Equipo 2: Chvez Centeno Adriana Reyes Luna Irene Rodrguez Carbajal Karina

DEFINICIN.

Anemia: descenso de la masa eritrocitaria, la cual resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas.


Cifras de Hb inferior a 13.0 g/L (hombre) o 12.0 g/L (mujer).

GENERALIDADES DEL HIERRO

Metal, funcin principal es el transporte de O2 formando parte del grupo Hem. Forma parte de las enzimas del sistema de los citocromos mitocondriales. Absorcin: duodeno y porcin sup. de yeyuno en forma activa como Fe2+.

DISTRIBUCIN DEL HIERRO CORPORAL

Sitio Hemoglobina Mioglobina-enzimas Hierro de la transferrina Depsitos de hierro (ferritina y hemosiderina) Cantidad Fe+ en Hombres 2500 mg 500 mg 3 mg 600-1 000 mg Cantidad Fe+ en Mujeres 1700 mg 300 mg 3 mg 0-300 mg

METABOLISMO DEL HIERRO

Absorcin 5-10% de la ingesta (duodeno y yeyuno) en forma activa como Fe2+ Fe+ de la dieta y de reservas se une a la Apoferritina = complejo Ferritina Cada molcula de ferritina constituyen la Hemosiderina

Pasa a la circulacin y es captado por la transferrina

Sitio B: cede el Fe a hepatocitos y a clulas de mucosa intestinal

Clulas del sistema fagoctico mononuclear almacenan las reservas de Fe+ en forma de Ferritina y Hemosiderina

sta capta 2 molculas de Fe+ (sitios de fijacin A y B)

Sitio A: capta Fe en clulas de mucosa intestinal y lo cede a receptores de precursores eritrocitarios (placenta)

Finalmente, transferrina toma Fe+ de las reservas y lo transporta de nuevo hacia precursores eritroides

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
Se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminucin del hierro del organismo. Ms de 1.000 millones de personas tienen alguna forma de dficit de hierro.

En Mxico la prevalencia es de 1.6% en hombres adultos, 14-25% mujeres no embarazadas.

Dficit comn en nios menores de tres aos y en mujeres embarazadas.

ETIOLOGA

CUADRO CLNICO
Sx, anmico: astenia progresiva, irritabilidad, falta de concentracin y memoria, insomnio, palpitaciones, cefalea moderada, acufenos, calambres, palidez , auscultacin un soplo sistlico (especialmente en pex o en foco pulmonar), no irradiado y que desaparece al corregir la anemia.

Adinamia

Fatiga muscular

Alteraciones trficas de piel y mucosas (glositis, rgades)

Fragilidad y cada excesiva del cabello o encanecimiento precoz

Queilosis (fisuras en las comisuras de los labios)

Uas frgiles o presentan estras longitudinales y aplanamiento de superficie, llegando a ser cncavas (coiloniquia o uas en cuchara)

Pica

DX.

BH
No.de eritrocitos disminuido (M = <4.2 y H= <4.5).  VGM disminuido (<83fL)  HGM disminuido (<27Pg)  CMHG disminuido (<32g/dL)


Ferritina srica Evaluacin de los depsitos de hierro de la mdula sea

TX.
Hierro por va oral: 4 a 6 mg/ kg/da durante tres a seis meses seguidos, antes de la ingestin de los alimentos. Sulfato ferroso proporciona 20% de hierro Fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental Transfusin de paquete globular a 10 ml/kg solo tiene indicacin si la Hb es inferior a 5 g/dl; cuando la Hb es <4 g/dl debe emplearse la transfusin de paquete globular a 5 ml/kg/h.

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Enfermedad provocada por deficiencia de Vitamina B12 y/o cido Flico

La Vitamina B12 y el cido Flico, actan como coenzimas en la sntesis de nucleoprotenas para la maduracin del eritrocito

HAY MEGALOBLASTOSIS EN
Deficiencia de Vitamina B12 Aciduria ortica hederitaria Anemias que responden a la tiamina

Anemia sideroblstica

Eritroleucemia

Clasificacin de las anemias megaloblsticas por deficiencia de vitamina B12 y cido flico Deficiencia de vitamina B12 a) Ingreso inadecuado b) Absorcin defectuosa 1. Ausencia de secrecin de factor intrnseco 1.1 Anemia perniciosa tipo Adison 1.2 Gastrectoma total 2. Absorcin inadecuada en intestino delgado 2.1 Sndrome de absorcin inadecuada, 2.2 Asas ciegas y fstulas, 2.3 Parasitosis, 2.4 Deficiencia de transcobalamina c) Utilizacin inadecuada 1. Deficiencia de cido ascrbico, 2. Teraputica con antagonistas de cido flico, 3. Teraputica con medicamentos anticonvulsivos, 4. Tratamiento con pirimetamina

