MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTBAL DEPARTAMENTO DE CIRUGA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA

AUTORA: RAP. II. RAMREZ HEILLEN TUTORA: DRA. CONTRERAS BEATRIZ

SAN CRISTBAL, FEBRERO DE 2010.

1. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO:

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES CAMBIOS EN LA VA AREA, PULMONARES Y RESPIRATORIOS CAMBIOS GASTROINTESTINALES CAMBIOS HEMATOLGICOS CAMBIOS RENALES CAMBIOS ENDOCRINOS CAMBIOS MSCULO ESQUELTICOS CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO. IMPLICACIONES ANESTSICAS DE LOS CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO.

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Volumen sanguneo. Frecuencia cardaca y gasto cardaco. Trabajo cardaco y EKG. Presin sangunea y circulacin perifrica

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Volumen sanguneo.

Ocurren desde la 8 semana de gestacin, por efecto de los estrgenos y aldosterona. Los cambios se normalizan hacia la 6 semana del postparto.

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Anema dilucional Volumen sanguneo. Aumento del ACT.

VST 30-40% De 1 a 1,5L V. plasma 45-50% Hipoalbuminema. Descenso de la presin onctica hasta 23mmHG

V. Eritrocitos no aumentan

Prdidas por parto 200500cc. Prdidas episiotoma 150cc. Cesrea AGI 1000cc Cesrea ACSA y ACP 600cc. Autotransfusin

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES  Frecuencia cardaca y gasto cardaco.

 Inician a la 8 semana de gestacin y despus de las 30 semanas de gestacin aumenta ms el GC lo que es complicado sobre todo en pacientes cardiopatas.  El GC regresa a la normalidad 2 semanas despus del parto.  La FC 15% , el VS 30% y el GC 35-45% ( catecolaminas circulantes).  El GC se modifica con los cambios de posicin.  Se eleva ms con el trabajo de parto, 15% fase latente y 100% fase activa.  Se incrementa aun ms con el periodo expulsivo en 80-150%

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Frecuencia cardaca y gasto cardaco.

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Sindrome de hipotensin supina o de compresin aortocava

Se presenta en el 100% de las pacientes. En posicin supina por del retorno venoso debido a la compresin de la VCI se produce: GC, hipotensin, malestar, vrtigo, palidez, naseas, sudoracin y taquicardia compensatoria. Bradicardia por reaccin vagal. Efecto Poseiro

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Trabajo cardaco y EKG.

Elevacin del diafragma con desplazamiento del pex ms a la izquierda. VI se hipertrofia y dilata. Arritmias sin patologa cardaca. Taquicardia sinusal con PR corto, QRS alterado y aplanamiento del ST, el eje desviado a la izq. 15 a 20. A la auscultacin el primer ruido aumenta y el segundo permanece normal. Derrame pericrdico asintomtico y de mecanismo desconocido.

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES Presin sangunea y circulacin perifrica.

Por efecto hormonal las resistencias sistmicas arteriales disminuyen. El VST y el estado hipercintico mantienen la PA o disminuye poco.  PAS de 0-5mmHg, PAD 10 a 20mmHg, PAM . PVC se mantiene normal y con el trabajo de parto de 4 a 6 cmH2O. La compresin de las ilacas explica el edema de los miembros inferiores.

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES
PARMETROS GC FC VOL. SIST. PAS PAD RESIST. SISTMICAS ARTERIALES PVC FRACCIN DE EYECCIN VENTRICULAR IZQ. VOL. SANGUNEO TOTAL VOL. PLASMA VOL. ERITROCITARIO PROT. TOTALES ALBMINA TIPO DE VARIACIN AUMENTA AUMENTA AUMENTA DISMINUYE DISMINUYE DISMINUYE SIN CAMBIO SIN CAMBIO AUMENTA AUMENTA AUMENTA DISMINUYEN DISMINUYE 35 45 20 10 20 % 40 15 0-30 0-5mmHg 1020mmHg 15

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios anatmicos. Cambios fisiolgicos. Cambios del estado cido-base.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios anatmicos.

