Professional Documents
Culture Documents
Los adenomas de la hipfisis son la causa ms frecuente de los sndromes de hipersecrecin e hiposecrecin de hormonas hipofisarias en el adulto.
Representan alrededor del 10% de todas las neoplasias intracraneales. En las autopsias se encuentran microadenomas (<10 mm de dimetro) insospechados hasta en el 25% de las hipfisis. Tambin en los estudios de imagen de esta glndula se detectan pequeas lesiones en al menos 10% de las personas normales.
Tumores hipofisiarios
Generalmente benignos
No funcionantes Funcionantes
NO FUNCIONALES FUNCIONALES
no producen hormonas.
producen cantidades excesivas de hormonas especficas cada uno de ellos con su propio conjunto de sntomas.
efectos sobre las estructuras adyacentes: el nervio ptico y otros pares craneales.
Patogenia
Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en uno de los cinco tipos celulares de la hipfisis anterior. El fenotipo clnico y bioqumico de estos tumores depende del tipo celular del que proceden. As, los derivados de las clulas lactotropas (PRL), somatotropas (GH), corticotropas (ACTH), tirotropas (TSH) o gonadotropas (LH, FSH) secretan un exceso de la hormona correspondiente (cuadro 318-5). Los tumores plurihormonales expresan que combinaciones de GH, PRL, TSH, ACTH y de la subunidad alfa de la glucoprotena hormonal se diagnostican mediante anlisis inmunocitoqumicos o por las manifestaciones clnicas de caractersticas combinadas de estos sndromes de hipersecrecin hormonal. Desde un punto de vista morfolgico, estos tumores pueden originarse a partir de un solo tipo celular polisecretor o estar formados por clulas con funciones distintas dentro del mismo tumor.
El Diagnostico se da por los sntomas del paciente y se confirma con estudios de laboratorio e imagen, como la tomografa.
Los tumores que producen exceso de prolactina son los mas frecuentes y el paciente presenta secrecin anormal de leche por los senos y no hay menstruacin en ausencia de embarazo. Tambin pueden comprimir estructuras vecinas y ocasionar otros sntomas como: afecciones visuales y fuertes dolores de cabeza.
TUMORES DE HIPOFISIS
GHGR ectpico se ha relacionado con sndrome carcinoide y Cs del islote y produccin GH ectpica se ha encontrado en pocos tumores del pulmn
ACROMEGALIA: Fisiopatologa
Son tumores en su mayora > 1 cm al diagnstico, menos del 20% son diagnosticados como microadenomas Cerca del 15% contienen lactotrpos y son tumores mixtos Muchos efectos deletreos de la hipersecrecin crnica se relaciona a IGF1, cuyos niveles estn aumentados en acromegalia Los efectos de promover crecimiento IGF1 (sntesis de DNA, RNA y sntesis de protenas) conduce a la proliferacin del hueso, cartlago e incremento de tejidos blandos e incremento en el tamao de rganos La resistencia a la insulina y la intolerancia a los hidratos de carbono encontrados en acromegalia se deben al efecto directo de GH y no de IGF1
ACROMEGALIA: Clnica
Incidencia en relacin al sexo es igual, el promedio de edad es cerca de los 40 aos y la duracin de St al momento del Dx es de 5-10 aos Es una enfermedad crnica que desfigura e incrementa la morbilidad tarda y mortalidad si no es tratada Manifestaciones tempranas incluyen proliferacin de tejido con agrandamiento de manos y pies y engorsamiento de rasgos faciales, se acompaa generalmente de sudoracin, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga y ganancia de peso
Paciente varn de 34 aos evolucin en 10 aos , ingresa por Cetoacidosis diabtica severa , Ph:7.1 HCO3:5 Glucosa : 450, cuerpos cetnicos ++, recibe 450 UI de insulina en 48 horas ,tiempo en que demora en salir de CAD.
Clculos renales
Acromegalia
Paciente mujer de 35 aos con historia de cefalea, mareos y crecimiento de progresivo de base nasal, labios, pmulos.
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
Acromegalia
Se evidencia manos grandes, dedos gruesos, refiere que no le entran los anillos.
