PERITONITIS

PERITONITIS SEPSIS INTRABDOMINAL

Es una de las patologas ms frecuente a nivel mundial. Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi - mortalidad A pesar del progreso antibitico no ha erradicado el problema de la infeccin intrabdominal Su tratamiento debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa

Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la membrana peritoneal (secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa).

De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal

EPIPLN MAYOR Y VISCERAS

EPIPLN MAYOR Y VISCERAS

La cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado Peritoneo capa lisa cels. mesoteliales (1.7m2) y es una membrana dializadora Mecanismos defensivos: Epiplon Mayor, Topografa en espacios y exudacin de fibrina, linfticos diafrafmgticos (12min.) Destruccin-> clulas Fagociticas

PERITONEO

Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas: Densidad menor de 1016 Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina) Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales

El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza: A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico, Favorecido por los movimientos Respiratorios: Espiracin se produce entrada a los linfaticos. Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).

ETIOLOGIA
Se puede producir por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc.

 a) b) c)

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por: Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumatica Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc. Invasin a la serosa Va sangunea Va Linftica

CLASIFICACION de PERITONITIS

POR SU LOCALIZACIN: Localizadas-Focalizadas y Propagantes Generalizadas o Difusas POR EL AGENTE CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixta POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias - Secundarias - Terciarias POR SU DURACION:Agudas y Crnicas

PERITONITIS

PERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o bajo). PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal. PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente.

PERITONITIS PRIMARIA

PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.) No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal. Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)

PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico. Etiologas:TRANSLOCACION A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc) B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc) D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin) E) Traumtica ( Abiertos o cerrados) F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)

PERITONITIS TERCIARIA

PERITONITIS TERCIARIA: Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos. Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI. Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.

EVOLUCIN

AGUDA: Se produce en un tiempo corto y cursa con una evolucin rpida (Peritonitis Secundaria) CRONICA: La forma de presentacin del cuadro clnico demora (Peritonitis tuberculosa, actinomictica, otras)

MECANISMOS DEFENSIVOS

Tendientes a la destruccin bacteriana:

1. 2.

Absorcin de las bacterias: va linftica Activacin del Sistema Inmunolgico:

o o o

Celular: PMN, Macrfagos Humoral: Ac y Complemento Se libera tromboplastina que transforma fibringeno en fibrina y el PAI

1.

Limitacin y focalizacin de la infeccin

PERITONITIS
La intensidad y curso clnico van a depender de:
1.

Magnitud de la agresin:

Tamao y localizacin de la brecha visceral Tiempo de permanencia abierta y Grado de contaminacin (extravasado)

1.

Eficacia de la respuesta del organismo (Defensa inmunolgica)

Las posibilidades evolutivas:

a) Resolucin b) Focalizacin (flemn-plastrn) c) Difusin

PERITONITIS
La diseminacin intra-peritoneal depende:
a) a) b) c) d)

El origen y la velocidad con que se contamina Barrera mesentricas y recesos peritoneales Gravedad del cuadro Presin abdominal Posicin del cuerpo

Circulacin Intra-peritoneal

PERITONITIS PRIMARIA: RESPUESTA

INFLAMACIN DE LA MEMBRANA: Peritoneo hipermico Aumenta tamao Diapdesis Neutrfilos e inicio inmunidad humoral Edema de cels. mesoteliales (Lisozima) Produce exudado Per. + fibrina Aislar (adherencias) RESPUESTA INTESTINAL Parlisis intestinal (Ileo) HIPOVOLEMIA: Trasudado y secuestro (6-7 Lts). Activa HAD y sistema RA Aldosterona (retiene Agua y Na, elimino K).

