URGENCIAS OBSTTRICAS

Carmen Fernndez
S. de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Clnic. Barcelona

Valencia, marzo 2004.


Causas directas de muerte materna












Swiet M. Maternal mortality: Confidential Enquiries into Maternal Death in the
United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2.000, 182: 760-6.
Causas de muerte materna. EEUU

Hemorragia 29%
Embolismo 20%
HIE 18%
Infeccin 13%
Cardiomiopata 6%
Anestesia 3%
Otras 11%

(1987-1990)

Hawkins JL. Maternal morbidity and mortality: anesthetic causes. Can J Anesth 2002;
49: 1-5
7,5/100.000 nacidos vivos
en los ltimos 15 aos
Broncoaspiracin
Toxicidad por AL
Bloqueo espinal alto
Causas de muerte materna. Espaa

HIE 30,76%
Embolia pulmonar 23,07%
Hemorragia 23,07%
Otras 23,07%

(1995-1997)



De Miguel JR. Mortalidad materna en Espaa en el perodo 1995-1997: resultados de una encuesta
hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002; 45:525-34.
Mortalidad materna
7,15/100.000 nacidos vivos
Preeclampsia (PE) /Eclampsia

Sintomatologa
Hipertensin arterial (HTA)
Proteinuria (edemas)
Aparicin
>20 semana y hasta 48 h. postparto
Tipos
Moderada: TA>140/90, 0,3 gr/l en 24 h
Severa: TA>160/110, >5gr/24 h, cefaleas,
alteraciones visuales, dolor en epigastrio
Eclampsia: convulsiones
Sd. HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzimes,
Low Platelet
Trastornos
hipertensivos
en 3-10% de
embarazos
PE/E. Factores de riesgo o precipitantes

Primparas jvenes o > 35 aos
HTA esencial, enfermedad renal
Obesidad, diabetes, trombofilia
Historia familiar de PE
Polihidramnios, emb. mltiple, mola hidatiforme
Preeclampsia / Eclampsia. Etiologa
Placentacin anmala







perfusin placentaria

Lesin endotelial difusa
Factores genticos
Factores inmunolgicos
Preeclampsia / Eclampsia. Fisiopatologa
Lesin endotelial difusa: desequilibrio en la produccin:
TXA
2
Vasoconstriccin
Agregante plaquetario
Actividad uterina
Prostaciclina
Vasodilatacin
Anti-agregante plaquetario
Aumento de la permeabilidad capilar
Alteracin en la produccin de NO
El NO en el embarazo contribuye:
O vasodilatacin
O afinidad del endotelio por las plaquetas
Eur J Obstet Gynecol, 1998. Am J Obstet Gynecol, 1996.
Renina
Angiotensina
Aldosterona



Endotelio RVS tono vascular
act. NO permeabilidad capilar

Rin flujo y FG alter. cel glomerulares

Hgado transaminasas necrosis hepatocelular

Coagulacin hipercoag. plaquetas, hipercoag.
consumo fact. coag.

Volumen volumen relativo
plasmtico

Cerebro isquemia cerebral

Placenta 500 mL/min. flujo placentario
Cambios en el embarazo normal y en la PE



Sntomas Signos Alter. severa
Endotelio edema HTA isquemia multiorgn.

Rin edema proteinuria IRA
hipoalbum.

Hgado dolor epigstrico transam. hemorragia, rotura
fallo hept.,

Coagulacin hemorragia CID hemorragia

Volumen volumen HTA
plasmtico intersticial

Cerebro cefalea, hiperr. Infarto cerebral
convulsiones
Placenta VC resistencias RCIU
Cambios en el embarazo normal y en la PE
+ Mortalidad materna: 0,4-11%
+ Hemorragia intracraneal
+ EAP
+ Hemorragia postparto
+ Fallo renal
+ CID
+ Rotura heptica
+ DPP

Complicaciones maternas y fetales
+ Mortalidad perinatal 20-30%
+ Prematuridad
+ Hipoxia fetal crnica: RCIU
+ Hemorragia intracraneal
+ Oligoamnios
+ Aspiracin de meconio

Disminuir el vasoespasmo y la TA: labetalol, hidralazina ev
Prevencin de las convulsiones : SO
4
Mg
Correccin de la hipovolemia
Analtica: hemograma, coagulacin, funcin renal y heptica
Monitorizacin

PE / E. Grave . Tratamiento
Unidad de cuidados
intermedios
Tratamiento definitivo
extraccin de feto y placenta
TA
PVC
ECG
SpO
2
Diuresis
Oliguria
EAP
Fallo cardaco

