Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Departamento de Cincias Naturais Colegiado de Medicina Internato de Ginecologia e Obstetrcia Digo Venicio

Santos Argilo Interno 6 ano

Primeiro, o objeto de estudo...

Mais precisamente...

Formao do Estradiol...

Cncer de endomtrio

Epidemiologia:
2 mais frequente do trato genital feminino no Brasil ( 1 EUA); No Brasil a 5 neoplasia mais frequente em mulheres; 5 e 6 dcadas de vida; Incidncia 6-8 : 100.000 96% das neoplasias malignas de corpo uterino (adenocarcinomas); FIGO 2003: CA de Endomtrio = Neoplasia de Corpo Uterino

3,5% das questes de GO!!!

Cncer de endomtrio

Fatores de Risco:
Idade > 60 anos; Raa Branca (24,4 x 22,6; Mortalidade); Nvel Socioeconmico ;

Antecedentes familiares;
Sndrome de Lynch II;

Cncer de endomtrio
Fatores de Risco:
-

Passado de anovulao crnica;

Menarca precoce + menopausa tardia( 52 - 2,4X); Nuliparidade (2-3x); Terapia de reposio estrognica (4-8x; dose e tempo); Tumores ovarianos produtores de estrgenos;

Cncer de endomtrio

Fatores de Risco:
Obesidade( 10x 22,5kg; 3x 9,5-22,5kg);

DM (se associa a obesidade e menopausa tardia);

Antecedentes de irradiao plvica (SUD); Uso de tamoxifeno (2-3x no tto de CA de mama);

Cncer de endomtrio

Fatores de Risco:
HAS Hipotireiodismo Hiperplasia Endometrial Atpica Colelitase

Cncer de endomtrio

Fatores protetores:
Multiparidade
ACO combinados; Tabagismo (efeito antiestrognico); Uso de DIU de progesterona;

Perda de peso;

Classificao

Tipo I estrgeno dependente :

Mais Frequente;
Perimenopausa;

Histria da exposio estrognica sem oposio da progesterona;

Bem ou moderadamente diferenciado; Melhor prognstico.

Classificao

Tipo II independe do estrognio:

Mulheres mais velhas, magras, ps menopausa; Menos diferenciado; Endomtrio atrfico;

Pior prognstico;

Tipos Patolgicos

Patogenia

Patogenia

Tratamento das Atipias

Sim TTO Clnico No Histerectomia TTO Clnico

Com atipia Engravidar? Hiperplasia

Sem Atipia

Tratamento Clnico

1. 2.

Tratamento Controle do Sangramento definitivo Histerectomia Evitar Progresso paraSem total. CA anexectomia. Uso de Progestgenos, 2-3 meses Acetato de Medroxiprogesterona 10-20mg/dia, Acetato de megesterol, 40-160mg/dia 10-14 dias Acompanhar com US transvaginal e Bipsias Acetato de Megesterol, contnuo, 20-40mg/dia seriadas. Bipsia de Endomtrio 3-4s aps o tratamento

Classificao

TIPOS HISTOLGICOS:

- Endometriide (65%):
So muito semelhantes ao endomtrio normal medida que se tornam menos diferenciados apresentam mais atipia e menos tecido glandular G1, G2, G3 Grau histolgico se correlaciona com agressividade, resposta ao tto e metstases Subtipo Seroso: Agressivo, invaso metasttica mais precoce

- Seroso papilar uterino (<10%). - Mucinoso (1%). - Clulas claras (4%): idosas, agressivo. - Clulas escamosas (<1%). - Mistos: + 10% de outro tipo histolgico - Indiferenciado: Prognstico desfavorvel

Histria Natural
Padres de disseminao 1. Continuidade Superfcie 2. Contiguidade 3. Linftica mais comum 4. Hematognica Rara e tardia (Vagina e Pulmo)

Quadro clnico
5% assintomticos suspeita-se pela espessura endometrial no US ou atipias na colpocitologia
Ps-menopausa Metrorragia e corrimento vaginal (necrose tumoral)

Hematomtrio ou piomtrio (Escamoso Pior prognstico)

Presso ou desconforto plvico Pr-menopausa

Segundo o Emedicine 20% dos Sangramento uterino anormal sangramentos ps menopausa so associados ao CA

Quadro Clnico
Exame fsico: Casos Avanados, ateno para locais de metstases. Abdominal: ascite, metstases palpveis no omento ou fgado Av. cadeias linfonodais Av. Ginecolgica: Mamas, vagina e colo do tero, toque retal, toque bimanual

Diagnstico diferencial
A saber: Atrofia endometrialPlipo endometrialHiperplasia EndometrialCA de Diagnstico Diferencial Endomtrio! TRH 30%
Endometrite Atrfica/vaginite atrfica CA de endomtrio 30% 15%

Plipos Endometriais ou cervicais

Hiperplasia Endometrial Outras causas (Traumatismo)