Deficiencia de cido flico a) Ingres b) Absorcin defectuosa 1. Sndrome de absorcin inadecuada 2. Sndrome de asa ciega 3. Originada por drogas o inadecuado

d) Necesidades excesivas 1. Embarazo, 2. Infancia y crecimiento, 3. Hiperhemlisis

ANEMIA POR DFICIT DE ACIDO

FLICO

ACIDO FLICO O PTEROILGLUTMICO

Fuente principal vegetales de hoja verde Depende del aporte externo para cubrir sus necesidades (50 y 200 mg/da) Se convierten en metiltetrahidrofolatos (monoglutamatos) gracias a enzimas intestinales
Duodeno y primeras porciones yeyunales

Depsitos corporales de cido flico de 5 a 20 mg

Hgado

ACIDO FLICO O PTEROILGLUTMICO

Flatos: Almacenan en hgado y hemates como poliglutamatos Accin bioqumica de los folatos:

Circulan en sangre unidos a diferentes protenas

Concentracin plasmtica 2-15 ng/mL, y eritrocitaria 160700 ng/L

Transferencia de grupos metilo y formilo

Intervienen en la transformacin de uridinmonofosfato (UMP) en timidinmonofosfato (TMP)

METABOLISMO DE FOLATOS

Los folatos
Estn conjugados con una cadena de residuos de cido glutmico En la luz intestinal:

Que es muy polar y disminuye su absorcin

glutamil carboxipeptidasas

Conversin de poliglutamatos en monoglutamatos y diglutamatos

Fcil absorcin el yeyuno proximal

METABOLISMO DE FOLATOS

El folato plasmatico se encuentra en forma de N5metiltetrahidrofolato

Monoglutamato

Pasa al interior de las clulas

Dentro el grupo N5-metilo por una reaccin que exige la presencia de cobalamina El folato adopta la forma de poliglutamato

METABOLISMO DEL FOLATO

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Alteracin en la maduracin de los precursores de la serie roja
Anomala en la sntesis del DNA Asincrona entre maduracin nuclear y citoplasmtica Megaloblastos Conduce a la muerte intramedular o eritropoyesis ineficaz

Se puede acompaar de leucopenia y trombocitopenia

ETIOLOGA
Dficit de vitamina B12 Dficit de cido flico

CAUSAS DE DFICIT DE FOLATOS

Dficit nutricional
y

Alcoholismo, malnutricin, dietas pobres en vegetales

Anemias hemolticas crnicas, aumento de la eritropoyesis

Neoplasias Enfermedades inflamatorias crnicas y Dermatitis exfoliativas y Hipertiroidismo
y y

Malabsorcin intestinal
Esprue tropical y celiaqua Enfermedad inflamatoria intestinal y Linfomas intestinales y Reseccin intestinal y Infeccin por HIV
y y

Exceso de prdidas
y y

Dilisis Insuficiencia cardaca

Aumento de las necesidades

y y y y y

Embarazo Lactancia Hipertiroidismo Anemias hemolticas crnicas Enfermedades con aumento de la eritropoyesis

Frmacos
Anticonvulsionantes Antiflicos: metotrexato, pirimetamina, trimetoprima, pentamidina, triamtereno y Anticonceptivos orales
y y

Mixtas
y

Alcoholismo, hepatopata crnica, nutricin parenteral

CUADRO CLNICO GENERAL

Angina, cefalea y calambres musculares Hipoxemia Astenia progresiva Cambio de humor con irritabilidad

Disminucin de la libido

Falta de concentracin y de memoria de corto plazo

Insomnio

Palpitaciones

Dolor anginosoDisnea

Cefalea moderada

Sensacin vertiginosa

Acufenos

Claudicacin intermitente

Intolerancia al fro

Palidez por la vasoconstriccin cutnea y disminucin de Hb

Soplo sistlico, de grado I-II/IV, en pex o foco pulmonar

CUADRO CLNICO
Prpura trombocitopnica

Diarrea

reas de vitligo

Trastornos gastrointestinales inespecficos (flatulencia, digestiones pesadas)

Subictericia conjuntival

Glositis

Trofismo adecuado de piel y mucosas

CUADRO CLNICO

Macrocitosis moderadas

Leucopenia

Trombocitopenia

Alteraciones de las series roja y blanca, tanto en sangre perifrica y mdula sea

Aumento de lcticodeshidrogenasa (LDH)

Disminucin de haptoglobina

TRATAMIENTO

cido flico
Dosis: 1-5 mg/da por va oral

cido folnico
Indicada si la folicopenia se debe a inactivacin de la dihidrofolatoreductasa

VITAMINA B12

ABSORCIN
La vitamina B12 o Coblamina se obtiene a partir de alimentos de origen animal, en especial del hgado, la carne y el pescado, huevo y productos lcteos.