TA invasiva
PAP, PCP
GC, RVS, RVP

Ac. rico
PE / E grave . Monitorizacin
- La PE per se no es indicacin de monitorizacin hemodinmica
invasiva
- La mayora de veces es suficiente la PVC. Muy til en el postparto
- La decisin de monitorizar la AP depende de circunstancias
individuales y gravedad de la enfermedad
- PVC> 6 cm de H
2
O no hay buena correlacin con PCP
- La monitorizacin invasiva precisa de un soporte adecuado por
parte de enfermera


PE / E. Grave . SO
4
Mg
4 Relajante del msculo liso
4 Produce VD generalizada Hipotensor
Mejora el flujo renal y uterino
4 Disminuye el vasoespasmo cerebral
4 Disminuye la excitabilidad del SNC y perifrico
4 Tocoltico
Monitorizacin
4 Frecuencia cardaca y respiratoria
4 Reflejo rotuliano, niveles plasmticos de Mg


En caso de IR, corregir dosis

Efecto tocolticoatona uterina
Accin relajantes no despol.

Efecto sobre la coagulacin en gestantes con PE
Harnet MJ. Anesth Analg 2001, 92: 1257-60
PE / E. Tratamiento de la Eclampsia

SO
4
Mg 4 gr ev
Penthotal, diprivan ev
Evitar broncoaspiracin: IOT
Administrar O
2
100%
Estabilizar a la madre y considerar extraccin fetal
PE/E. Edema agudo de pulmn: Etiologa
Multifactorial
Aumento RVS
Fallo VI
Permeabilidad capilar
4 Presin onctica baja
4 Sobrecarga de lquidos
EAP
Disminucin de la precarga
restriccin de lquidos
diurticos: furosemida
vasodilatadores
Disminucin de la postcarga
vasodilatadores
Monitorizacin de PVC, PCP

PE/E. Edema agudo de pulmn. Tratamiento
Extraccin del feto
Leve: diuresis < 1ml/kg/2-4 h
alta: (> 8 mmHg) precarga
furosemida


PE/E. Tratamiento de la oliguria (I)
baja: cristaloides (500 ml)
PVC
Severa: diuresis < 0,5 ml/kg/2 h
alta: estudio funcin renal
trat. fallo renal
baja: cristaloides (500 ml)
PCP
Extraccin del feto
PE / E. Manejo anestsico (I)
Parto vaginal: Analgesia epidural
N liberacin de catecolaminas
N RVS, TA
N respuesta hipertensora al dolor
N Mejora el flujo U-P y renal
N Puede pasarse a anestesia para cesrea
Requisitos:
N P. de coagulacin recientes, dentro de lmites aceptables
N Prehidratacin gradual
N TA normalizada
N AL sin epinefrina
Plaq. > 70.000
Introduccin precoz del
catter epidural
PE / E. Manejo anestsico (II)
Cesrea
Tcnica de eleccin Anestesia epidural
Ventajas
N Evita el riesgo de broncoaspiracin
N Gran estabilidad hemodinmica
N Mnima exposicin fetal a frmacos anestsicos
N Permite a la madre participar en el nacimiento
Requisitos:
N P. de coagulacin en lmites aceptables (recientes)
N Prehidratacin y administracin del AL de forma
gradual (control de PVC)
N TA controlada
N AL sin epinefrina
Cesrea: Anestesia intradural
Indicacines:
Cesrea urgente (sin catter epidural)
Alteracin de la coagulacin (60.000 plaq.)
Dificultad en la prctica de la tcnica epidural
Ingesta prxima, IOT difcil, riesgo alto para la AG
Ventajas:
Poco tiempo en la realizacin de la tcnica
Inicio de accin rpido, fcil realizacin
Inconvenientes:
Instauracin brusca del bloqueo simptico: TA
Hipotensin mal tolerada
Mayor requerimiento de lquidos
Duracin limitada Hood DD. Anesthesiology 1999; 90:1276-82
Iguales consideraciones que para epidural
PE / E. Manejo anestsico (III)
PE / E. Manejo anestsico (IV)
Cesrea: Anestesia general
Indicaciones:
Hemorragia grave
Trombocitopenia o coagulopata grave
Sufrimiento fetal agudo (SFA), sin tiempo para
realizar anestesia intradural
TA no controlada
Fallo de la ALR
Posible IOT difcil

