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ABORTO SPTICO

X I E N A M O S Q U E R A TA P I M A M D.
GINECO-OBSTETRA UNIVERSIDAD DEL VALLE ALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV

CASO CLINICO
Mujer de 21 aos G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia de cada de escaleras con posterior sangrado vaginal abundante con cogulos, desde hace 24 h fiebre y somnolencia, consultan a hospital perifrico de donde remiten. Antecedentes: niega Revisin de sntomas por sistemas: niega maniobras abortivas, refiere disnea, dolor abdominal generalizado.

C A S O C LI I O N C
TA: 80/40 FC: 120 LPM FR: 28 T: 38,3 Escleras ictricas C/p no sobreagregados no soplos Abdomen: dolor a palpacin de hcd, murphy (+) Especuloscopia: cuello de aspecto sano, no secreciones TV: Utero 12 ss cervix largo posterior y cerrado, duro, no secreciones ftidas. Ext: llenado capilar 2 seg SNC: Glasgow 14/15, somnolienta

C A S O C LI I O N C
DX: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO
COLECISTITIS AGUDA ABSCESO HEPTICO PIELONEFRITIS DREPANOCITOSIS SEPSIS ABDOMINAL

PLAN: TAC ABDOMINAL DE URGENCIA

C A S O C LI I O N C
12 horas de ingreso. Valoracin por Cx General NO SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL PENDIENTE EXAMEN ABDOMINAL, SS: CPK TOTAL, MICROAGLUTINACIONES PARA LEPTOSPIRA 07-05-09 11:00H CX GENERAL PT CON SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO PROBLEMAS:
HIPOKALEMIA AC METABLICA COMPENSADA TROMBOCITOPENIA - BANDEMIA

C A S O C LI I O N C
TA: 100/60 FC: 100 LPM FR. 20 T: 38 ICTERICIA, MUCOSAS SECAS MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL A: PT CON SIRS SIN FOCO CLARO, HEPATOMEGALIA POSIBLEMENTE POR LEPTOSPIRA O DENGUE, POR HALLAZGO ECOGRAFICO EN UTERO, SESOLICITA NUEVA VALORACIN POR GINECOLOGIA. HEMOCULTIVO UROCULTIVO RX TORAX VALORACIN POR GINECOLOGA REANIMACIN LEV: 1000 CC C/ 4H, FRAGMIN, DIPIRONA, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL

C A S O C LI I O N C
14:35 H DE INGRESO ECO ABDOMINAL TOTAL
HEPATOMEGALIA UTERO AUMENTADO DE TAMAO 12,4 X 5,5 X 5,4 CM ENDOMETRIO ECOGNICO HOMOGNEO SIN IMAGEN DE EMBARAZO EN SU INTERIOR DE 15,2 MM, OVARIOS DE TAMAO Y APARIENCIA NORMAL, NO LIQUIDO. DESCARTAR ABORTO INCOMPLETO

C A S O C LI I O N C
42:00 HORAS DE INGRESO NUEVA VALORACIN POR GINECOLOGIA PT EN REGULAR ESTADO GENERAL FC: 105 LPM FR: 28 TA: 115/80 FEBRIL AL TACTO, CON ICTERICIA TOS CON ESPECTORACIN SANGUINOLENTA DOLOR A PALPACION DEFENSA VOLUNTARIA EN HCD Y MURPHY + G/U: CERVIX POSTERIOR LARGO Y CERRADO, UTERO NO AUMENTADODE TAMAO, SIN SANGRADO. HEMATURIA EN CISTOFLO NUEVA ECO POR GINECOLOGIA PARA ACLARAR DATOS ENTRE HALLAZGOS CLINICOS CON LOS DE LA ECOGRAFIA

C A S O C LI I O N C
50:00 HORAS DE INGRESO ECO PELVICA TRANSVAGINAL UTERO EN AVF HIPOECOICO, CONTORNOS NORMLAES, DE 11,4 X 4,5 X 3,7 CM SIN MIOMAS, ENDOMETRIO HETEROGENERO CON LQUIDO EN SU INTERIOR DE 7 MM. OVARIOS DE FORMA TAMAO Y ECOGENICIDAD NORMAL OD: 1,86 X 1,63 X 1,15 CM OI: 4,05 X 3,08 X 1,78 CM SE OBSERVA A NIVEL DE ANEXO IZQUIERDO IMAGEN TUBULAR SERPENTIGINOSA, QUE NO PINTA CON EL DOPPLER COLOR Y MUY DOLOROSA, SE SUGUIERE HIDROSALPINX VS PIOSALPINX, ESCASO LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR, NO LIQUIDO LIBRE EN FOSA HEPATO NI ESPLENO RENAL, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. CONCLUSIN: HALLAZGOS DE HIDRO O PIOSALPINX + ANEXO DOLOROSO IZQUIERDO+ LIQUIDO LIBRE

C A S O C LI I O N C
56:00 HORAS DE INGRESO VALORACION POR GINECOLOGIA TA: 90/50 FC: 117 FR. 21 T: 37 MUCOSAS PALIDAS E ICTERICAS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BIBASALES DOLOR EN HCD E HIPOGASTRIO UTERO EN AVF DE TAMAO NORMAL NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIN, CERVIX CERRADO SIN FLUJO NI SANGRADO, SENSACIONDE MASA HACIA ANEXO DERECHO DE UNOS 4 CM. A/P: PT CON ABORTO INDUCIDO CON MISOPROSTOL HACE 6 DIAS CON FALLA MULTIORGNICA, SE CONSIDERA ASI SEVERO SE PROGRAMA PARA HISTERECTOMIA ABD TOTAL Y Y ESTABILIZACION EN UCI, TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y REANIMACIN CON BOLOS DE CRISTALOIDES, PASO DE CVC.

