PERITONITIS

Jos Manuel Rodrguez Nigenda

Definicin

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal.

Etiologa Bacterias Virus Hongos Irritantes qumicos Cuerpos extraos Necrosis local Contusin directa

Clasificacin

Puede clasificarse de las siguientes maneras:

Localizadas o focalizadas Por su extensin Generalizadas o difusas

Por su agente causal

Aspticas

Spticas

Clasificacin de Hamburgo

Primaria

Secundaria

Terciaria

Clasificacin de Hamburgo

Peritonitis espontnea en nio. Peritonitis espontnea en Primaria adulto. Peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria contnua. Peritonitis tuberculosa

Clasificacin de Hamburgo

Secundaria

Peritonitis perforativa (supurada aguda): 1. Perforacin del tractus gastrointestinal. 2. Necrosis de la pared intestinal. 3. Pelviperitonitis. 4. Despus de translocacin de bacterias. Peritonitis post-operatoria: 1. Fuga de anastomosis. 2. Fuga de la lnea de sutura. 3. Insuficiencia del mun. 4. Otras fugas iatrognicas. Peritonitis post-traumtica: 1. Despus de trauma abdominal cerrado. 2. Despus de trauma abdominal penetrante.

 Terciaria

Sin patgenos. Por hongos. Por bacterias patgenas en bajo grado

Clasificacin de Hamburgo
Abscesos

intraabdomin ales

Absceso intraabdominal con peritonitis primaria. Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria. Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria

Por su evolucin

Agudas

Crnicas

 Opsonizacin de microrganismos Incremento de la respuesta inflamatoria Depuracin de los complejos inmunitarios Lisis celular

Los mecanismos de defensa peritoneal

La cavidad peritoneal contiene 300 clulas /mm3

La inflamacin produce 3000 clulas /mm3 La mayor parte de los macrfagos desaparece en la primera hora El proceso perdura por das segn la persistencia de la agresin

Rpida absorcin de bacterias a travs de los estomas del diafragma

Las bacterias son destruidas por la cascada del complemento y los fagocitos

La infeccin se localiza

Durante la peritonitis:
Las prostaglandinas vasodilatadoras contribuyen a la hiperemia

Elevando el flujo precapilar

Exudacin protenica de albumina y fibrina por aumento de la permeabilidad poscapilar

Signos y sntomas

Dolor abdominal Nusea Vmito Diarrea Fiebre

Ms cualquiera de las siguientes condiciones:

Lquido

de dilisis turbio Cuenta leucocitaria > 100/mm3, Con 50% de leucocitos polimorfonucleares (LPMN) Tincin grampositiva Cultivo positivo

Cuadro clnico

Casi siempre produce abdomen agudo

Interrogatorio cuidadoso Un examen fsico juicioso

Gua para definir el diagnostico clnico

Definicin

Se refiere a una infeccin bacteriana de la cavidad peritoneal originada en un sitio extra peritoneal, posiblemente por siembra hematgena o linftica

Epidemiologia

Representa el 1% Adultos con cirrosis y ascitis alcohlica Nios con sndrome nefrtico Nios con lupus eritematoso sistmico

Maingot 10 edicin pag. 590

Presentacin clnica

La aparicin de los sntomas es aguda e imita a la de la peritonitis bacteriana secundaria caracterizada por:
Fiebre Vmitos Letargia Dolor Distencin

abdominal

PERITONISTIS PRIMARIA EN NIOS

Predomina en menores de 10 aos de edad. Es una complicacin bien reconocida de la nefrosis. Las bacterias que participan a menudo son: Neumococos Estreptococos del grupo A Bacilos Gramnegativos

PERITONITIS PRIMARIA DEL ADULTO

La peritonitis espontanea es una complicacin frecuente del cirrtico con ascitis.

Los microorganismos mas frecuentemente aislados en adultos son:

E- coli Diplococus pneumonie Streptococus

Estudios diagnsticos

Paracentesis diagnostica Un recuento de neutrfilos del liquido asctico >250 clulas/mm3 Cultivo de liquido asctico

Las radiografas del abdomen muestran el aspecto de vidrio esmerilado del liquido de ascitis sin aire libre.

Tratamiento

Debe ser tratada agresivamente La peritonitis causada por estreptococos del grupo A o por Streptpcocos pneumoniae debe ser tratada con penicilina G.

Tratamiento de 5 a 10 das

Cefalosporinas de tercera generacin nico o combinadas con un inhibidor de beta lactamasa

Pacientes con cirrosis o requieren terapia emprica

Pronstico

Nios con nefrosis : >90% Adultos: 75% Recurrencia: 50% a los 6 meses 69% al ao Mortalidad 70%

PERITONITIS SECUNDARIA

Definicin

Es la peritonitis que se debe a la inoculacin de grmenes o agentes qumicos a partir de una infeccin e inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin visceral o de la pared abdominal.

Clasificacin y etiopatogenia

Peritonitis perforada (supurada aguda):

Perforacin del tracto gastrointestinal. Necrosis de la pared intestinal. Pelviperitonitis. Despus de translocacin de bacterias.