Pico hipertensivo en la IOT
labetalol 10 mg, NTG
Neuroestimulador


Sd. HELLP. Manejo anestsico
Forma grave de PE
Predomina la afectacin heptica
Hemlisis
enzimas hepticas (LDH>600 U)
Plaquetopenia: < 100.000 plaq/ L
Puede cursar sin hipertensin arterial (20%) y sin proteinuria
Tratamiento con corticoides
Puede aparecer en el postparto (.......)
Max. descenso de plaquetas a las 24 horas postparto
Manejo anestsico y tratamiento postoperatorio: mismas
consideraciones que para la PE
PE / E. Tratamiento postparto
+ SO
4
Mg 48 h
+ Tratamiento hipotensor
+ labetalol, hidralacina, nitroprusiato
+ Sueroterapia: 2000-2500 mL/ da
+ Si ALR, vigilancia signos de hematoma epidural
+ Oliguria: furosemida (bajo control de PVC)
+ Control de la coagulacin, p. hepticas y func. renal
+ TAC craneal de control
Vigilancia en cuidados
intermedios 24-48 h
Perodo de elevada
morbi-mortalidad,
60% empeoran
Incidencia: hemorragia grave, 1/1.000 partos, (UK)
Caractersticas de la embarazada:
Anemia fisiolgica
Clnica de aparicin tarda
Poca valoracin de la hemorragia
Diagnstico:
Clnica: TA, FC, palidez, malestar, sudoracin
Sangrado vaginal


Hemorragia obsttrica. Generalidades
3 causa directa de muerte materna
Hemorragia
Importante: diagnstico y tratamiento precoz
hipotensin favorece CID
>150 mL/min
> 50% en 3 horas
Hemorragia obsttrica. Generalidades
Prdida TA Sintomatologa Grado shock
500-1000 (15%) N taquic., escalofro compensado
1000-1500 (15-25%) taqui., sudorac. medio
1500-2000 (25-35%) 70-80 mm palidez, oliguria moderado
2000-3000 (35-45%) 50-70 palidez, taquic., anuria severo

4 Placenta previa 0,5%
4 Desprendimiento precoz de placenta (DPP) 0,2-2,5%
4 Rotura uterina 0,1-0,3%

4 Atona uterina 2-5%
4 Retencin de placenta 1%
4 Laceraciones cervicales, perineales
4 Placenta ccreta 1/2.500 partos
4 Inversin uterina 1/20.000 partos


1 causa
2 causa
Hemorragia obsttrica. Causas
Preparto
Postparto
Embarazo ectpico
Aborto incompleto
Manejo de la urgencia hemorrgica
Coordinacin de las tareas
Restaurar la volemia
Tratamiento de la alteracin de la coagulacin
Evaluar los resultados
Remediar la causa de la hemorragia

Protocolos de actuacin ante una situacin urgente
Equipo para urgencias hemorrgicas
Buena comunicacin entre anestesilogo, obstetra, comadrona,
banco de sangre y neonatlogo



Contar con dos vas de grueso calibre.
Restauracin de la volemia (cristaloides/coloides)
Administracin de O
2

Elevar piernas
Reserva de sangre /Hto, coagulacin: TP, plaq.,
fibringeno, PDF
Monitorizacin: TA, FC, diuresis
Preparto preparar quirfano para cesrea
Tcnica anestsica: depender de la causa y gravedad de
la hemorragia: AG /ALR
Hemorragia obsttrica. Tratamiento


Reanimacin
Tratamiento
causa
Cristaloides
Ringer L, sol. salina 0,9%
1 opcin en reposicin volemia
Coloides
Reposicin de la volemia
Gelatinas
+ No producen alteracin de la coagulacin
Gelafundina, 2-4 horas
Almidones: Hidroxietilalmidon (HES)
+ Diluyen los factores de la coagulacin y los hemates
+ Lmite de administracin 30 ml/kg
Hesteril, Voluven 6 horas
Elohes 12-24 horas
Albmina
+ No efecto sobre la coagulacin
Hemorragia obsttrica. Tratamiento
Schierhout. Br Med J 1998, 326: 961-64
Concentrado de hemates
Hb < 7gr/dl
Plasma
Si TP< 70%, + de 4 concentrados de hemates
10-15 ml/kg, 30% fact. coagulacin
Plaquetas
Si < 50.000 y sangrado activo o ciruga (<50x10
9
)
Una unidad 5-10.000/L
Crioprecipitados
F VIII, XIII, fibringeno, F VW
Una unidad/7-10 kg de peso (3-4 gr fibringeno)
Fibringeno
1-2 gr, EV en 10-20
Mantener lmite inferior de la normalidad

