NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamacin del parnquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidacin al examen fsico. Se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o despus de siete das del egreso.
FACTORES DE RIESGO Alcoholismo Edad > 70 aos Neumona obstructiva crnica Inmunodepresin Tabaquismo Asma ICC Demencia senil Convulsiones

INCIDENCIA En Colombia la neumona es la cuarta causa de egreso hospitalario en personas mayores de 60 aos y es responsable de ms de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad.

La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo de alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.
La mortalidad va desde el 4% hasta ms del 70%, segn el estado general de salud previo del individuo, de la severidad del compromiso pulmonar y sistmico y de la presencia de algunos

Incidencia: 5-10 casos/1000 habitantes y ao Precisan ingreso hospitalario 8-25% de los casos Mortalidad media 5%: 1-2 % tratados ambulatoriamente 5-10 % ingresados a piso Hasta 40 % ingresados en UCI

En el 40-60 % de los casos no se llega a un diagnstico etiolgico de la enfermedad

ETIOLOGIA Microorganismo causal se identifica solamente en 40-60% de los casos BACTERIANA Streptococcus pneumoniae, presente en 10-30% de los casos Haemophilus influenzae Chlamydea pneumoniae Bacilos Gram negativos Moraxella catarrhalis Staphiloccocus aureus Pseudomona sp y Legionella sp VIRAL Virus sincitial respiratorio V influenza V parainfluenza Adenovirus OTROS Mycoplasma pneumoniae Infx por Rickettsias Varicela Aspiracin de contenido gstrico, lpidos

MANIFESTACIONES CLINICAS
TRIADA: 1. Dolor tipo pleurtico 2. Tos con expectoracin purulenta y/o hemoptoica 3. Fiebre Disnea Cefalea Nausea Vomito Mialgias Artralgias Adinamia Astenia

Taquipnea Taquicardia Hipotensin

HISTORIA CLINICA Inicio circunstancias, fiebre, escalofri, dolor y caractersticas de la tos Contactos previos con agentes fsicos o con individuos enfermos Enfermedades concomitantes

EXAMEN FISICO CONGESTION:

Expansin torcica disminuida

Vibraciones vocales aumentadas

Matidez pulmonar Estertores

CONDENSACION
Taquipnea Expansin torcica disminuida

Ausencia murmullo vesicular o silencio respiratorio

RESOLUCION
Asimetra torcica

Soplo tubarico

INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONIA

NORMA DE LA BRITISH THORACIC SOCIETY Confusin BUN> 7mmol Frecuencia resp > 30/min

TAD < 60 mm/Hg.

TAS < 90 mm/Hg.

CARACTERISTICAS Edad : Hombres Mujeres RESIDENCIA DE ANCIANOS ENFERMEDAD COEXISTENTE Neoplasia Enf. Heptica ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal

PUNTOS Edad (aos) Edad (aos) - 10 + 10

FACTORES DEMOGRAFICOS

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10

HALLAZGOS EXAMEN FISICO

Alteracin nivel de conciencia Taquipnea > 30 rpm TA s < 90 mm Hg T < 35C > 40C Pulso > 125 lpm

+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10

HALLAZGOS LABORATORIO/RADIOLOGIA pH arterial < 7,35 Nitrgeno ureico (BUN mg/dL) Sdio < 130 mmol/L Glucosa > 250 mg/Dl Hematocrito < 30 % PaO2 < 60 mm Hg SaO2 < 90% Derrame pleural + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

RIESGO

CLASE DE RIESGO

PUNTAJE

MORTALIDAD

Bajo
Bajo Bajo Moderado

I
II III IV

<40
<70 71-90 91-130

0.1%
0.6% 0.9% 9.5%

Severo

>130

27%

DX CLINICO
Streptococcus pneumoniae: tpico de neumona

Staphiloccocus aureus : shock sptico, aumento disnea, compromiso sistmico

Haemophilus influenzae: clnica neumona + Mycoplasma pneumoniae pact asintomtico Klebsiella neumonie: pct alcohlico con episodios de broncoaspiracion gripal

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO Infiltrado focal o asimtrico en la radiografa del trax no observado o descrito previamente, NO atribuible a otra patologa. + UN CRITERIO MAYOR O DOS CRITERIOS MENORES:
CRITERIOS MAYORES: tos, expectoracin purulenta, temperatura axilar > 37,8 C CRITERIOS MENORES: dolor pleurtico, disnea, alteracin del estado mental, alteraciones auscultatorias generalmente localizadas o asimtricas, consolidacin pulmonar, leucocitosis > 12.000.