Cefalea
Defectos de los campos visuales
Paciente con historia de cefalea intensa, visin borrosa, disminucin de la lbido sexual, fascies acromeglicas, lengua de tamao incrementado
Acromegalia
Paciente mujer de 43 aos, se evidencian los cambios en 20 aos en los rasgos faciales
Acromegalia: Sntomas
Cambios en la Piel Incremento de la sudoriacin Fibrosum Molluscum (papilomas)
Quistes sebaceos
Hipertricosis Visceromegalia
Bocio
Cardiomegalia Hepatomegalia Neuropata Sndrome de Tunel del Carpo Neuropata perferica
Acromegalia
Cambios Acrales Incremento de nmero de los zapatos o la sortija Placas de mano: signo del penacho en falanges distales Cojinete subcalcaneo ancho, mayor de 2 mm medida en placa lateral de pie
Acromegalia: Diagnstico
El valor basal normal de GH es menor de 5 ng/ml. En la mayora de estos pacientes es superior a los 10 ng/ml Debido a que tiene un ritmo plsatil debe ser solicitado en pool, es decir 3 muestras c/15min (se saca un alicuota) IGF1, relacionado con edad y sexo es un marcador de actividad tumoral Prueba de tolerancia a la glucosa, luego de un ayuno de 12 horas, se administra 100 grs de glucosa diludo en agua y se obtienen muestras para medir HGH , en sujetos normales GH se suprime < 1 ng/mml de 30 a 120 minutos, en acromegalia se confirma el Dx pues la hormona de crecimiento es > 1 ng/ml
Solicitar basales de HGH y PRL (tumores mixtos) TTG puede ser`positivo para Diabetes hasta en 20%
Acromegalia: Tratamiento
Microciruga transesfenoidal es el tto eleccin Mdico, solo complementario, requiere dosis crecientes y altas de Bromocriptina (10-20 mg/dl), cabergolina (Dostinex) Acetato Octeotride, anlogo de sandostatina Somavert, es un agonista selectivo de los receptores de GH y bloquea la unin de la GH natural. Se obtiene por ingienera gentica
PROLACTINOMA
La hipersecrecin de PRL es la anormalidad endcrina ms comn debido a midroadenomas productores de esta hormona
PRL deba ser solicitado cuando se encuentra crecimiento de la silla turca, hipopituitarismo o compromiso de campos visuales Indicaciones para solicitar prolactina: - Galactorrea - Agrandamiento de silla turca
PROLACTINOMA: Clnica
Microadenomas son ms frecuentes en mujeres, debido a su reconocimiento ms precoz Sntomas clsicos mujer: amenorrea y galactorrea mientras que el varn consulta por disminucin lbido e impotencia Galactorrea, presente en la mayora de mujeres con prolactinomas, menos frecuente en varn. No es generalmente espontneo, o puede ser solo transitorio o intermitente, requiere examen cuidadoso de la mama
Disfuncin gonadal es debido a interferencia de prolactina alta con el eje hipotlamo-hipfisiario-gonadal y excepto en pacientes con adenomas frandes e invasivos no es debido a destruccin de Cs secretoras de gonadotrofinas
Disfuncin gonadal: Testosterona srica baja en presencia de valores subnormales de gonadotrofinas. Impotencia tb ocurre en varones con hiperprolactinemia, su causa no es clara desde que terapia de reemplazo no revierte si la hiperprolactinemia no es corregida. Infertilidad se acompaa de reduccin en la cuenta espermtica que es menos frecuente como queja inicial.
Paciente mujer de 43 aos quien cursa con galactorrea, se observa hiuperpigmentacin en piel y mucosas sugestivos de Enf. De Adisson, asociada tiene hipotiroidismo autoinmune (PTO altos), cuyo tratamiento con hormona tiroidea suprimir la galactorrea
Prolactinoma: Diagnstico
Son los tumores pituitarios ms comunes y se encuentran 8 veces ms en mujeres que en hombres, generalmente entre los 20-40 aos
Los sntomas son de tumor: cefalea, deficit neurolgicos como parlisis del III par o alteracin campos visuales Mujeres: - Menstruaciones irregulares
Amenorrea y galactorrea (secrecin x mamas) Ganancia ponderal, infertilidad Hombres: Generalmente ptan sntomas de invasin tumor Compromiso lbido, hipogonadismo, disfuncin erctil, menos 5% tienen galactorrea
Hiperprolactinemia - Causas
Fisiolgicas: gestacin, succin, estimulacin del pezn, en mujeres en la lactancia, en el ejercicio agudo y durante el sueo
Insuficiencia renal
Inducida por drogas: estrgenos, progestgenos, fenotiazinas, metoclorpramida, cimetidina, domperidona, reserpina, metildopa, verapamil
Dao hipotlamo: Sarcoidosis, TBC, radiacin, infarto, ciruga, seccin del tallo hipofisiario (no hay inhibidor de su produccin)
Prolactinoma - Diagnostico
Se debe solicitar prolactina en toda mujer entre 15 a 40 aos cons menstruaciones irregulares o amenorrea franca, en toda mujer nulpara con galactorrea y en multpara con lactancia persistente de ms de 6 meses luego de descontinuar la lactancia
Si el valor es de 100 ng/ml debe sospecharse de microadenoma A toda mujer con hiperprolactinemia debe solicitrsele TSH para excluir hipotiroidismo primario Rx silla turca: erosin del dorso., doble piso. Normal si es < 10 cm Tomografia axial computarizada o resonancia magntica
Prolactinoma - Tratamiento
Mujer con valores de prolactina > 150 ng/ml es candidata a ciruga transesfenoidal
Uso de Bromocriptina, tabletas de 2.5 nombre comercial Parlodel, uso en dosis crecientes hasta 20 mg/da, tiene efectos gstricos de intolerancia y puede causar hipotensin ortasttica Bromocriptina: es un agonista dopaminrgico y acta en el hipot-lamo disminuyendo el turnover de dopamina. A nivel del lactotropo se une al receptor de dopamina para disminuir la secrecin de PRL y su liberacin de la pituiraria Cabergolina 0.5 menos efectos colaterales, 1-2 veces semsna
Adenomas hipofisarios
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayora son benignas y de crecimiento lento. Clasificacin Segn el tamao se clasifican en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas (>1 cm). Segn la produccin hormonal se clasifican en: - Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas. - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen tambin PRL. - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes). - Productores de TSH (muy poco frecuentes). - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de hormonas (subunidad a). Clnica - Derivada de la produccin hormonal: produccin de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del tallo. Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par craneal. Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones
Diagnstico - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si procede, tras estmulo). - Estudio oftalmolgico. - Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC. Tratamiento - Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento. - Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamiento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas. Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a ciruga y tratamiento mdico.