Inician a las 5 semanas por accin de la progesterona. Aumento de la irrigacin y de la fragilidad capilar. Edema de la va area superior e inferior.. Facilidad de sangrado con la manipulacin.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios anatmicos.

DESPLAZAMIENTO CEFLICO DEL DIAFRAGMA 4 cm. AMPLIACIN DEL NGULO SUBCOSTAL EN 2 cm. AUMENTO DE DIAMETRO TRANSVERSO DE CAJA TORCICA. CIRCUNFERENCIA TORCICA AUMENTA 6cm. LAS PRESIONES DE LOS MUSC. RESP. NO VARIA. RESULTADO: RESPIRACIN MS DEPENDIENTE DE LA ACTIV. DIAFRAGM. QUE DE LA COSTAL. DISMINUCIN DEL VOL. RESIDUAL EN 20%.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

Inician desde la 8 semana de gestacin. Por accin de la progesterona se sensibiliza el centro respiratorio al CO2. La elevacin del diafragma se exacerba ms con la posicin supina, trendelemburg, trabajo de parto, la obesidad sobreagregada y el dolor, aumentando la FR llegando a disnea y el consumo de O2 y el GC.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

CAPACIDAD/VOLUMEN CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL VOLUMEN RESIDUAL VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA CAPACIDAD VITAL VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA VOLUMEN CORRIENTE CAPACIDAD PULMONAR TOTAL CAPACIDAD INSPIRATORIA CAMBIOS -20% -20% -20% SIN CAMBIOS SIN CAMBIOS +45% -5% +5%

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

Los factores que disminuyen la capacidad vital son: la edad avanzada, tabaquismo y enfermedad pulmonar. Los factores que aumentan el riesgo de cierre de la va area son: atelectasias, shunts, disminucin de la V/Q.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

MECNICA FEV VENTILACIN MINUTO VENTILACIN ALVEOLAR CAMBIOS SIN CAMBIOS +50% +70%

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios fisiolgicos.

La progesterona favorece la broncodilatacin y disminuye la resistencia de la va area y de la compliance pulmonar 30%.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios del estado cido-base.

El aumento de la sensibilidad al CO2 y la hiperventilacin producen un estado de ligera alcalosis respiratoria. La curva de disociacin de la Hgb es desplazada a la izquierda, por lo que el O2 se une fuertemente a la Hgb materna y disminuye el aporte fetal.. El aumento del consumo de O2 es de un 20%

durante el embarazo, y puede llegar al 100% durante el trabajo de parto.

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios del estado cido-base.

GASOME CAMBIOS TRA PaCO2 PaO2 pH. HCO3 32 mmHg 95-105 mmHg 7.44 <21mmol/L

CAMBIOS EN LA VA AREA , PULMONAR Y RESPIRATORIO Cambios del estado cido-base.

El HCO3 disminuye por el descenso de la PCO2. Durante el trabajo de parto aumenta ms la ventilacin que lleva a alcalema e hipocarbia.
PaCO2: 20mmHg. pH: 7,55.

La mujer entre contraccin y contraccin de despus de hiperventilar se agotan sus reservas y cae en hipoventilacin presentando una acidosis, por eso la madre debe recibir analgesia.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES  El estmago cambia de situacin y posicin despus de las 15 semanas.  Aumenta la secrecin gstrica y disminuye el pH a 2,5 por efecto de la gastrina placentaria..  Aumenta la presin intragstrica por disminucin de la motilidad (progesterona disminuye la motilina), y enlentecimiento del vaciado gstrico.  Disminuye el tono del EEI lo que favorece el reflujo y la pirosis.  SINDROME DE MENDELSON?