10%
5% 10% Berek & Novak, 2008

Indicao de propedutica endometrial

Sangramento uterino na psmenopausa; Piomtrio na ps-menopausa; Pacientes assintomticas com clulas endometriais observadas na CO cervical; Pacientes na perimenopausa com SUA;

Pacientes na menacme com SUA e histria de ciclos anovulatrios: SOP;

Diagnstico

USG transvaginal
Endomtrio < 4-5mm psmenopausa, sem TRH; S: 90% / E: 48% / VPN: 99% / VPP: 9% (hiperplasia e cncer);

Dopplerfluxometria:
Papel no estabelecido Pulsatilidade < 1,5 nos ramos ascendentes das A. uterinas sugestivo de neoplasia Falso positivo quando em TRH ou infeco
Histerossonografia TV com 20-30 ml de SF por cateter na cavidade uterina Melhor avaliao da extenso do espessamento

Histeroscopia com bipsia dirigida / bipsia por aspirao

S: 99% (cncer) e 75% (hiperplasia); Padro ouro !!

Diagnstico
-

CA 125, TC e RNM: avaliao de metstases; Obs: CA 125 serve para seguimento de pacientes tratadas;

Estadiamento Cirrgico
FIGO 1988 Histerectomia Total Abdominal com salpingooforectomia (Pan Histerectomia) + Linfadenectomia Anexo sempre devem Lavado Peritoneal ser retirados! Histerectomia total extrafascial

Anexectomia bilateral Omentectomia infraclica Retirada de leses macroscpicas Linfadenectomia plvica bilateral Amostragem de linfonodos paraarticos

Estadiamento Cirrgico
1. 2. 3. 4.

Contra-indicaes ao procedimento cirrgico (13%) Envolvimento cervical macroscpico Disseminao parametrial Invaso da bexiga ou reto Metstase distncia

Estadiamento cirrgico (FIGO 1988)

Estdio 0: Carcinoma in situ

Estadiamento

Estdio I: Tumor limitado ao corpo uterino *IA: Limitado ao endomtrio *IB: Invaso de menos da metade do miomtrio *IC: Invaso de mais da metade do miomtrio Estdio II: Se estende para colo uterino * IIA: Apenas envolvimento glandular endocervical * IIB: Invaso de estroma cervical Estdio III: Disseminao regional *IIIA: Invade serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal + *IIIB: Metstase vaginal *IIIC: Metstase para linfonodos plvicos e/ou paraarticos Estdio IV: Doena plvica avanada e/ou distante *IVA: Invaso tumoral da bexiga e/ou mucosa intestinal *IVB: Metstases distncia incluindo tecidos intra-abdominais ou linfonodos inguinais

Estadiamento

Estadiamento

Estadiamento cirrgico (FIGO 2008) Stage IA* - No or less than half myometrial invasion Stage IB* - Invasion equal to or more than half of the myometrium Stage II* - Tumor invades cervical stroma but does not extend beyond the uterus** Estdio III: Disseminao local/regional do tumor Stage IIIA* - Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/or adnexa Stage IIIB* - Vaginal metastasis and/or parametrial involvement Stage IIIC* - Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes Stage IIIC1* - Positive pelvic nodes Stage IIIC2* - Positive para-aortic lymph nodes with or without positive pelvic nodes Stage IV* - Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa and/or distant metastases Stage IVA* - Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa Stage IVB* - Distant metastases, including intra-abdominal and/or inguinal lymph node

**Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no longer as Stage II Positive cytology has to be reported separately without changing the stage

Prognstico

Avaliao Pr-Tratamento

Rx de trax ECG Hemograma completo Bioqumica de funo heptica e renal Tipagem sangunea Urinlise US de abdome total

Se doena avanada: retossigmoidoscopia e cistoscopia CA-125 (85% na doena avanada) RNM, TC e USG somente quando indicativo de leso avanada para quantificar profundidade

Tratamento
-

Estadiamento cirrgico teraputico; Pacientes com comorbidades que impossibilitem a cirurgia devem se submeter a radioterapia exclusiva; Quimioterapia empregada em estdios mais avanados da doena!!

Tratamento Ps-Cirrgico

Baixo-Risco: Baixa incidncia de recorrncia e alta taxa de cura sem qualquer tto ps operatrio.

Tratamento Ps-Cirrgico

Risco Intermedirio: Menor taxa de cura cirrgica, mas podem se beneficiar da terapia suplementar.

Tratamento Ps-Cirrgico

Risco Alto: Alta taxa de recorrncia e baixa taxa de sobrevida sem tratamento psoperatrio.

Tratamento Ps-Cirrgico

Quimioterapia: Empregada apenas nos estdios mais avanados. IVB com certeza. Controverso: III e Iva

Hormonioterapia: IA grau I (1988), que possuem desejo de procriar podem optar por terapia progestnica, mas deve ser ressaltado o alto ndice de recorrncia. Recomenda-se cirurgia aps prole constituda.

Rastreio do CA endometrial

Obrigado!!!!