CRITERIOS DX DE NEUMONIA

PRUEBAS DIAGNSTICAS
GRUPO GRUPO IA GRUPO IB EXAMEN Radiografa del Trax Radiografa del Trax Cuadro hemtico

Gases arteriales: De acuerdo a criterio mdico

GRUPO II y III: Radiografa del Trax* Cuadro hemtico Nitrgeno ureico (BUN), Creatinina Electrolitos.(Sodio, Potasio,), de acuerdo a criterio medico Qumica sangunea (AST, ALT, Glicemia) de acuerdo a criterio medico

Gram de esputo
Bk del esputo si se sospecha TBC Cultivo de esputo Hemocultivos #2 ( grupos IIB, IIIA y IIIB ) Gases arteriales

Mtodos de diagnstico de laboratorio de la neumona adquirida en la comunidad.

CATEGORIA DEFINITVO

DEFINICION Se identifica en sangre, liquido pleural o tejido pulmonar Aislamiento de especies de legionella o M tuberculosis Aislamiento en muestra de esputo con Gram de ttulos de antc vs antg de vas respiratorias en muestra de suero

PROBABLE

POSIBLE

Gram de 1 muestra de esputo Aislamiento de un patgeno en muestra de esputo purolento

Lquidos corporales: al menos dos hemocultivos de dos diferentes sitios de puncin deben tomarse en todo paciente hospitalizado por una neumona adquirida en la comunidad. Estudios previos han demostrado que 11-20% de estos pacientes tienen hemocultivos positivos.
Estudios serolgicos: estudios serolgicos para Micoplasma pneumoniae, Chlamydea pneumoniae y Legionella pneumophila, no se recomiendan en la evaluacin rutinaria inicial, pero pueden ser importantes para la vigilancia epidemiolgica o en caso de epidemias.

Determinacin de antgenos: el elevado costo, el tiempo requerido y la falta de especificidad y sensibilidad han hecho que estos mtodos sean poco utilizados. Su utilidad est definida especficamente para el S. pneumoniae y para virus respiratorios (influenza, sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza) con sensibilidades por encima de 80%.

Estudios invasores: incluyen broncoscopia, lavado broncoalveolar y cepillado. La broncoscopia es un mtodo invasor, costoso y es practicada por especialistas, no forma rutinaria. Debe ser utilizada solamente en pacientes que han sido admitidos a cuidado intensivo, en neumonas extensas, en pacientes que no estn respondiendo a la terapia antibitica establecida o cuando se sospecha tuberculosis o Pneumocistis y no se pueden obtener muestras adecuadas de esputo o contina la sospecha a pesar de ser negativas.

LABORATORIOS Leucocitosis, dep de neutrofilia Gases arteriales pO2(<60 mmhg) pCO2(>35mmHg)

SaO2 (<90%)
Gram prpuras: gram + neumococo, stafilococos, streptococos Gram rojas y rosadas: gram() haemophilus y klebsiellas + 20 cel epiteliales * campo = muestra saliva Moco con pocos PMN = muestra inadecuada o neumona no bacteriana cantidades de PMN = muestra supurativa No de cocos gram + y bacilos gram() = proceso anaerobio

RX DE TORAX Patrn alveolar acumulo de liq inflamatorio en x dstales del pulmn

Patrn intersticial sombras conforman una red de opacidades lineares

Patrn nodular TBC MILLIAR Vidrio esmerilado

Patrn bronconeumonico Infiltrado forma de parches siguiendo VA de conduccin

Neumona lobar es la condensacin q compromete un lobulo hasta alcanzar la superficie pleural Neumona necrotizante cavidades abscesos pulmonares

Neumona por P. Carinii en paciente VIH +. RX de trax: tenues condensaciones perihiliares y patrn reticular en la periferia.