CAMBIOS GASTROINTESTINALES  SINDROME DE MENDELSON? Se presenta slo en la embarazada, se debe a todos los cambios producidos durante el embarazo, como, la disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, el aumento de la presin intragstrica, la disminucin del pH gstrico, la rotacin del estmago, el enlentecimiento del vaciado gstrico, que fravorecen al momento de dar una anestesia general a la broncoaspiracin, lo que producir una neumonitis qumica.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES El flujo heptico se mantiene. El hgado se desplaza ms a la derecha. Aumentan: TGO, LDH y la bil. Srica. La vescula aumenta de tamao y disminuye el vaciado, lo que favorece la litiasis vescular.

CAMBIOS HEMATOLGICOS Los leucocitos aumentan. A expensas de los neutrfilos. Los linfocitos T y B, no varan en cantidad pero disminuyen su actividad. Existe un estado de hipercoagulabilidad asociado a hipofibrinlisis.
LEUCOCITOSIS CON UN ESTADO PROTROMBOTICO

CAMBIOS HEMATOLGICOS
Los factores II y X 50% El factor VIII a 10 veces. 3 Los factores VII 171% El fibringeno 3 a 7 gr/l. Las plt normales o disminuyen La actividad fibrinoltica los inhibidores del activador tisular Aumenta el riesgo de tromboembolismo.

Los factores V, XIII, antitrombina III y protena S disminuyen poco La prot. C sufre pocos cambios. Factores VII recombinante y CID?

Factor VII recombinante y CID? Durante un proceso de CID, el estado inicial es la formacin de trombos en los vasos de pequeo y mediano calibre, debido a la activacin de la va intrnseca de la cascada de la coagulacin, a medida que progresa este trastorno, se produce un consumo de los factores de la coagulacin principalmente el factor VII (factor importante para la activacin de los otros factores), lo que llevara a un estado de hemorraga o anticoagulacin. Adems el factor VII activa ms rpido la va intrnseca S se administra el factor VII recombinante se mantienen niveles adecuados de dicho factor lo que mantendra el estado protrombtico en menor nivel a medida que se consumen los factores, esto es ideal porque se evitara el estado hemorrgico .

CAMBIOS HEMATOLGICOS

CAMBIOS RENALES
Dilatacin

de los ureteres y pelvis renales. Aumento del flujo renal y del FG. Aldosterona : aumento de la reabsorcin de sodio y agua. Aumento del clearence de creatinina. Glucosuria 1-10gr/dia. Proteinuria ortosttica 150400mg/dia

CAMBIOS ENDOCRINOS

Tiroide: aumento del metab. basal, aumento del tamao, aumento de la vascularidad, t4 normal en pacientes Eutiroideos.

Paratiroides: aumento de la PTH, con aumento vit D3 y de la absorcin ca++, con disminucin en la excrecin de ca++

Hipfisis anterior: aumento de la ACTH con aumento del cortisol, aldosterona y renina, aumento de la prolactina, estado diabetgeno por resist. A la insulina es el efecto endocrino ms comn e importante (es por esto que no se deben adm sol. glucosadas).

CAMBIOS MUSCULOESQUELTICOS.  Por efecto de la relaxina, secretada por la placenta, se produce un estado de relajacin.  Se acenta la lordosis lumbar.  Hay mayor lumblgia y ciatlgia.  El ensanchamiento plvico y la correccin del centro de gravedad mantienen la cabeza declive.

ESCOLIOSIS SEVERA? TALLA BAJA? ENANISMO ACONDROPLSICO?

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO.  Dilatacin de los plexos venosos peridurales, disminucin de los espacos peridural y subaracnoideo, el aumento de presin de los mismos, el efecto de la progesterona y el aumento de las -endorfinas contribuyen con el uso de poca cantidad de los AL y rpida difusin de los mismos.
RIESGOS AL MOMENTO DE DAR LA ANESTESIA?