Acromegalia
Etiologa - Aumento de GH hipofisaria (90%), por: Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tamao del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1 (MIR 03, 118). Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma hipofisario.
Fisiopatologa Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anormal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL. Clnica - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia). HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo (SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel carpiano). Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la libido e impotencia. Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mortalidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72). Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si >50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia familiar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cutneos (acrocordomas). -
Tratamiento La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algoritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en segunda lnea, en detrimento de la radioterapia. Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes en un macroadenoma). Tratamiento mdico: Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en recidivas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables: octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestinales y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo colelitiasis. Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonista del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los de IGF-1. Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los anlogos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan porque en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin de GH. -
Hiperprolactinemia Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en mujeres. Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, realizando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de varias determinaciones. Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) Fisiolgica - Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lactancia. Sueo. Estrs.
- Relaciones sexuales, estimulacin del pezn. Frmacos (Causa ms frecuente de hiperprolactinemia). - Antagonistas de receptores dopaminrgicos. Metoclopropamida, sulpiride, domperidona. Fenotiacina (clorpromacina). Butirofenonas. - Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa). Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmica y cese de la inhibicin de PRL. Lesiones hipofisarias: Prolactinoma. Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas). Tumores que comprimen el tallo hipofisario. Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo hipofisario. Hipofisitis linfocitaria.
Otras causas - Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la produccin de PRL. Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica, tumores ovricos. Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica. Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y traumatismos torcicos. Hiperprolactemia idioptica Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? 1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y media de tres determinaciones). 2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de frmacos que aumentan la PRL. 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones torcicas. 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).
Prolactinoma Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR 97F, 80). Son ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuente la aparicin de macroprolactinomas. Clnica -En mujeres suelen ser microadenomas: Galactorrea Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH (MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin de la libido, osteoporosis. Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el embarazo y, por tanto, las complicaciones de este crecimiento dan con mayor frecuencia clnica. - En varones suelen ser macroadenomas: Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo. Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminucin de la libido, infertilidad. Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones. Diagnstico
Tratamiento Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73) - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. - Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacional. Si no se trata, se realizar un control peridico de los niveles de PRL. Tipo de tratamiento - Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el tratamiento de eleccin tanto en micro como en macroprolactinomas
(MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mos-
trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son una alternativa en pacientes que no responden al tratamiento con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica. Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de sntomas visuales graves que no responden al tratamiento mdico. La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos. Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico. Prolactinoma y embarazo - Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L, reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con el resto de frmacos). - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromocriptina. Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255) El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia. - Ginecomastia fisiolgica: recin nacido, adolescente, anciano. - Ginecomastia patolgica: Dficit de produccin o accin de la testosterona: hipogonadismo (sndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia, insuficiencia
Otros adenomas hipofisarios Adenoma productor de ACTH Es la enfermedad de Cushing (ver captulo correspondiente). Los niveles de ACTH son normales o estn ligeramente aumentados.
Adenoma productor de TSH Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto con niveles de T elevados. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la RM hipotlamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles en la RM), el cociente subunidad a/TSH (>1 en el adenoma por la excesiva liberacin de subunidad a), y el test de TRH (no provoca aumento de TSH en el adenoma y s en la resistencia) 4 (MIR 02, 72). Clnicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso junto con los sntomas locales derivados del tamao tumoral. Adenoma productor de gonadotropinas Segregan fundamentalmente FSH y subunidad a, siendo rara la hipersecrecin de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que se diagnostican por sntomas compresivos.