Neumonia lobar

NEUMONIA LOBAR MEDIA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Ancianos > 65 aos Comorbilidad seria o no controlada (Disfuncin renal o heptica) Dificultad respiratoria, cianosis Hipotensin < 90mmHg Hipoxemia pO2 <60mmHg Polipnea >30res/min Taquicardia>140 lat/min Compromiso sistmico Alteracin del estado mental Compromiso multilobar Cavitacin Leucopenia (< 5000 leucocitosis Sociales Incapacidad para valerse por s mismo Falta de apoyo familiar y social

AMERICAN THORACIC SOCIETY DX DE NAC GRAVE

1 de los signos al ingreso indica NAC grave Frec resp >30res/min PaO/Fio2<250 Neumona bilateral o multilobar
TAD < 60mmhg TAS < 90mmHg 1 de los signos en cualquier momento durante ingreso indica NAC grave Ventilacin mecnica aumento > 50% en el tamao de infiltrados pulmonares en 48h Shock sptico o necesidad de frmacos vasopresores durante + 4 h Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO
Medidas generales.

Hidratacin Oxigenacin (SpO2 > 90%) Tratamiento de la comorbilidad DURACIN DEL TRATAMIENTO De acuerdo a evolucin y respuesta. microorganismos Comunes : 7 10 das Atpicos : 14 das 2 a 3 sem. : Pseudomonas sp, Staphylococcus sp, Anaerobios

CLASIFICACION SEGN ATS I II A Pct ambulatorios <60 sin factores de riesgo B pct ambulatorios > 60 con factores de riesgo Pcte hospitalizado pero no UCI A sin condiciones comorbidas o factores de riesgo ptes>65 aos B >65 aos, con factores de riesgo y enfermedades concomitantes Pcte requiere manejo en UCI A sin factores de riesgo para p aureginosa B con factores de riesgo para p aureginosa y S aureus

III

GRUPO
IA

AGENTE
S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie V respiratorios Legionella sp S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie Legionella sp Enterobacterias Moraxella

TTO
Azitromicina 500 mg/dl Doxiciclina 100mg/12h Claritromicina 500mg/ 12h

IB

Cefotaxime cefuroxime Amoxicilina dosis altas Amp sulbactam Fluroquinolonas

IIA

IIB

S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie V respiratorios Legionella sp P carini S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie V respiratorios Legionella sp P carini

Ceftriaxona y cefotaxime + claritromicina o azitromicina floroquinolonas

Ceftriaxona + claritromicina B lactamicos + tetraciclina Amp/sulbactan

IIIA

S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie V respiratorios Legionella sp P carini

Ceftriaxona + azitromicina B lactamicos + macrolido

IIIB

S neumonie H influenza M tuberculosis M neumonie V respiratorios Legionella sp P carini

Imipenem + quinolona Imipenem + Aminoglucosido

DOSIS PARA PTE CON NAC Y CAMBIO A VA ORAL. DOSIS E.V. ANTIBITICO. MACRLIDOS Eritromicina 500 mg - 1 gr C/6Hs 500 mg /da 500 mg C/da C/12Hs 400 mg /da 400 mg C/12 Hs Eritromicina Claritromicina Azitromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ciprofloxacina 250 500 mg C/6 horas 500 mg C/12 hs 500 mg /da 500 mg /da 400 mg /da 500 mg C/12Hs EQUIVALENTE V.O. DOSIS

Claritromicina 500 mg C/12 Hs Azitromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ciprofloxacina FLUOROQUINOLONAS

BETALACTMICOS
Penicilina G cristalina Dosis Neumococo sensible Dosis altaNeumococo resistente 12 millones U/da 24 millones U/da Amoxicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta - Neumococo resistente Amoxicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta - Neumococo resistente 500 mg C/8Hs 1 gr C/8Hs

Ampicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta Neumococo resistente Ampicilinasulbactam

1 gr C/6 Hs

500 mg C/8Hs 1 gr C/8Hs

2 gr C/6Hs
1.5 gr C/6Hs 3.0 gr C/6Hs Ampicilina-sulbactam Amoxicilina/Clavulanato 375 mg C/6Hs 750 mg C/12 Hs

Cefuroxima Ceftriaxona

750 mg 1.5 gr C/8 hs 1 gr C/12Hs o 2gr/da

Cefuroxima Cefuroxima

500 mg C/12Hs 500 mg C/12Hs

Cefotaxima

1 gr C/8 C/6Hs

Cefuroxima

500 mg C/12Hs

CRITERIOS PARA DAR SALIDA Cumple los requisitos para la administracin oral de antibiticos La comorbilidad est controlada, no hay necesidad de tratamiento intrahospitalario ni de estudios diagnsticos complementarios de la misma Tiene un adecuado apoyo social y familiar