PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis Aguda

Amplio espectro de formas clnicas Formas leves: 80%, recuperacin sin complicaciones Formas graves: 20% ,complicaciones locales y sistmicas

PANCREATITIS AGUDA: DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del pncreas y su autodigestin que puede comprometer tejidos adyacentes y rganos a distancia
Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal que se irradia al dorso, nauseas y vmitos, acompaados de niveles elevados de amilasa srica (>de 3 veces su valor basal)

PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGA

Mayora ( 90%): Abuso etanol clculos, microlitiasis, Idioptico Otras causas (10%) : Hiperlipidemia IRC-T Inf. Virales Parsitos

Hipercalcemia Hipotermia Trauma Qx, ERCP

Fisiopatologa de la Pancreatitis aguda

Lesin de clula acinar Liberacin de: a// Enzimas Pancreticas b// Radicales libres de O2 Activan Proenzimas pancreticas Respuesta Elastasa leucocitaria Citotxicos Inflamatoria Citoquininas FNT (Agravan la lesin de la clula importante PCR acinar) Activacin de la clula endotelial (Juega papel importante en la Complemento fisiologa de la necrosis pancretica) Coagulacin Fibrinolisis Condicionan la activacin de Kalikreina-kinina Cascadas Proteoliticas: F.M.O MUERTE

Fisiopatologa de la P.A
Elastasa leucocitaria: Hemorragia por destruccin de vasos sanguneos Citoquininas FNT PCR Quimotripsina: Libera radicales libres de O2 Trombina: Microtrombosis y CID
lipasa: necrosis grasa Fosfolipidos A2: Destruccin de membranas celulares y necrosis

EDEMA

Hemoconcentracin

Complemento: Quimotaxis de neutrofilos Coagulacin Fibrinolisis Kalikreina-kinina: Aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatacin: bradicardia

ISQUEMIA PANCREATICA

PANCREATITIS AGUDA : CLASIFICACION

PANCREATITIS AGUDA LEVE
Mnima disfuncin orgnica Evolucin local sin complicaciones

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Hay disfuncin orgnica mltiple (SIRS, ARDS. CID, Encefalopata, IRA etc) Presencia de complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes)

PANCREATITIS AGUDA GRAVE CMO DEFINIMOS UNA FORMA GRAVE?

A. Cuadro Clnico B. Criterios pronsticos Tempranos: 1. Ranson 2. Imrie 3. Apache II C. Marcadores Biolgicos 1. Protena C reactiva
(a partir de 48 hrs.) > 120 mg/L precisin del 79% - 86% PAG.

2. Elastasa Leucocitaria
(a partir de las 24hrs.) Precisin del 84%:>120 mg/L

3. Interleukina - 6
(al ingreso) valor>de 120 mg/L tiene precisin del 75%

PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG)

3 mas signos de Ranson 8 mas puntos en el APACHE II Encontrar 20cc o ms de liquido claro o liquido rojizo la cantidad que sea en el lavado Peritoneal Necrosis Pancretica en la T.A.C. Cuadro clnico que no mejora con el tratamiento.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

CRITERIOS DE RANSON

AL INGRESO
Edad>55aos (en PAG biliar >70aos) Leucocitos >16,000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH > 350 UI/L AST>250 UI/L

A lAS 48 horas
Hcto:disminucin de >del 10% respecto al inicial) BUN aumento de > 5mg/dl Ca++ < 8mg/dl PaO2 <60 mmHg Deficit de base > 4 mEq/L Secuestro de lquidos > 6 litros

PA : Diagnstico diferencial

Perforacin de vscera hueca Infarto mesentrico Obstruccin biliar Colecistitis aguda Embarazo ectpico roto Salpingitis Adenitis salival Cetoacidosis diabtica Insuficiencia heptica aguda o crnica

CLASIFICACION DE BALTHAZAR (TAC)

GRADO A: Pncreas de aspecto normal GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas,
incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.

GRADO C: Grado B asociado a un aspecto heterogneo

de la grasa peripancretica que implica el compromiso de la misma.

GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.

