CANCER DE MAMA

ABRAHAM SOLIS VILLARRUEL RESIDENTE DE PRIMER AO CIRUGIA GENERAL

Galeno describi el cncer de mama como una tumefaccin con venas distendidas y una forma similar a la patas de un cangrejo.
William Steward Halsted marc un hito en la historia del tratamiento del cncer de mama, recomendaba que los tejidos sospechosos fueran extirpados de una sola pieza.

El Cncer de Mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio en los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.
Es la neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en todo el mundo y el 2 tumor que mayor nmero de muertes produce en la mujer en nuestro pas.

Supone el 18.2% de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa en mujeres entre 40 y 55 aos.
A pesar del aumento en la incidencia, la tasa de mortalidad ha permanecido estable, esto se atribuye al programa de deteccin precoz y a los avances en el tratamiento sistmico. 1 de cada 10 mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida.

SOCIEDAD MEXICANA DE ONCOLOGIA

Promedio de edad de 48.7 aos. Causa ms frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 aos. Incremento en la incidencia entre los 45 y 55 aos.

Actualmente en el mundo hay 1 milln 135 mil mujeres con cncer de mama.
Cada ao se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil muertes. Ao 2010 la tasa de mortalidad de 13/100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por ao en Mxico. Aguascalientes, a partir de 1994, se constituye como primera causa de muerte entre mujeres mayores de 25 aos, desplazando al cncer cervicouterino

INCIDENCIA MUNDIAL EN MUJERES*

Europa Occidental Europa Este Japn Australia/ Nueva Zelanda

67.4 36.0 28.6 71.7 21.2 25.0 31.5 25.5 86.3

1.- Inglaterra. 2.- Dinamarca. 3.- Suecia. 4.- Irlanda. 5.- Luxemburgo. 6.- Israel. 7.- EUA. 8.- Mxico.

Asia Central
y sur

Norte de Africa Sudafrica America

Central

Norteamerica

*Incidencia por 100,000 habitantes.

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

Factores de riesgo bajo

Menarquia antes de los 12 aos Menopausia despus de los 50 aos Raza caucsica

Consumo de alcohol, tabaco y grasas por arriba de lo moderado

Uso de AO o terapia de reemplazo hormonal durante 5 aos o ms

Factores de riesgo moderado

Cualquier pariente en primer grado con cncer de mama (madre, hermana, hija) Historial personal de cncer ovrico o endometrial Primera gestacin y/o parto despus de los 30 aos Nuliparidad Obesidad Clase socioeconmica alta

Factores de riesgo alto

Edad avanzada BRCA-1 y BRCA-2 Historial personal de cncer de mama Historial familiar de cncer de mama bilateral premenopusico Una biopsia de mama que muestre carcinoma lobular in situ o hiperplasia atpica

 Pariente de primer grado (madre, hija, hermana) triplican el riesgo

Mayor riesgo si parientes con cncer de mama bilateral o
diagnosticadas antes de la menopausia

Dos o ms familiares de primer grado con cncer de mama, el

riesgo incrementa de 5 a 6 veces mas.

5% de las mujeres con cncer de mama son portadoras de uno de

los dos genes relacionados con esta enfermedad, el BRCA1 y el BRCA2.

Las mujeres con BRCA1 tienen un riesgo igualmente elevado de

desarrollar un cncer de ovario.

1990- Dr. M. C. King identifico BRCA 1.

Primer gen de herencia dominante de la susceptibilidad de padecer cncer de mama precoz.

1994- BRCA 2.
Pruebas de deteccin de riesgo de cncer de mama presintomticas, en pacientes con antecedentes familiares sugestivos.

BRCA1: Localizado en cromosoma 17q

Las mutaciones se transmiten con patrn autosmico dominante.

Asociado a cncer de mama y ovario
- Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama.
- Son generalmente ductales invasivos, mal diferenciados y negativos a receptores hormonales

BRCA2: Localizado en el cromosoma 13q. Transmitido por patrn autosmico dominante.