IMPLICACIONES DE LOS CAMBIOS FISIOLGICOS EN ANESTESIOLOGA. 1. Considerar toda paciente embarazada como paciente con estmago lleno. 2. Ayuno mnimo de 6 horas en AC. 3. Venoclsis con yelcos n18 o 16. 4. Examen fsico e interrogatorio. 5. Valorar miniciosamente la VA. 6. Monitoreo de todos los signos vitales. 7. Precarga hdrica con soluciones isotnicas y no hipotnicas (recordar que lo ms importante no es hidratar porque se hemodiluye ms a la embarazada, es disminuir la presin de la VCI y adm vasopresores). 8. Premedicar con anti H2, anticidos claros y metoclopramida. 9. Preferir siempre la anestesia neuroaxial, con puncin cuidadosa , evitar la puncin traumtica, usar AL <25-50% con respecto a las dosis comunes.

IMPLICACIONES DE LOS CAMBIOS FISIOLGICOS EN ANESTESIOLOGA. 10. Garantizar oxgeno suplementario. 11. Mantener la posicin decbito lat. Izq, en caso de tener posicin supina colocar cua o desplazar el tero a la izq con la mano o lateralizar la mesa operatoria al momento de dar la anestesia. 12. En caso de realizarse una AGI, preoxigenar con 3 a 4 inspiraciones profundas o al menos por 3 a 5 minutos. 13. Nunca realizar intubacin nasotraqueal por la fragilidad capilar y el riesgo de epistaxis facilmente. 14. Usar TET de menor calibre al usado en pacientes no embarazadas (6; 6,5 y 7mm) debido al edema de la VA. 15. Intubacin orotraqueal, con induccin de secuencia rpida, con maniobra de sellick y manguito inflable de baja presin y gran volumen.

IMPLICACIONES DE LOS CAMBIOS FISIOLGICOS EN ANESTESIOLOGA. 16. Inductores: propofol 2-2,5mg/kg, a excepcin del tiopental se puede usar de 3 a 4mg/kg. La ketamina disminuye la perfusin tero-placentaria. 17. RMD: la succinilcolina (1mg/kg), a menos que est contraindicado adems recordar que la actividad de la colinesterasa esta dism. en un 60% lo que prolonga la VM de eliminacin, o RMND pero de latencia corta, no atraviesan la barrera uteroplacentaria debido a que son de mayor peso molcular. 18. CAM bajo por el efecto de la progesterona, las endorfinas y los cambios pulmonares: dism. CRF y aumento del VC. (iso y sevofluorano CAM de 1 a 1,5 respectivamente). 19. VT de 4ml/kg y FR de 14-16rpm.

IMPLICACIONES DE LOS CAMBIOS FISIOLGICOS EN ANESTESIOLOGA. 20. Evitar hipo e hiperventilacin. 21. Extubacin despierta y descurarizada. 22. Vigilar durante el transoperatorio la PAM, en caso de ser por compresin aortocava entonces: desplazar el tero grvido a la izquierda, si persiste adm. Vasopresores (efedrina). 23.Vigilar prdidas sanguneas y si son mayores evaluar la necesidad de reposicin sangunea, vigilando siempre: sat. O2, T, PANI, FC, SP, volumen perdido, tiempo y causa de ste. 24. Vigilar el mantenimiento hdrico y diuresis. 25.Evitar tromboembolismos: deambulacin precoz, vendaje de miembros inferiores. 26. Manejo adecuado de la analgesia.

1. Wong M. Fisiologa de la embarazada y su repercusin en anestesia. En: Canto L. Anestesia Obsttrica. Mxico: Manual Moderno; 2001. p.3 -10. 2. Haberer JP, Diemunsch P. Anestesia obsttrica. En: Enciclopedia Mdico Quirrgica. Francia, Anestesia y Reanimacin, 36-595-A-10, 1992, p. 10. 3. Obstetric Anaesteshia

Gracias .