GRADO E: Dos o ms colecciones liquidas poco
definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico.

INDICE PRONOSTICO TAC en PAG (4 o + signos=PAG) (BALTAZAR)

Grado A B C D E Extensin 0% 1 - 30% 0 2 3 31 - 50% > 51% 4 6 Necrosis de la mitad del pncreas Necrosis del ms de la mitad del pncreas Puntos 0 1 2 3 4 Morfologa en la TAC Pncreas normal Aumento de tamao pancretico focal o difuso B + Inflamacin peripancretico C + Coleccin lquida nica, mal definida D + Dos o ms colecciones o la presencia de gas y/o adyacentes al pncreas Grado de necrosis pancretica (TAC-dinmica) Sin necrosis Necrosis de un tercio del pncreas

TAC: PA - Balthazar B

TAC :PA - Balthazar C sin necrosis

TAC: PA - Balthazar D con necrosis leve

TAC: PA Balthazar D con necrosis severa

TAC: PA - Baltazar E sin necrosis

TAC:PA - Balthazar E con necrosis leve

PANCREATITIS AGUDA GRAVE : PRONOSTICO

BALTHAZAR

MORTALIDAD

A B C D E

0% 0% 11% 16% 60%

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

En la Pancreatitis aguda grave se pueden diferenciar 2 fases distintas. A) La fase Precoz o Sistmica (0 - 14 das) B) La Tarda o de complicaciones locales (14 - a mas)

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Fase precoz o Sistmica: 14 das primeros dias de enfermedad , proceso inflamatorio activo sntesis y liberacin de citoqunas, complemento, leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, etc. Responsables del cuadro sptico no infeccioso (S.I.R.S.) y falla orgnica mltiple

Complicaciones locales y sistmicas

Hipotensin shock Ruptura esplnica,hematoma Sistema nervioso C. Psicosis Gastrointestinal Obstruccin intestinal, Ileo Hemorragia digestiva Hematolgico C.I.D Metablico Hiperglicemia, hipocalcemia Renal Insuf. Renal aguda Respiratoria ARDS Cardiovascular

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Fase tarda: Apartir de los 14 das de iniciada la enfermedad El paciente puede desarrollar complicaciones infecciosas.

LA NECROSIS PANCREATICA Se instaura en fases tempranas de la enfermedad. Su desarrollo e identificacin no supera los 3-4 primeros das.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Una necrosis pancretica ESTERIL tiene un 53 -75% de posibilidades de desarrollar infeccin bacteriana secundaria. La bacteria puede ser demostrada con puncin a los 6 das de inicio de la Pancreatitis aguda.

ESPECTROS Y FRECUENCIA DE LAS BACTERIAS ENCONTRADAS EN INFECCIONES PANCREATICAS

15.6% 4.4%

25.9%

10.1% 15.3% 15.9% 2.5% 10.1% Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Klebsiella spp. Various anaerobes

Escherichia coli Proteus spp. Pseudomonas spp. Streptococcus faecalis

DIAGNOSTICO DE INFECCION DE LA NECROSIS PANCREATICA

Mediante puncin-aspiracin percutnea con gua tomogrfica. Si resulta positivo se debe indicar la ciruga. No es necesaria esta tcnica cuando se considera indicada la ciruga inminente por cualquier otra razn ajena al estado bacteriolgico en la necrosis

CRITERIOS DE PUNCION

Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancretico Fiebre > 38 C hipotermia persistente por mas de 2 das Leucocitosis > 12,000 o leucopenia < 4,000 Bandas >10% Frecuencia cardiaca > 90 por minuto Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCo2 < 32 mmHg

PA: Evaluacin Dx y decisiones

Diagnstico de Pancreatitis aguda

Clnica compatible Amilasa x 3 valor normal

Pruebas complementarias Emergencia:

Hcto Hm - perfil de coagulacin Glucosa urea - creatinina AGA - Electrolitos sricos LDH - AST RX trax -Rx abdmen- Ecografa abdomen EKG

PA: Evaluacin- Decisiones

Ranson > 3 APACHE II > 8 Evolucin grave Shock Arritmias Insuf. Respirat. Acidosis CID Encefalopata

NO : PA Leve (MI,Gast.)