Peritonitis post-operatoria:

Fuga de anastomosis. Fuga de la lnea de sutura. Insuficiencia del mun. Otras fugas iatrognicas.

Peritonitis post-traumtica:

Despus de trauma abdominal cerrado. Despus de trauma abdominal penetrante.

Etiopatogenia
Difusin de un proceso infeccioso inflamatorio localizado Perforaciones Grmenes del aparato digestivo Postoperatorias No bacterianas de inicio Trauma abdominal abierto

Peritonitis secundaria

Grmenes externos al organismo

Ginecolgicas Postoperatoria, de causa externa

Fisiopatologa
TRACTO GASTROINTESTINAL APARTO GENITOURINARIO

MICROORGANISMOS TOXINAS

CAVIDAD PERITONEAL

P. Autolimitada P. Localizada P. generalizada

RESPUESTA INFLAMATORIA

Fisiopatologa
A.- PERITONITIS LOCALIZADA Apendicitis, lcera perforada y pelviperitonitis por causas ginecolgicas (75% de no traumaticas) Otras:colecistitis, diverticulitis colnica y de Meckel, megacolon volvulado y perforado, isquemias de colon e intestino delgado, etc. Trauma B.- PERITONITIS GENERALIZADA

Microbiologa
LUGAR CONCENTRACIN DE BACTERIAS POR mm3 < 103

FLORA

ESFAGO Y ESTMAGO INTESTINO DELGADO PROXIMAL ILEN TERMINAL

Cocos gram positivos del grupo S. viridans, cocos anaerobios, lactobacilos y hongos. Estreptococos, estafilococos, lactobacilos y hongos. Se asemeja ms a la colnica con bacilos gramnegativos, Bacteroides y Bifibacterium. 55 % del peso slido de la materia fecal, la flora es predominantemente anaerobia en una relacin de 1.000 : 1 a 3.000: 1, principalmente del grupo de Bacteroides fragilis ,constituyendo el 75 % de los anaerobios aislados. Tambin se encuentran Peptostreptococcus, Eubacterium, Bifidobacterium y Clostridium. Los aerobios predominantes son: Escherichia coli, Streptococcus y Enterococcus Escherichia coli, Klebsiella spp. Y Pseudomonas spp.

103 - 105 106

COLON

1012

BILIS

Suarez ME. MEDICRIT Revista de Medicina Crtica. 2004 1; 4:146-180

Anatoma patolgica
Fase temprana: Serosa congestiva, edematosa, con escasa fibrina pudiendo haber lquido intraperitoneal. Microscopicamente hay hiperemia, edema e infiltrados de leucocitos. Fase tarda: Formas purulentas (localizada o diseminada)

Cuadro clnico
Dolor a la palpacin profunda con descompresin

Dolor a la palpacin gentil

Abdomen agudo
Rigidez abdominal

Hiperestesia cutnea

Laboratorio
Citometra hemtica Examen general de orina Enzimas pancreticas Pruebas de funcin heptica

Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen en dos posiciones Ecografa abdominoplvico TAC

Diagnstico diferencial
Apendicitis aguda Colecistitis aguda no perforada Oclusin intestinal Enfermedad ginecolgica Aneurisma abdominal roto Perforacin de vscera hueca

Alteraciones no quirrgicas que pueden simular peritonitis

Porfiria Fiebre familiar del mediterrneo Vasculitis (de Henoch-Schonlein) Toxicomanas (alcohol, plomo, hongos venenosos, herona)

Tratamiento

Preoperatorio

Antibioticoterapia

Tratamiento quirrgico

Tratamiento preoperatorio

Antibioticoterapia

Se debe iniciar en el preoperatorio debido a que:

Limita

la extensin de la peritonitis Acelera la resolucin intraabdominal La terapia emprica debe incluir Gram(-) y anaerobios.

Tratamiento quirrgico
Objetivos:
1. 2. 3.

Eliminar la causa de la contaminacin Reducir la inoculacin microbiana Prevenir el desarrollo de infeccin persistente

Tratamiento quirrgico

LAPE abierta Vs. Laparoscpica

Tratamiento quirrgico
1.- Eliminacin de la causa de la contaminacin
Se logra mediante cierre primario con suturas, engrapadoras, reseccin, exclusin o exteriorizacin

Tratamiento quirrgico
2.- Reduccin de la inoculacin de bacterias
Se

logra mediante el retiro de todos los exudados purulentos gruesos y aspiracin de todos los lquidos que se encuentren en cavidad abdominal, revisando todas las zonas de coleccin La aplicacin de antibiticos o antispticos en cavidad abdominal no aporta beneficios

Tratamiento quirrgico
3.- Prevencin del desarrollo de infeccin persistente
DEJAR O NO DEJAR DRENAJE
Los drenajes no deben de ser cerrados, de succin y colocados en reas establecidas, as como vigilados a fin de efectuar su retiro lo mas pronto posible.