Hemorragia obsttrica. Tratamiento
Complicacin: trombosis
Control de laboratorio
Calentador de sangre
Eq. infusin rpida
Clnica
Laboratorio
Factor VIIa recombinante
Accin hemosttica en el lugar de la lesin tisular.
Acta sobre las plaquetas estimula la formacin de trombina

formacin de un coagulo de fibrina
Coagulacin resistente a la fibrinolisis prematura
Dosis: 90 gr/K en 2-5 en bolo
Efectos adversos: CID, fenmenos trombticos, IAM
RFVIIa es un agente hemosttico alternativo en la hemorragia
postparto que no responde a la terapia convencional.
Hemorragia obsttrica. Tratamiento
Dis Mon 2003; 49:39-48.
Obstet Gynecol 2003; 101:1172
Hemorragia obsttrica. CID
Actividad sistmica difusa del sist. de la coagulacin
Causa:
+ Lesin endotelial
+ Lesin tisular
+ Actividad directa del F X
Formacin de cogulo de fibrina y fibrinolisis
Clnica:
+ Hemorragia (por coagulopata de consumo)
PDF
Trombocitopenia
fibringeno

Hemorragia obsttrica. Tratamiento causa
Atona uterina
Masaje uterino
Perfusin de oxitocina, 20-40 U.
Metilergometrina 0,2 mg im ( HTA)
PGF
2
0,25 mg IM, i. miom.
Tratamiento quirrgico: ligadura
de las hipogstricas, uterinas, histerectoma postparto
Embolizacin de las hipogstricas
Taquic. Taquipnea
Broncoconstriccin
Nauseas, vmitos
Hipertensin pulm.
2 litros en 5 min.
Hemorragia obsttrica. Tratamiento causa
Retencin de placenta Inversin uterina



Nitroglicerina ev, 50-200 mg
ALR/ AG
Posteriormente: Perfusin de oxitocina
Desgarros: sutura
Rotura uterina: pre, intra o postparto



Sutura o histerectoma. AG
Placenta ccreta:
Legrado, histerectoma. AG

Relajacin uterina
Anestesia para procedimiento
Reduccin
del tero

tono uterino
alteracin FCF
dolor, TA

Embolia de lquido amnitico (ELA) (I)
Incidencia: 1/20.000 embarazos
Mortalidad materna: 80%
Etiologa: paso de LA por ...
Plexos venosos uteroplacentarios
El segmento inferior o cervix
V. uterinas, cava, y circulacin pulmonar



Factores predisponentes
Hipertona, partos cortos y tumultuosos
Macrosoma, multiparidad, edad avanzada de la madre
Cesrea, rotura uterina, traumatismos uterinos
Meconio
Fisiopatologa
Taponamiento
Hipertensin pulmonar
Alteracin del V/Q
del retorno al VI: colapso cardiovascular
Paso de sustancias como PGF
2
y leucotrienos
Embolia de lquido amnitico (II)
LA en circulacin pulmonar
Atona uterina, CID Hemorragia severa
Embolia de lquido amnitico. Clnica (III)
Clnica
Prodromos: escalofros, nauseas, ansiedad
Dificultad respiratoria (50%)
Cianosis, hipoxemia, EtCO
2

Colapso cardiovascular: TA
Alteraciones del ECG
Sd. hemorrgico, CID (20%)
Convulsiones
Coma
Embolia de lquido amnitico.( IV)
Diagnstico
Clnica, laboratorio: hipoxia, acidosis y CID
Examen sangre central o esputo
Diagnstico diferencial
Hemorragia obsttrica por otra causa
Embolia gaseosa
Embolia trombtica
Reaccin txica por AL
Broncoaspiracin
Eclampsia
Insuficiencia cardiaca
AVC, ...
Cel. escamosas
Lanugo, vernix
ELA. Tratamiento (V)
4 Extraccin fetal inmediata
4 Soporte ventilatorio
4 Reposicin de la volemia y control coagulacin
4 Soporte hemodinmico
4 Monitorizacin: PVC, TA continua, PAP (GC, PCP, RV)
4 Hidrocortisona 1-2 gr
4 Oxitocina, metilergonovina, PGF
2,
histerectoma....
4

Oxido ntrico


Cuidados
intensivos
PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) EN LA GESTANTE
Causas ms frecuentes
Tromboembolismo pulmonar
Shock hipovolmico por hemorragia obsttrica
Traumatismos
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Fallo IOT, complicaciones anestsicas
Complicaciones de tratamientos farmacolgicos
Incidencia: 1/30.000 embarazos
Cambios fisiolgicos que influyen:
Compresin A-C
GC, RVS
consumo de O
2
DECBITO LATERAL 30 (mesa de Cardiff)
Dificultades
IOT y masaje cardaco ms difcil ( d. lat.)
Ms riesgo de regurgitacin
Desaturacin ms rpida
Adrenalina VC placentaria
Dosis mayores de frmacos, si no hay respuesta a las standard
Horizontalizacin del corazn en la embarazada
Desfibrilacin: igual que la paciente no embarazada


RCP EN LA EMBARAZADA
Pasados 4-5 CESREA URGENTE
IOT precoz