proteccin de la salud .

CONSIDERACIONES FINALES ACERCA DEL DERECHO A LA SALUD Y LA EQUIDAD

Tabla 6. ndice de Desarrollo Humano ajustado por la Desigualdad

IDH ajustado por la Desigualdad

ndice de esperanza de vida al nacer ajustado por la desigualdad

ndice de educacin ajustado por la desigualdad

ndice de ingresos ajustado por la desigualdad Proporcin del quintil de ingreso Coeficient e de Gini de ingresos

ndice de Desarrollo Humano (IDH)

Valor

Prdida global (%)

Cambio en la clasificacin

Valor

Prdida (%)

Valor

Prdida (%)

Valor

Prdida (%)

Valor Clasificacin segn el IDH 44 57 69 84 87 Chile Mxico Costa Rica Brasil Colombia 2011 0,805 0,77 0,744 0,718 0,71 2011 0,652 0,589 0,591 0,519 0,479 2011 19 23,5 20,5 27,7 32,5 2011 11 15 7 13 24 2011 0,871 0,801 0,863 0,723 0,731 2011 6,6 10,9 7,8 14,4 13,7 2011 0,688 0,567 0,543 0,492 0,515 2011 13,7 21,9 17,7 25,7 22,8 2011 0,462 0,451 0,442 0,392 0,292 2011 34,1 35,6 33,7 40,7 53,9 20002011 3,6 14,4 13,2 17,6 24,8 20002011 52,1 51,7 50,3 53,9 58,5

(Datos seleccionado por el autor del documento Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 2011. Sostenibilidad y Equidad: Un mejor futuro para todos.)

Brasil
Con el cuarto lugar en el IDH de los cinco pases estudiados, Brasil no deja de ser incubadora de grandes desigualdades en salud. El 15,8 % de la poblacin no tiene acceso a las condiciones bsicas sanitarias, educacin y salud; el 11,4 % muere antes de los 40 aos. En algunas regiones, siendo la poblacin negra tres veces ms que la poblacin blanca, los aos perdidos de aquella fueron 30 veces superiores.

Chile
Siendo el pas con mayor IDH de la regin, y un alto gasto de bolsillo derivado de la forma de organizacin y financiamiento del sistema de salud, Chile presenta inequidades significativas en salud para la poblacin de menores recursos, pues el derecho a la salud est estrechamente asociado a la capacidad de pago, pese a que desde 1990 los gobiernos han formulado polticas dirigidas a enfrentar las inequidades.

Colombia
Al igual que en Mxico o Brasil, Colombia ha mostrado siempre importantes inequidades por gnero, por ciertos grupos de edad, por relacin urbano rural, por regiones nacionales y zonas de grandes ciudades con alta vulnerabilidad, dados sus factores de riesgo y otras variables asociadas al tema. Pero desde la formulacin de la Ley 100 de 1993 y en la medida de su aplicacin en el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social, surge una nueva expresin de dichas inequidades: los regmenes de afiliacin o aseguramiento al sistema. Desde su origen, la Ley 100 introdujo una contradiccin con sus principios, en especial el de la equidad, al crear el Rgimen Subsidiado, asociado a planes de beneficios con menor alcance para la poblacin de menores recursos, no empleada en el sector formal de la economa. La informacin obtenida en la Encuesta Nacional de Salud de 2007 y su posterior anlisis muestra grandes diferencias en la morbilidad y la mortalidad entre la poblacin afiliada a los dos regmenes, contributivo y subsidiado, siempre evidenciando la desventaja del subsidiado.

Costa Rica
Tercero en IDH en nuestro grupo, Costa Rica tiene la menor desigualdad segn su Coeficiente Gini. Sin embargo, an persisten desigualdades relacionadas con el derecho a la salud, de las cuales se han indicado sobre todo las relacionadas con los costos de adquisicin de ciertos servicios, como los medicamentos en las diferentes regiones (cantones). Los que tienen mejores condiciones econmicas ofrecen ms alternativas y precios ms favorables en medicamentos importantes para la atencin de problemas de salud relevantes.