Asocia: Cncer de mama en varn. Cncer de prstata. Cncer de colon, pancreas.

Son generalmente ductales invasivos, bien diferenciados y expresan receptores hormonales

1.

Mutaciones de genes: 5-10% de canceres de mama y algo menos de la mitad de los sndromes de cncer de mama hereditario.
Las mutaciones asociadas con enfermedad en uno de estos dos genes representa un riesgo del 5080% de padecer cncer de mama a lo largo de la vida. El cancer que padecen las portadoras de BRCA 1 y BRCA2 tienen un pronostico similar que los de aparicin espordica

2.

3.

Mastectomia Profilactica
Se reduce la posibilidad, sin embargo si tejido restante existe el riesgo de mutacion de linea germinal.

Seguimiento a partir de los 25 aos

Examen clinico cada 6 meses y Mamografia cada 12 meses

Masa palpable o engrosamiento unilateral.

Consistencia firme Aspecto slido Bordes irregulares Escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean Unilateral No dolorosa Presencia de adenopatas axilares.

48% 17% 11%

15%

6%

3% DIFUSA

Secrecin por el pezn

Siempre debe ser estudiado Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos hemticos y est asociado a masa.

Dolor
Motivo de consulta mas frecuente Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama premenopusica.

Sntomas Cutneos
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente debe ser cuidadosamente evaluada.

Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico.
En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado

El cncer de mama se caracteriza habitualmente por su larga evolucin, pero frente a ello, hay que decir que pocos cnceres tienen una evolucin tan imprevisible
El crecimiento preclnico del tumor se estima que es logartmico y continuo, y puede palparse cuando alcanza un tamao de 1 cm, momento en que aproximadamente contiene 109 clulas.

La extensin local del tumor ocurre por infiltracin directa del parnquima, por los conductos mamarios, por los linfticos de la mama y por va hemtica. La infiltracin directa produce ramificaciones que ofrecen una imagen estelar al examen macroscpico

Se muestra fibrosis productiva en 80% casos que incluye tejido epitelial y estromico.
El crecimiento e invasion de tejido circundante, produce respuesta desmoplasica que atrapa y acorta ligamentos Cooper produciendo retraccion de piel. Las celulas ingresan a la red linfatica y llegan a los ganglios regionales, tornandose blandos y congestivos, si esto continua se tornan duros y fijos. Si el tumor crece aun mas, se altera el drenaje linfatico de la piel, causando edema localizado. Las celulas cancerigenas invaden la piel, produciendo ulceracion.

El carcinoma in situ se encuentra limitado al tejido mamario, sin invadir a traves de la membrana basal. Puede ser ductal o lobulillar.
En la actualidad es >15% de todos los cnceres de mama diagnosticados en Estados Unidos, con una proporcin mucho mayor en los grupos de edad ms jvenes. Este incremento es resultado de una mejora en la deteccin precoz de la enfermedad

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Origina en unidades lobulillares de
conductos terminales

Se

observa

en

mamas
en

con

microcalcificaciones

tejidos

adyacentes (caract. Unica)

Entre 44-47 aos Mujeres caucasicas

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Proliferacion de epitelio de
conductos menores Entre 54-58 aos Microcalcificaciones propias del tejido necrotico en la mamografa

Las clulas tumorales epiteliales revisten los conductos mamarios adoptando distinta arquitectura, lo cual justifica las variantes de carcinoma: comedo, slido, cribiforme y micropapilar.

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma ductal infiltrante (o invasivo) (IDC)
Los tumores ductales y lobulares invasivos son los tipos histolgicos de cncer invasivo ms frecuentes (aproximadamente el 90%) A: Clula normal del conducto B: Clulas neoplsicas rebasando la membrana basal C: Membrana basal.