Las bacterias de la flora intestinal pueden sintetizar esta vitamina

Luego de la deglucin la vitamina

Es liberada del alimento por accin de la pepsina

Una vez libre en el estmago se une a la protena ligadora R o cobalofilina

Finalmente es endocitado por los enerocitos del ilen terminal, que expresan receptores especficos.

Se une al factor intrnseco por medio cido

En el duodeno el complejo cobalofilina-vitamina B12 se descompone por accin de las proteasas pancreticas

Absortivo de alta eficiencia

TRANSPORTE
Dentro del eritrocito se une a la transcobalamina II

Este complejo es liberado a la sangre por el polo basolateral de la clula entrica

La trasncobalamina I y III se relacionan con el almacenamiento y eliminacin

El complejo es captado por diferentes rganos

Es mayor en tejidos con alto recambio celular (epitelio gastrointestinal y MO)

RESERVA
Se almacena en el hgado

En condiciones de dficit total en la ingesta Se contara con la reserva heptica durante 3 aos aprox

FUNCIONES BIOLGICAS

Participa en 2 reacciones qumicas

SNTESIS DE LAS BASES DEL ADN

Tiene papel central, siendo cofactor de una doble va metablica
Acta como aceptor de un grupo metilo en la reaccin de demetilacin del cido N5-metiltetrahidroflico a tetrahidrofolato Dador de grupo metilo a la reaccin de metilacin del aminocido homocitena que forma metionina,

Ambas reacciones son catalizadas por metionina sintetasa

El THF es necesario como cofactor en la enzima timidilato sintasa que media la transformacin del dUMP a dTMP, precusor de la sntesis de ADN

INTERVIENE EN LA ISOMERIZACIN DEL MALONIL-COA A SUCCINIL-COA

Esta reaccin es de gran importancia en la reutilizacin mitocondrial del propionilCoA, procedente de la oxidacin de cidos grasos de cadena impar

Para la obtencin de energa en forma de ATP a travs del ciclo de Krebs.

Es catalizada por la enzima metilmalonilCoA mutasa, la vitamina B12 interviene en la forma de 5' desoxiadenosilcobalamina, que acta como un transportador intermediario de hidrgeno

ANEMIA PERNICIOSA O DEFICIENCIA DE B12

Se debe a una deficiencia de Vitamina B12 Sndrome anmico con signo de desglobulizacion y signos de reaccin hematopoytica, es decir, que la anemia perniciosa es una anemia plastica. Cuyas modificaciones citologicas sanguneas revelan el esfuerzo y la reaccin de la mdula sea para corregir la insuficiencia hemtica

CAUSAS DE DEFICIT
Dieta inadecuada o escasa en B12 Trastorno en su absorcin intestinal Aumento de las demandas

Competencia por su captacin

Causa ms frecuente es un trastorno en el complejo procesos de absorcin

Ej dficit de cido clorhdrico y/o pepsina o deficiencia del factor intrnseco

Trastornos en la secrecin pancretica

CUADRO CLNICO

Manifestaciones no especficas: El cuadro clnico de la deficiencia de cobalaminas incluye

Megaloblastosis, anemia, prdida de peso

Manifestciones especficas causadas por la deficiencia de cobalaminas

Principalmente alteraciones neurolgicas.

LA TRADA
CLSICA
Otras formas de Presentacin frecuentes derivan de la aparicin de trastornos gastrointestinales o neuropsiquitricos.

Palidez flavnica

Parestesias

Glositis

Es la forma ms habitual

CUANDO LA ANEMIA ES SEVERA

Pueden presentarse todos los sntomas y signos

En estadios avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia

Palidez (con tinte flavnico y subictrica conjuntival) Astenia

Soplos cardacos

Disnea de esfuerzo

Taquicardia

ALTERACIONES NEUROLGICAS
La deficiencia de cobalaminas
Produce una desmielinizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la mdula espinal y la corteza cerebral.