C A S O C LI I O N C
61:00 HORAS LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL SANGRADO EN CAPA PROFUSO DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULAR UTERO PALIDO DE 8 SS HIPOTNICO E HIPOPERFUNDIDO TEJIDOS PARAMETRIALES Y CERVIX INFILTRADOS POR MATERIAL PURULENTO, FRIABLES. CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO PURULENTO VASOS PELVICOS TROMBOSADOS

C A S O C LI I O N C
PT COMPLETO 13 DIAS EN UCI CON REQUERIMIENTO DE VENTILACIN MECANICA POR SDRA CUYA CAUSA FUE UN EMBOLISMO PULMONAR SPTICO, CON RESPUESTA AL MANEJO CON ANTICOAGULACIN. REQUIRIO LAPAROTOMIA POR HEMOPERITONEO + EMPAQUETAMIENTO Y TERCER PROCEDIMIENTO PARA REVISIN, DESEMPAQUETAMIENTO Y CIERRE DE PARED ABDOMINAL ACTUALMENTE EXTUBADA Y EN MANEJO EN UCIM, PARA VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO ANTIBIOTICO.

DEFINICIN
ABORTO
Expulsin de cualquier producto de la gestacin antes de la semana 22 o feto con peso < 500 gr.

ABORTO SPTICO
LEVE
Infeccin limitada a productos ovulares

MODERADO
Infeccin ovular, miometrio y parametrios

SEVERO
Infeccin diseminada ms all de las estructura plvicas

DEFINICIN
ABORTO INDUCIDO
Limitaciones legales para su realizacin Modo de realizacin
Tallos de vegetales Elementos punzantes Misoprostol indicado por no mdicos Legrados con inadecuada tcnica aseptica

Complicacin infecciosa de un legrado obsttrico

ETIOLOGIA

HISTORIA CLINICA
Sntomas
Fiebre Dolor abdominal bajo Sangrado vaginal

Retraso del diagnstico por temor de la paciente a informar la realizacin del procedimiento de manera ilegal.
Sospecha de aborto: prueba de embarazo

EXAMEN FISICO
Fiebre Taquicardia Taquipnea Estado de conciencia Mucosas: secas - ictericas Examen abdominal: signo de rebote y/o defensa voluntaria

EXAMEN FISICO
Examen plvico

Inspeccin de genitales externos: buscar laceraciones, secreciones.

Especuloscopia: evaluar paredes vaginales y cervix, buscar laceraciones, celulitis, sangrado, pus o productos de la gestacin caractersticas de estos (fetidos), restos de material vegetal u otros.

EXAMEN FISICO
Examen plvico

Examen bimanual: tamao uterino, sensibilidad al mover el crvix, caractersticas del tero al palparlo (duro reblandecido), caractersticas del crvix (abierto cerrado)

Secrecin por crvix: sanguinolenta, ftida, purulenta.

PARACLINICOS
Prueba de embarazo Hemograma Hemocultivos Creatinina Uroanlisis / urocultivo Ecografia plvica transvaginal
Sospecha coleccin intraplvica (absceso hematoma sobreinfectado por perforacin uterina)

CLASIFICACIN Y MANEJO
IDENTIFICAR EL ESTADO INFECCIOSO EN EL QUE SE ENCUENTRA LA PACIENTE

ABORTO SEPTICO LEVE


Remover productos de la concepcin Antibiticos de amplio espectro Clindamicina + gentamicina
Alternativa: metronidazol + ceftriaxone Fallo terapeutico: piperacilina tazobactam

C LA S I C A C I N Y M A N E J FI O
ABORTO SPTICO MODERADO
Remover productos de la concepcin Manejo de la sepsis Antibiticos de amplio espectro endovenosos Clindamicina + gentamicina
Alternativa: metronidazol + ceftriaxone Fallo terapeutico: piperacilina tazobactam

C LA S I C A C I N Y M A N E J FI O
Vigilancia clnica hasta completar 48 horas afebril y/o mejora de sepsis. Si evolucin clnica postlegrado con persistencia de signos o sntomas de sepsis realizar histerectomia abdominal total.

C LA S I C A C I N Y M A N E J FI O
ABORTO SPTICO SEVERO

Sepsis

Manejo multidisciplinario UCI

SEPSIS SEVERA CHOQUE SPTICO

CLASIFICACIN Y MANEJO
Aplicar el protocolo de la campaa de supervivencia para sepsis severa o choque sptico
MANEJO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE IDENTIFICADO EL CASO INICIAR ANTIBIOTICO EN LA PRIMERA HORA DE REANIMACIN Pencilina cristalina + clindamicina + ceftriaxone Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol

C LA S I C A C I N Y M A N E J FI O
ABORTO SPTICO SEVERO
Realizacin de histerectoma abdominal total Lavado de cavidad abdomino pelvica en caso de colecciones purulentas Considerar uso de sistema de vacio (vacum pack)
Empaquetamiento por coagulopatia secundaria Limitar lavados abdominales en caso de peritonitis

ABORTO SPTICO

SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS + EXAMEN FISICO GENITOURINARIO

C O N C LU S I N E S O
Frente a la paciente con sospecha de aborto sptico realizar prueba de embarazo. Realizar un adecuado examen de la paciente para determinar el grado de infeccin en que se encuentra. No dudar ante la realizacin de ciruga definitiva (histerectomia abdominal total) en una paciente que no responde al manejo.

C O N C LU S I N E S O
Realizar protocolos de antibioticoterapia de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los grmenes en cada institucin. Realizar manejo multidisciplinario de las pacientes en caso de que el grado de infeccin lo amerite (sepsis severa o choque sptico).

GRACIAS

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