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma lobulillar infiltrante (o invasivo) (ILC)
15% de los cnceres invasivos

A: Clula normal del lobulillo B: Clulas neoplsicas rebasando la membrana basal C: Membrana basal

Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificacin del cncer de mama invasivo:

I
II

Enfermedad de Paget del pezn

Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple) 80% A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva B.- Carcinoma medular 4% C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2% D.- Carcinoma papilar 2% E.- Carcinoma tubular 10% Carcinoma lobulillar infiltrante 10% Cncer raros (adenoide qustico, clulas escamosas, apocrino)

III IV

No ha demostrado reduccin de la mortalidad; tiene una sensibilidad del 26-40% y una especificidad de 70%.
Sin embargo algunos estudios consideran que puede tener utilidad para mantener una cultura de sensibilizacin y vigilancia frente al cncer de mama.

Retraccin del pezn

Tumor palpable

Edema de la piel

La mamografa rutinaria reduce la mortalidad por cncer de mama en un 25 a 35% en mujeres asintomticas >50 aos y probablemente en un porcentaje menor en mujeres <50 aos. En los estudios de deteccin selectiva (screening), aproximadamente un 40% de los cnceres se identificaron mediante mamografa pero no con la exploracin fsica

En mujeres >50 aos debe realizarse una mamografa anualmente.

Las recomendaciones para mujeres entre 40 y 50 aos incluyen una mamografa anual (American Cancer Society), una mamografa cada 1-2 aos (The National Cancer Institute)

 Tiene una sensibilidad prxima al 90% y una especificidad superior al 95%.

Falsos positivos 10%, falsos negativos 7%

Se ha demostrado que realizarlo como cribado entre los 50 y 70 aos disminuye la mortalidad.
Importante recordar que el 10-15 % de los cnceres de mama no son detectables, por lo que es necesario un examen clnico cuidadoso. Masa palpable que no se ve en la mamografa debe completar su estudio diagnstico con ultrasonidos y biopsia con aguja.

Signos sospechosos de malignidad

Lesiones espiculadas con aumento de densidad Lesiones de bordes mal definidos Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente 5, no diseminadas, lineales o ramificadas Perdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido mamario Densidades focales asimtricas

1.- Ndulos

Pueden ser bien delimitados Contornos lisos (tpicos de quistes o fibroadenomas) Irregulares o espiculados (Tpicos de Cncer de mama)

2.- Microcalcificaciones

Pueden presentar diferentes morfologas Numerosas, en lneas finas o ramificadas son las ms preocupantes

3.- Asimetras

Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular Compara una mama con la misma zona de la contralateral

4.- Distorsin arquitectural

Alteracin en el patrn en panal o en encaje del tejido glandular La espiculacin es una forma de distorsin

Las caractersticas especficas que sugieren el diagnstico de Cncer de mama comprenden:

- Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas - Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios - Microcalcificaciones agrupadas

Puntilleo fino de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama.

- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables - Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jvenes

MAMOGRAFIA

Opacidad

Espculas

Calcificaciones

CATEGORIA BI-RADS 1 - Negativa (ningn hallazgo)

2.- Apariencia benigna 3.- Apariencia probablemente benigna, seguimiento estrecho 4.- Hallazgos sospechosos de Cncer de Mama a) leve, b) intermedia, c)moderada 5.- Hallazgos altamente sospechosos de malignidad 0.- Estudio incompleto

RECOMENDACION Revisin rutinaria

Revisin rutinaria Seguimiento a los 6 meses y durante 2 aos Considerar biopsia

Considerar biopsia Pruebas adicionales, comparar previas.

til para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas

Cuando una masa palpable no es vista en la mamografa, sobre todo en el caso de mujeres jvenes con tejido mamario denso No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de dimetro o menos til para detectar adenopatas axilares Incapaz de detectar microcalcificaciones
Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones

Signos de malignidad
Imagen solida Irregular Hipoecognica

Heterognea con bordes mal definidos

Perdida del eco posterior

Masas benignas:
- Muestran contornos lisos - Formas redondas u ovales - Ecos internos dbiles y mrgenes anterior y posterior bien definidos

Masas malignas: - Paredes irregulares - Puede tener mrgenes lisos con realce acstico

PAAF (Puncin aspiracin con aguja fina)

Prueba econmica, fcil de realizar y sin morbilidad importante. (Aguja 22 de 4cm con jeringa 10ml) Sensibilidad del 91% y especificidad del 96%. Necesidad de patlogo capacitado, debido a que en ocasiones las lesiones profundas suelen pasar inadvertidas. No distingue entre cncer invasivo y no invasivo.

Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)

Directo Succin Succin Final

Extrae

30-45

CORE-BIOPSIA (TRU-CUT)
Con aguja 14 o dispositivo automatico. Sensibilidad del 89% y especificidad del 100%. No precisa de patlogo capacitado. Distingue entre cncer invasor y no invasor.

BIOPSIA EXCISIONAL
Mtodo diagnostico mas certero y confiable Utilidad transoperatoria. Tumoraciones pequeas permite extirpacin de la misma con mrgenes libres.

BIOPSIA
*Una parte de la muestra de biopsia debe analizarse de rutina para
determinar los receptores de estrgenos y progesterona.

*Aproximadamente 2/3 de las pacientes tienen un tumor con receptores de

estrgenos positivos (RE +)

*Las pacientes con receptores de estrgenos tienen un pronstico mejor y

es ms probable que se beneficien del tratamiento hormonal

*El conocimiento de la cantidad de receptores en el momento del

diagnstico puede ser til en la seleccin del tratamiento adyuvante (tras tratamiento quirrgico o radioterapia) y del tratamiento paliativo cuando existen metstasis.

BIOPSIA GANGLIO CENTINELA

Basado en la existencia de un primer ganglio linftico receptor del drenaje linftico del sitio del tumor primario
Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminacin tumoral Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existira todava diseminacin regional del tumor evitando as la linfadenectoma.

Tcnica:
Inyeccin intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan Posterior examen con diseccin y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia Biopsia del ganglio centinela es una tcnica vlida en el manejo del cncer de mama, evaluando de manera ptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectoma axilar completa.

La biopsia del GC (BGC) en cncer de mama se define como el nuevo estndar de tratamiento en estadios iniciales (tumores de 3 centmetros o menores). Estadificacin del cncer de mama

CLASIFICACION TNM
TUMOR :
T- IS : carcinoma in situ preinvasor. T-0 : ausencia de tumor demostrable en mama T-1 : tumor igual menor de 2 cm. T-2 : tumor de entre 2 y 5 cm. T-3 : tumor de 5 cm mayor sin infiltracin de la piel T-4 : tumor de cualquier tamao con infiltracin de la piel

GANGLIOS AXILARES :
N-0 : no se palpan ganglios N-1 : ganglios axilares movilizables N-2 : ganglios axilares fijos entre s a estructuras adyacentes N-3 : afectacin de ganglios de la cadena mamaria interna

METSTASIS :
M0 : no hay evidencia de metstasis M2 : con evidencia de metstasis.

ESTADIFICACION
Etapa general Etapa 0 Etapa I Etapa IIA Categora T Tis T1 Categora N N0 N0 Categora M M0 M0

T0 T1 T2
T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N1 N1 N0
N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Etapa IIB

Etapa IIIA

Etapa IIIB Etapa IV

Etapa I
T1a: T 0.5 cm

T1 N0 M0

T1b: 0.5 cm < T 1 cm T1c: 1 cm < T 2 cm

T1

T 2 cm

N0 = no metstasis linfticas regionales M0 = no metstasis distantes

Etapa IIA

T0 T1

N1 M0

T2 N0 M0

T0 No evidencia de tumor

T2
2 cm < T < 5 cm

N1 = metstasis a gnglios ipsilaterales desplazables M0 = no metstasis distantes

Etapa IIB
T2 N1 M0 T3 N0 M0

T3

T > 5 cm

N1 = metstasis a gnglios ipsilaterales desplazables (p) N1a, N1b M0 = no metstasis distantes

