NDULO PALPABLE DE MAMA

CLNICA QUIRRGICA
M DEL CARMEN MONEDERO MARTN IRENE SALGERO FERNNDEZ CLARA SNCHEZ PARRA M HELENA VIANA LLAMAS

Tutores: Prof. JM Belln Prof. H. Durn

RAL VILLALBA PALACIOS

DIAGNSTICO I
DETECCIN DE NDULO PALPABLE DE MAMA

DESCUBIERTO POR LA PACIENTE

RECONOCIMIENTO RUTINARIO

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

DIAGNSTICO II
1) ANAMNESIS
1. 2. 3. 4. Motivo de consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual

2)

EXPLORACIN FSICA
1) 2) 3) Inspeccin: tamao, superficie cutnea, pezn y areola Palpacin Territorio linftico:
1) 2) axilas y regin supraclavicular nmero, tamao, sensibilidad, fijacin a tejidos

DIAGNSTICO III
3) CARACTERSTICAS DE LA TUMORACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nmero: nica/mltiples Localizacin: cuadrante spero-externo Tamao: TNM Forma: liso/relieve, regular/irregular Consistencia: blando/duro Delimitacin: bien/ mal delimitado Movilidad: fijacin en superficie/profundidad Aparicin premenstrual; modificaciones con el ciclo Otros sntomas acompaantes

DIAGNSTICO IV
PACIENTE >30 AOS CON SOSPECHA CLNICA

MAMOGRAFA

Lesiones benignas BIRADS II

Normal BIRADS I Ecografa Quiste

Lesiones BIRADS III

Lesin con margen oscurecido

Lesin de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V

Ndulo slido Criterios benignidad

Ampliacin estudio y/o ecografa

Simple

Complejo

Criterios de malignidad

Seguimiento clnico

PAAF Citologa

Seguimiento Citologa

BAG y/o exresis qx.

DIAGNSTICO V
PACIENTE <30 AOS CON SOSPECHA CLNICA

ECOGRAFA

Quiste

Ndulo slido

Simple

Complejo

Criterios benignidad

Inciertos o sospecha de malignidad

Seguimiento clnico

PAAF Citologa

Seguimiento Citologa

Mamografa

DIAGNSTICO POR IMAGEN I

1) MAMOGRAFA
Proyecciones:
2 por cada mama: OML, CC Adicionales: laterales, magnificacin o ampliacin

Indicaciones en mujer sintomtica:

>30 aos con sintomatologa no aclarada con la valoracin clnica. <30 aos con sintomatologa no aclarada con la valoracin clnica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastsica sin tumor primario conocido. AP de cncer de mama con periodicidad anual.

SUMA DE LOS TRES

= 100%

DIAGNSTICO POR IMAGEN II

Hallazgos mamogrficos:
BENIGNOS Ndulo MALIGNOS
Denso Denso Homogneo Espiculado Contorno bien delimitado Bordes imprecisos Retraccin piel Edema cutneo Redondas Mrgenes lisos Ms groseras >05 mm No Agrupadas anrquicamente Tamao simtrico >6 05mm S

Microcalcificaciones
(signo + precoz)

Desestructuracin de la arquitectura del tejido mamario

MAMO GRAFA

DIAGNSTICO POR IMAGEN III

CLASIFICACIN POR CATEGORAS:
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS 0: Son necesarias otras tcnicas de evaluacin

adicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. BIRADS IV: Anomala sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

DIAGNSTICO POR IMAGEN IV

2) ECOGRAFA
Indicaciones:
<30 aos con sintomatologa no aclarada con la valoracin clnica Mamas de elevada densidad radiolgica o si los hallazgos se ubican en zona muy perifrica Hallazgos mamogrficos no concluyentes

Hallazgos ecogrficos:
Benignos:
Hiperecogenicidad Forma elptica con lobulaciones grandes Cpsula fina hiperecognica

DIAGNSTICO POR IMAGEN V

Sospecha de malignidad
Espiculacin Microlobulacin Dimetro AP>transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa

3) TAC 4) RMN 5) Otras: TEP, gammagrafa con tecnecio

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I 1. PUNCIN ASPIRACIN: CITOLOGA

1)PAAF: diagnstico citolgico
PAAF + CLNICA + IMAGEN TRIPLE TEST
Ventajas Bajo coste. Rpida y sencilla. Muy bien tolerada. Segura: muy pocas complicaciones. Excelente relacin coste-efectividad. Inconvenientes Muy dependiente Muestras insuficientes. Falsos positivos. Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

Material necesario
Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.

Terminologa
Benigno. Atpico o indeterminado. Sospechoso o probablemente maligno. Maligno. Insuficiente.

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

Hallazgos citolgicos: Criterios generales de malignidad
Frotis con abundante celularidad atpica. Clulas neoplsicas: en grupos/ aisladas sueltas. Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.

Indicaciones
Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clnicos y mamogrficos. Dx. Sospechosos Otras tcnicas dx. Teraputica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografa).