Los rasgos caractersticos de la disfuncin neurolgica

Son distribucin simtrica y distal, fundamentalmente en manos y pies.

Los sntomas ms tempranos y comunes son

Parestesias, entumecimiento y prdida de la sensibilidad. Es frecuente la prdida del sentido de posicin

Puede haber disminucin de los reflejos tendinosos profundos

Las alteraciones mentales van desde la irritabilidad a la demencia, y pudieran aparecer psicosis, esquizofrenia paranoide (locura megaloblstica) e incluso el coma.

Se desarrollan trastornos de la marcha que pueden llegar hasta la ataxia.

PUEDE INCLUIR
Disfuncin vesical Impotencia

Hipotensin ortosttica

Somnolencia

Perversin del gusto y del olfato

Disturbios visuales que pueden incluir la prdida de la agudeza visual y de la visin de colores, con ocasional atrofia ptica. .

LA ANEMIA PUEDE TAMBIN

ACOMPAARSE DE OTROS SNTOMAS

Prdida de peso
Que es comn en la deficiencia de cobalaminas

Anorexia Disturbios intestinales Infertilidad Hiperpigmentacin de la piel y las uas

Especialmente en individuos no blancos.

LABORATORIO
B12 <200 pg/ml VGMes mayor a 100 fl HGM mayor a 33pg

Suele haber aclorhidria

Bilirrubina indirecta aumentada en plasma

Hierro srico aumeta

Aumenta la excrecin fecal de urobilingeno

Aumenta la DHL

Disminuye el volmen sanguneo

Encontramos marcada variacin en la forma y el tamao de los eritrocitos (macroovalocitos, megalocitos), muestran punteado basfilo y alteraciones nucleares (cuerpos de Howell Jolly, anillos de Cabot).

Hay leucopenia y es caracterstica la existencia de ms del 5 % de los neutrfilos con un ndice de lobulacin mayor a igual que 5 (hipersegmentacin)

Las alteraciones morfolgicas de este tipo de anemia afectan a todas las lneas celulares

Las plaquetas pueden aparecer disminuidas y muestran gran variabilidad en cuanto a tamao.

Cuando la anemia megaloblstica coexiste con anemia microctica la morfologa puede ser normoctica o incluso microctica, pueden encontrarse en la lmina microcitos y macroovalocitos (anemia dimrfica)

TRATAMIENTO

Se utilizan convencionalmente 2 preparados farmacolgicos:

y

La cianocobalamina y la hidroxicobalamina, que generalmente son administrados por va intramuscular.

EN CUANTO A LA APLICACIN DEL TRATAMIENTO, EXISTEN DIFERENTES ESQUEMAS TERAPUTICOS.

Uno de los ms utilizados Otros autores plantean

Administracin de 1 000 g diarios durante 2 semanas,

Dar 1ra dosis, de 1 000 g diarios durante una semana

Post semanalmente hasta la normalizacin del hematcrito. Continuar mensualmente por tiempo indefinido.

Una dosis de mantenimiento de 1 000 g cada 2 meses, que se mantendra mientras fuera necesario

En los casos con manifestaciones neurolgicas, el tratamiento se prolongar durante unos 6 meses.

Otros sugieren la administracin

1 mg diario por va intramuscular o una dosis nica de 100 g o ms para lograr una remisin completa del cuadro clnico en pacientes sin complicaciones con enfermedades sistmicas no relacionadas u otros factores. Para mantener esta remisin, se utilizan inyecciones mensuales de 100 g durante toda la vida del paciente.

Un ltimo esquema plantea administrar

100 g intramusculares en das alternos durante 3 semanas, En ausencia de lesiones neurolgicas, continuar con igual dosis 2 veces por semana hasta obtener una remisin completa Mantener igual dosis por mes como mantenimiento durante el resto de la vida del paciente

Ante la presencia de manifestaciones neurolgicas aconsejan utilizar dosis mayores en un intento por lograr la recuperacin del sistema nervioso central.

Continuar con La dosis de la Luego semanal Como ataque sera de administracin hasta mantenimiento 200 g en das 2 veces por completar el se empleara alternos semana ao de igual dosis por durante 3 durante 6 tratamiento. mes. semanas meses

USO DE LA COBALAMINA ORAL

La terapia oral y parenteral son igualmente efectivas y se plantea que pueden utilizarse en el tratamiento de la deficiencia nutricional de cobalaminas que se desarrolla en los vegetarianos y en pacientes con malnutricin general severa.