Mxico
Pese a que su ndice de desarrollo humano (IDH) es el segundo ms alto de Latinoamrica, en ste pas hay un reconocimiento explcito de las grandes inequidades existentes en general y en particular en el campo de la salud, como puede verse en su Plan Nacional de Desarrollo: los ndices de enfermedad afectan especialmente a las mujeres, a los nios, a los ancianos, a los pobres, a los indgenas y a las regiones y municipios con mayor marginalidad.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La comparacin de varios modelos de salud, de sus resultados, de sus problemas, es una tarea paradjica: de un lado, la disponibilidad de informacin es una gran ventaja, pues prcticamente todos los temas han sido abordados por alguien, en cada lugar y en muy diferentes momentos. Pero esa misma informacin, sea oficial o sea producto de estudios particulares, tiene distintas formas de expresin, matices y valores diferentes, a veces como consecuencia de los mecanismos y metodologas de recoleccin y procesamiento de los datos, a veces como consecuencia del ejercicio de distintos intereses, perspectivas ideolgicas e intenciones de sus autores por evidenciar o por encubrir una determinada situacin. Lo cierto es que ese ocano de datos, esa multitud de informes, estudios e investigaciones no tiene una estructura sistematizada. Cada cual hace su propio intento de sistematizacin, lo que a su vez le da mayor complejidad al intento de seleccionar variables para efectuar evaluaciones o comparaciones. Los pases, si bien cuentan con sistemas de informacin formales a cargo de funcionarios acuciosos, no siempre facilitan su consulta o su utilizacin, ni siquiera para la toma de decisiones al interior de sus propios sectores institucionales, mucho menos para que observadores o interventores externos puedan sacar conclusiones que respondan a los principios bsicos del mtodo cientfico: las mismas actuaciones deben conducir a los mismos resultados. Lo que finalmente sucede es que los resultados pueden parecerse, pero no necesariamente coinciden.

El momento tcnico-cientfico que se vive est caracterizado por recursos, estrategias y tecnologas, tanto blandas como duras, es especial en el campo de la informtica y de las comunicaciones, que debera no slo facilitar la obtencin y difusin de informacin confiable, oportuna y amigable, sino tambin informacin comparable, acumulable y depurable, ajena a los sesgos polticos de quienes la generan o manipulan para mostrar realidades distorsionadas. Si se modifican los valores de referencia de los indicadores, aunque la definicin y construccin de un ndice o de un informe sigan siendo iguales, los resultados sern incomparables y las evaluaciones imposibles. Dejando a un lado las consideraciones sobre la informacin disponible para sta clase documentos, es conveniente mencionar que el grado de profundidad que se logra en la revisin de los temas es muy poco. Se necesita, de acuerdo a la misin y a los intereses de una organizacin como FESCOL, la revisin ms detallada y elaborada de asuntos tales como la participacin, la corrupcin, la inspeccin, vigilancia y control del sector, el liderazgo, adems de los enfocados aqu de equidad, gasto, dficit y problemas de salud de grupos vulnerables, entre otros. Estos temas pueden tratarse puntualmente con expertos, quienes pueden preparar los correspondientes documentos desde distintas perspectivas, convertidos en series para trabajo en talleres, cuyas conclusiones puedan ser a su vez escritas en nuevos documentos para ser puestos a disposicin de un pblico ms amplio, incluso de tomadores de decisiones en diferentes instancias.

Por otra parte, efectuar comparaciones exige partir de esquemas o modelos conceptuales que hayan alcanzado cierto nivel de concertacin y aceptacin y que provean formas de aproximacin o referentes ideolgicos para poder entender las similitudes y diferencias de los sistemas de salud que sean objeto de anlisis. Igualmente, la explicacin de algunos fenmenos en un determinado pas, de algunos resultados o de algunos comportamientos, puede requerir de estudios que busquen asociaciones entre variables, que articulen resultados con estructuras y procesos, que identifiquen factores subyacentes a la informacin misma que puedan ser determinantes, detonantes o catalizadores de situaciones muchas veces trascendentales para el sector salud. Para terminar, se seala que la caracterizacin situacional de un sector, en trminos estratgicos, y la identificacin de tendencias, supone la aplicacin de mtodos diagnsticos, planificadores y prospectivos que no deben ser tomados a la ligera, si se quiere obtener elementos tiles y perdurables para orientar el rumbo de un sistema. La simple recoleccin de opiniones al respecto no deja de ser interesante pero al mismo tiempo ftil o en el mejor de los casos, de limitada consideracin.

BIBLIOGRAFA

TE ACUSO, sede de los grandes seores, cmplice de los grandes sacerdotes, alcantarilla de los grandes asesinos. Millones de ojos desesperados, millones de manos sin empleo, millones de cuerpos enfermos, millones de almas extraviadas te buscaron, te buscan; te siguieron, te siguen; se sumergieron, se sumergen en tus aguas, buscando en ellas la horrenda remisin de su miseria, el perdn de sus supuestos pecados y la garanta de nunca ms volver a vivir sobre la tierra madrastra. Jorge Zalamea (1905-1969). El Sueo de las Escalinatas

Dedico ste pequeo documento a los aproximadamente 371 millones de habitantes que conforman los cinco pases seleccionados. De ellos, muchos han sido o han pretendido ser usuarios de los servicios de salud, no siempre logrando el goce efectivo de su derecho a la salud. Eso s, se han convertido en una cifra de los sistemas de informacin gubernamentales o de estudios de entidades, pblicas o privadas, permitindonos visualizar y comparar su situacin frente a las variables que se han seleccionado para ello.