SI : PAG - UCI

MANEJO DE PAG

Tratamiento medico de soporte de rganos y sistemas vitales Consideracin de profilaxis antibitica Soporte nutricional adecuado Considerar CPRE Considerar el manejo quirrgico oportuno y tcnica adecuada

MANEJO MEDICO : METAS BASICAS

PAM > 70 mmHg PVC : 6-9 mmHg PaO2 >70mmHg o Sat O2>92% Diuresis: >0.5ml/kg/hora Perfil hematolgico N. Na+ ,K+, Ca++ : normales pH dentro limites normales Adecuada analgesia

PAG: Manejo mdico Medidas generales

Reposo Monitoreo pulsioxmetro Colocacin de SNG Colocacin sonda urinaria Monitoreo EKG Lnea venosa central o Catter Swan Ganz Lnea arterial

PAG: Protocolo de tratamiento

Reposo cabecera en ngulo 30- 45 NPO - SNG a gravedad (si hay leo) Oxigenoterapia a bajo flujo o alto flujo Vent. mecnica: hipoxemia refractaria Cuidados de enfermera c/ 1- 2 horas CFV - Balance hidrico med. Diuresis,etc Reemplazo de fluidos segn PVC o PCWP (con sangre, gelatina ,NaCl 9%o Hidratacin: 45ml/kg/da + prdidas extras Reemplazo de electrolitos segn AGA

PAG:Protocolo de tratamiento

Bloqueadores de secrecin gastrica y pancretica: Ranitidina 50mg EV c /6 8 horas Octreotide: 100ug Sc c/8 horas Antibiotico profilaxis: si hay sospecha de necrosis pancreatica *Esquemas actuales: Ciprofloxacino + Metronidazol Imipenem/cilastatina Ampicilina/sulbactam

PAG:Protocolo de tratamiento

Analgesia : Meperidina (demerol) : 30 50 mg Ev c/ 4h y p r n. NO Usar morfina !! Apoyo nutricional: NPT se inicia al 3 4 dia de fase aguda Nutricin enteral con sonda nasoyeyunal cuando la reaccin inflamatoria ha cedido Vigilar indicaciones de Tx Quirrgico

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

La profilaxis antibitica presenta beneficios al disminuir la morbilidad (incidencia de infecciones pancreticas y no pancreticas) numero de intervenciones quirrgicas y mortalidad

PROFILAXIA ANTIBIOTICA

Segn ndice de penetracin a tejido pancretico Imipenam 500mg cada 8 horas. Ciprofloxacina 200 c/12 ev + Metronidazol 500 c/8 h ev Cefuroxima 1.5 gr cada 8 horas. Cefotaxima 2 gr cada 8 horas.

PAG: SOPORTE NUTRICIONAL

El soporte nutricional debe de iniciarse una vez estabilizado al paciente desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio

PAG: SOPORTE NUTRICIONAL

En un comienzo la nutricin debe de ser Parenteral total ( N.P.T.) debido al ileo paraltico. Una vez recuperado el transito intestinal la nutricion enteral total ( N.E.T.) puede instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostomia en el caso de que el paciente haya sido operado.

PAG : VENTAJAS DE LA NUTRICION ENTERAL SOBRE LA PARENTERAL

La N.E.T. Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la translocacion bacteriana. Aporta Glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes criticos. Menos costosa.

TRATAMIENTO QUIRURGICO P.A.G.

Quienes se deben operar:

Necrosis infectada Absceso Pancretico Pancreatitis aguda grave con falla multiorgnica que no responde al tratamiento medico

PAG:Manejo del dolor

La adecuada analgesia es muy importante

Meperidina 50-100mg IM c/3-4 horas o Meperidina 30mg EV lento c/3-4 horas. Alternativas: Tramadol infusin : 200 mg 300mg /dia Metamizol infusin :2- 4 gr /dia Analgesia epidural cuando no hay contraindicaciones (por el servicio de Terapia del dolor)