PERITONITIS TERCIARIA

DEFINICIN

Una inflamacin peritoneal que persiste o recurre despus de 48 horas, con signos clnicos de irritacin peritoneal, tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patgenos nosocomiales que presenta fallo multiorgnico o sepsis

CLASIFICACIN

Aquella en que se aslan uno o mas patgenos nosocomiales del lquido peritoneal o de la sangre tras 48 horas de tratamiento de una peritonitis primaria o secundaria

Stafilococco coagulasa negativo, Enterococco,Pseudomonas, Enterobacter

Candida,

La enfermedad clnica compatible con una peritonitis secundaria documentada Inflamacin peritoneal persistente (mas de 500 leucocitos/ml de lquido peritoneal) en ausencia de confirmacin microbiolgica

Persisten signos de inflamacin sistmica pero sin una clara evidencia documentada de inflamacin persistente del espacio peritoneal despus de una peritonitis bacteriana secundaria

FISIOPATOLOGA

La contaminacin bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una reaccin inflamatoria con una reaccin vascular con aumento de la capacidad de absorcin peritoneal y de la permeabilidad

Se exuda lquido con un contenido alto de protenas y con granulocitos que fagocitan y lisan los microrganismos

Las clulas mesoteliales segregan lisozima que tiene accin bactericida y los macrfagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL1, IL-6) e interfern gamma

El exudado contiene fibringeno y se forman placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epipln que tienden a delimitarla infeccin con la formacin de colecciones supuradas o abscesos

Cuando los mecanismos de defensa locales y sistmicos no pueden localizar la infeccin, sta progresa a una peritonitis difusa

A nivel sistmico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica con la activacin y liberacin de citoquinas y factores humorales con efectos citotxicos

Disminucin en la capacidad de los linfticos para la remocin de lquido y de bacterias de la cavidad peritoneal

La prdida de la capacidad fibrinoltica lo cual impide la destruccin de bacterias

Disminucin de la actividad fagoctica de los mononucleares Disminuye la respuesta humoral y la quimiotaxis

CLNICA
Dolor abdominal intenso Vientre en tabla (palpacin) Distendido, inmvil, difusamente doloroso Signo de Blumberg Disminucin de los ruidos intestinales

Fiebre Taquicardia Taquipnea Hipotensin Fallo multiorgnico Shock

DIAGNSTICO

Historia clnica Exploracin fsica

TRATAMIENTO

Profilctico
Evacuacin de coadyuvantes bacterias, pus y

Descompresin de la cavidad abdominal (evita Sx. De compartimiento abdominal)

En las peritonitis terciarias si se aslan estafilococos o Candida es recomendable asociar al antibitico de amplio espectro fluconazol
Si se aslan especies distintas de Candida albicans debe utilizarse la anfotericina B

Imipenem o Meropenem + Ceftazidima

Metronidazol + Vancomicina Teicoplanina +/Vancomicina Anfotericina B o Fluconazol

o +/-

PERITONITIS POR CATTER DE DILISIS PERITONEAL

Es una tcnica de depuracin extra renal en la que vamos a utilizar la membrana peritoneal, aprovechando su capacidad de osmosis y difusin de solutos desde el peritoneo al plasma y viceversa hasta equilibrarse estos compartimentos

ETIOLOGA
S.aureus S.epidermidis Corinebacterias

Raros Enterobacterias P. aeruginosa Hongos

En la peritonitis de la dilisis peritoneal los microorganismos proceden de la piel, de los lquidos de dilisis que pueden estar contaminados o del tubo intestinal por migracin transmural o por perforacin directa

CLNICA
Dolor Fiebre Nuseas Vmito Diarrea El lquido dializado es turbio

Infeccin en el sitio de salida Drenado purulento con o sin eritema cutneo en la interfaz catter-piel
Infeccin en el tnel (eritema, edema o sensibilidad)

DIAGNSTICO

Lquido peritoneal blanquecino con cuenta leucocitaria >100 cel./mm3 (por lo gral. 50% de PMN) lo que ocurre en 98% de los pacientes Dolor abdominal, presente en 75% de los pacientes

Fiebre, nuseas, diarrea (en no mas de 50% de los pacientes)

El Dx definitivo es por cultivo del liquido peritoneal

TRATAMIENTO

Metronidazol Clindamicina + Ceftazidima

Peritonitis multibacterianas

Piperacilina Tazobactam

Anfotericina B
Fluorocitosina

Fluconazol

Candida

PROFILAXIS

Administracin tpica de mupirocina en las narinas en pacientes colonizados con S. aureus

Administracin tpica de antibiticos IV Administracin de nistatina VO 500 000 UI C/6-8 hr. Disminuye incidencia de Candida

COMPLICACIONES QUIRRGICA
Lesin a un rgano intraabdominal Infeccin de la herida quirrgica Infeccin del tnel Fuga del liquido de lavado peritoneal Colocacin inadecuada de la punta del catter

INDICACIONES PARA RETIRAR EL CATTER

1.

Migracin de la punta del catter

Peritonitis polimicrobiana Peritonitis mictica Infeccin del bacteriana tnel mas peritonitis

2.

3.

4.

5.

Adhesin del epipln alrededor catter con efecto de vlvula y dolor

del

6.

Peritonitis de origen intraabdominal no relacionada con el catter