PERITONITIS SECUNDARIA: RESPUESTA

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS): Rpta. Endocrina: Plido, sudoroso, taquicardico Rpta. Cardaca:
o o o

Disminuye el retorno venoso y PVC (Secuestro de lquidos) Disminuye el gasto cardiaco: Disminuye los nutrientes y O2 Toxemia: Dao miocrdico y alteracin de la contraccin

Rpta. Respiratoria: Hiperventilacin Hipoxemia - Pulmn de Shock IRA Rpta. Renal: Disminuye la filtracin Glomerular con Acidosis Rpta. Metablica:
o o

Alteracin metablica de HC, grasas y protenas Cambio de un metabolismo Aerbico Anaerbico (Ac. Lctico)

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS):

BACTERIOLOGIA
Peritonitis Primaria: El cultivo indican un solo grmen Cirrticos: Enterobacterias (E.coli) K. pneumoniae, S. pneumoniae, enterococos, Strepcoco betahemoltico del grupo A Dilisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacteria, S. aureus, P. aeruginosa u hongos. Tuberculosa

Bacteriologa
Peritonitis Secundarias: Colonizacin Localizacin Flora mixta del tracto GI o sus Anexos: Gram Negativos: E. coli, Klebsiella, Proteus, S. faecalis, P. aureoginosa, estafilococo, enterococo y Grmenes anaerobios (Bacteroides, Clostridium)

PERITONITIS TERCIARIA
CULTIVO:

MS FRECUENTES: Negativo Estafilococo Coagulasa Negativo Enterococos, Candda sp MENOS FRECUENTES: P.aeruginosa, enterobacterias

DIAGNOSTICO

Clase Magistral Pre Grado UNMSM

El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: Dolor abdominal Contractura muscular Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

SINTOMATOLOGIA (segn la etiologa)

Dolor Abdominal (Sbito-Gradual) Nauseas y Vmitos Transtornos en la Evacuacin Intestinal Anorexia Hipo Sed Malestar general Decaimiento Fiebre (70% en p. primarias)

SIGNOS FISICOS

Minucioso-Completo-Repetido A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacinpalpacin y percusin) Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla. Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

SIGNOS PERITONEALES
La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo: Lquido pancreatco Lquido intestinal Sangre Bilis Orina

TRATAMIENTO

Clase Magistral Pre Grado UNMSM

Multidisciplinario P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico P. SECUNDARIAS : 1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata 2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos. 3) Antibioticoterapia OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION

PERITONITIS MEDIDAS DE SOSTEN

Intubacin nasogstrica y vesical Aspiracin contenido abdominal (aire-lquidos) Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC Correccin de defic. Electrolitos sricos Transfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxgeno

MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECIFICAS

Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica. Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje . Reduccin de la contaminacin peritoneal Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).

COLOCACIN DE DRENAJES
Cundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco

ANTIBIOTICOTERAPIA

PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico. Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.

ANTIBIOTICOTERAPIA P. PRIMARIA
PBE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina Vancomicina) Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitoneal

ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:

TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-ClindamicinaMetronidazol) + Aminoglicsido(GentamicinaAmikacina) Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen. Quinolona + Metronidazol (CiproPlefox) Clindamicina + Aztreonan

ANTIBIOTICOTERAPIA
MONOTERAPIA: Cefoxitina Ampicilina Sulbactam (Unasyn) Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon) Imipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.

MEDIDAS POSTQUIRURGICAS

Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico Posicin Semisentada. Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin temprana Tratamiento Ileo postoperatorio Continuar tratamiento Antibiotico adecuado Diagnstico temprano de complicaciones Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico

PRONOSTICO
Depender de: (APACHE II, GORIS) FACTORES Causa de peritonitis Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable Estado Inmunolgico y resistencia del huesped Prontitud de establecimiento TTO Efectividad del Tratamiento y Complicaciones

MORTALIDAD

P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)

COMPLICACIONES
o o o o o o

AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesos-pileflebitis) Shock Sptico Falla Multiorgnica Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante Seromas Hematomas - Evisceraciones

COMPLICACIONES
TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc). Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal

PERITONITIS TBC

F. Ms frecuente de P. Crnica Contaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm) Tto. Quirrgico slo si se complica. Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseososemla o mijo, ulceroso o fistuloso).

Clase Magistral Pre Grado UNMSM