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

2)BAG: Diagnstico histolgico
Material necesario:
-

Dispositivos automticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G). Cilindro de tejido (3 a 5, ms si microcalcificaciones)

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

BAG
MALIGNO

BENIGNO

Biopsia exacta

DUDA DX

Repetir puncin

Biopsia Quirrgica

EL RENDIMIENTO DIAGNSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR

A favor del PAAF:
es un procedimiento menos doloroso no deja cicatriz parenquimatosa residual no hay riesgo de siembra tumoral

A favor de la puncin biopsia:

preferencia del radilogo cuando maneja la esteroataxia

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

3) BIOPSIA ESCISIN: diagnstico histolgico Indicaciones:
PAAF O BAG no diagnsticas o no indicadas. No correlacin clnico-radiolgica con el diagnstico obtenido por PAAF o BAG. Clulas atpicas en el estudio histolgico Erradicacin de una fuente de preocupacin. Lesiones Benignas. Lesiones cutneas o subcutneas (nevus, lipomas). Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la ciruga conservadora ante un ndulo maligno.

DIAGNSTICO POR Tcnica: CITOLOGA/HISTOLOGA I

Tcnica directa
1. Infiltracin anestsica de la zona.
2. Localizacin y traccin del ndulo.

3. Diseccin del ndulo con tijera (evitar bistur elctrico).

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

Tcnica indirecta:
VIA INDIRECTA CIRCUNAREOLAR

AXILAR

SUBMAMARIA

Incisin curvilnea Lnea axilar anterior - Retro/periareolar. Cuadrante speroexterno - Alejados (desplazar)

Surco submamario Lesiones profundas prximas pectoral mayor

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUMICOS
Clasificacin:
1. De secrecin. 2. De hormonodependencia: receptores estrgenos y progesterona. 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR 4. Oncogenes: HER2 5. Genes tumor-supresores: P53 6. Antgenos nucleares de proliferacin celular: Ki67 7. M. Relacionados con invasin y metstasis: catepsina D 8. M. De resistencia a drogas citotxicas: glicoprotena P

ERBB-2 / HER2
Desarrollo, progresin y metastatizacin. Mayor agresividad: Mitosis, histologa, estadios avanzados. Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. ILE y SV, pobre respuesta al tto. Si +, podra servir el tto con anticuerpos especficos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha).

Ki67
Cuantificacin IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastsica. MEJOR FACTOR PRONSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

PATOLOGA BENIGNA
1) Lesiones inflamatorias
Abscesos
Etiologa: S. aureus Mastitis: Antibiticos + Antiinflamatorios Tratamiento: Suspender lactancia Drenaje Desbridamiento Extraccin de tejido necrosado Colocacin de drenaje

Necrosis grasa
Antecedente de traumatismo o intervencin quirrgica No precisa tratamiento

PATOLOGA BENIGNA
2)Tumores benignos
Tumores epiteliales
Papiloma intraductal Adenoma del pezn Adenoma de la mama

Tumores mixtos conjuntivo y epitelio Miscelnea

Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma Tumores hematopoyticos y del tejido linfoide

Inclasificables Enfermedad fibroqustica Lesiones seudotumorales

Ectasia ductal Seudotumores inflamatorios Hamartomas

PATOLOGA BENIGNA
Papiloma
Plipos en conductos mamarios que pueden formar quistes

Secrecin sanguinolenta por el pezn Tratamiento escisin

Adenoma del pezn

Papiloma dentro del pezn Clnica: protusin, erosin, secrecin sanguinolenta Tratamiento quirrgico

PATOLOGA BENIGNA
Fibroadenoma
Ndulos slidos ms frecuentes en mujeres menores de 35 aos Mvil, no se adhiere a ningn plano Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rpido Tratamiento quirrgico

Hamartoma

PATOLOGA BENIGNA
Enfermedad fibroqustica: Quiste
Hallazgo ms frecuente Ecografa es diagnstica Relacin hormonal Desaparecen en menopausia Persisten en THS Clnica nico o varios quistes en una o en ambas mamas Pueden ser dolorosos Diagnstico y tratamiento ECO PAAF Si no se resuelve o lquido sanguinolento o recidiva frecuente Biopsia quirrgica

PATOLOGA BENIGNA
Ectasia ductal
Proceso involutivo de los grandes conductos galactforos: dilatacin. Premenopusica o menopusica Tratamiento Mdico con hormonas y vitaminas, si hay infeccin: antiinflamatorios y ATB Quirrgico: reseccin

PATOLOGA BENIGNA
Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1
Quistes Ectasia ductal Fibroadenoma

Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx2

Hiperplasia ductal sin atipia Hiperplasia lobulillar sin atipia

Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx4

Hiperplasia ductal con atipia Hiperplasia lobulillar con atipia

CNCER DE MAMA
1)TIPOS HISTOLGICOS
1.-No invasores
CDIS EDAD EXAMEN MAMOGRAFA DIAGNSTICO Postmenopusica Masa palpable Ndulos/microcalcificaciones Mamografa PAAF CLIS Premenopusica Negativo Negativo Incidental

RIESGO
TRATAMIENTO

En lugar diagnstico
Tumorectoma

Todo tejido mamario

Observacin

DUCTAL IN SITU

CNCER DE MAMA
2.-INVASORES:
Carcinoma ductal infiltrante El ms frecuente 70-80%!!! 80% NOS 20% diferenciados (medular, mucinoso,...) Carcinoma lobulillar invasivo

DUCTAL INVASIVO

CNCER DE MAMA
2) VIAS DE DISEMINACIN
1. Enfermedad sistmica desde su inicio 2. Diseminacin linftica: principal va de diseminacin. Niveles de Berg: Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. Nivel II: posterior al pectoral menor Nivel III: subclavicular

3. Metstasis a distancia: pulmonares, hepticas

CNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONSTICO
1.- Nmero de gg afectados: ms importante* Tendencias actuales de investigacin basadas en marcadores genticos para evaluar pronstico 2.- Tamao tumoral >2cm 3.- Edad <35 aos 4.- Actividad aumentada de angiognesis 5.- Componente intraductal extenso 6.- Receptores estrognicos negativos. 7.- Cncer inflamatorio. 8.- Alteraciones del oncogn C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....

CNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIN DEL CNCER DE MAMA
T (TUMOR) T1: <2 cm T2: 2-5 cm T N(NODES) No: ausencia N1: gg axilares homolaterales mviles N2: gg axilares homolaterales fijos entre si N3: gg cadena mamaria interna M (MTS) Mo: ausencia de MTS M1: presencia de MTS

T3: >5 cm

T4: Extensin a pared torcica o piel

Consideraciones a la estadificacin
Se requiere confirmacin histolgica Estadificacin clnica/preoperatoria versus estadificacin postquirrgica. En caso de tumores mltiples: TNM ms alta En caso de tumores simultneos bilaterales :clasificacin independiente Tcnica del ganglio centinela: Es el primer ganglio que recibe la linfa del rea donde asienta el tumor primario Utilidad: estadificacin En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectoma axilar

No

N1

N2

N3

T1
T2 T3 T4

I
IIa IIb IIIb

IIa
IIb IIIa IIIb

IIIa
IIIa IIIa IIIb

IIIc
IIIc IIIc IIIc

TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA

CNCER DE MAMA

I, IIa, IIb
Tumorectoma + Radioterapia

Ausencia de metstasis Tamao tumoral <5cm Ausencia de adenopatas fijas

III
Mastectoma

No

Quimioterapia No resecable

Negativa

Siempre linfadenectoma (Extraer al menos 10 ganglios)

Positiva

Hay factores de mal pronstico?

Quimioterapia

No

Premenopusica

Postmenopusica

Observacin Negativos No hormonoterapia

Estudiar receptores estrognicos

Positivos

Tamoxifeno

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1) Eleccin de la tcnica
FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE

Tamao de la mama y del tumor Localizacin Multicentricidad Asociacin de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso

Rechazo de la RT. adyuvante Existencia de conectivopatias Gestacin Deseos de la paciente Condicionamientos psicosociales

TRATAMIENTO QUIRRGICO
2) Tcnicas quirrgicas Mastectoma radical
William Halsted (1852-1922) Mastectoma con extirpacin de ambos msculos pectorales asociada a linfadenectoma RECUERDO HISTRICO

CONCEPTO HALSTEDIANO

LINFEDEMA GRANDES DEFORMIDADES MALA SUPERVIVENCIA

TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Mastectoma radical modificada
Exresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el msculo pectoral mayor. Incisin transversa de Stewart Distintas tcnicas: MT radical modificada de Patey MT radical modificada de Madden MT radical modificada de Auchincloss

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tumorectoma
Exresis de un ndulo palpable. Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Linfadenectoma axilar
Procedimiento quirrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar bsico de tto Fundamental para la estadificacin, valoracin pronstica y establecimiento de la estrategia teraputica adyuvante. LA AFECTACIN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARMETRO DE PEOR PRONSTICO DEL CNCER DE MAMA Correcta: al menos 10 ganglios linfticos y llegar al nivel III de Berg

III I II

TRATAMIENTO QUIRRGICO
3) Complicaciones
1. INTRAOPERATORIAS - Vasculares - Neumotrax
2. COMPLICACIONES PRECOCES

- Hemorragia - Seroma - Infeccin de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutneas - Enfermedad de Mondor 3. COMPLICACIONES TARDAS Linfedema Problemas cutneos Cuerpos extraos Lesiones nerviosas Movilidad dolorosa del hombro

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervencin quirrgica de un tumor RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE Facilita la ciruga conservadora en tumores inicialmente operables pero de gran tamao (3-5 cm) Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma inflamatorio) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad, aunque s parece mejorar la tasa de cirugas conservadoras que es posible realizar

TRATAMIENTO ADYUVANTE
Aquel que se administra despus del tto quirrgico del tumor. TIPOS: RADIOTERAPIA: Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos y postmastectoma si existen factores de mal pronstico QUIMIOTERAPIA: Es el principal adyuvante Suele darse poliquimioterapia CMF Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronstico HORMONOTERAPIA: Uso: postmenopusicas y premenopusicas con receptores estrognicos positivos Tamoxifeno 20mg/da mx. 5 aos