Etapa IIIA
T3 N1 M0 T0 T1 T2 T3 N2 M0

T3 > 5 cm

Metstasis a gnglio(s) axilares ipsilaterales N1 = desplazable N2 = fijo a uno o a otras estructuras M0 = no metstasis distantes

Etapa IIIB
T4 any N0 M0
Cualquier T N3 M0

T4
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared torcica o piel

T4d = Carcinoma Inflamatorio

N3 = metstasis a gnglio(s) ipsilateral de cadena mamaria interna M0 = no metstasis distantes

Etapa IV

Cualquier T Cualquier N M1

M1 = metstasis distantes (incluyendo supraclavicular ipsilateral , cervical, o cadena mamaria interna contralateral)

TASA RELATIVA DE SUPERVIVENCIA EN RELACIN CON EL ESTADIO DEL CNCER DE MAMA.

Estadio Tasa relativa de supervivencia a 5 aos.

0 I IIA IIB IIIA IIIB

100% 98% 88% 76% 56% 49%

Clasificacion de Van Nuys

a) Tamao tumoral:
1 a 15 mm Calificacin 1 16 a 40 mm Calificacin 2 ms de 40 mm Calificacin 3 ms de 10 mm Calificacin 1 1 a 10 mm Calificacin 2 menos de 1 mm Calificacin 3 Grado nuclear 1 o 2 sin necrosis Calificacin 1 Grado nuclear 1 o 2 con necrosis Calificacin 2 Grado nuclear 3 con o sin necrosis Calificacin 3 Ms de 60 aos de edad Calificacin 1 De 40 a 60 aos de edad Calificacin 2 Menos de 40 aos de edad Calificacin 3

b) Margen tumoral:

c) Clasificacin histopatolgica:

d) Edad de la paciente:

De acuerdo con la clasificacin de Van Nuys.

Calificacin de 4-5 y 6 Escisin local amplia. Calificacin de 7-8 y 9 Escisin local amplia ms radioterapia. Calificacin de 10-11 y 12 Mastectoma total.

No requiere diseccin axilar o procedimiento de ganglio centinela; excepto:

Tumores con calificacin 10-12 Van Nuys Tumores de 4 cm o mayores Tumor de tipo comedocarcinoma

La utilizacin de hormonoterapia es controversial. Se acepta en casos con receptores positivos la utilizacin de tamoxifeno 20 mg por 5 aos
Reduce el ndice de recurrencias locales despus de tratamiento conservador,as como la aparicin de un segundo-primario.

El tratamiento de eleccin es la escisin de la zona afectada verificando que no exista lesin clnica, radiolgica o histolgica residual o adicional.
No est indicada la radioterapia o la terapia mdica adyuvantes.

Todas las pacientes con CLIS debern incluirse en un programa de seguimiento y vigilancia estrecho adems de un asesoramiento en relacin a la prevencin con tamoxifeno o mastectoma bilateral profilctica.

TRATAMIENTO
CNCER DE MAMA PRECOZ (ESTADIOS I Y II)
Las tasas de supervivencia en pacientes tratadas mediante

mastectoma radical modificada (mastectoma simple ms diseccin) y con ciruga conservadora de la mama (nodulectoma, excisin amplia, mastectoma parcial o cuadrantectoma) ms radioterapia parecen ser idnticas, al menos para los primeros 20 aos. La principal ventaja de la ciruga conservadora con radioterapia es la esttica, por la consecuente sensacin de integridad corporal.

TRATAMIENTO
Tratamiento del cncer de mama precoz (estadios I y II)

Tumorectoma

70% pueden ser curadas solo con tratamiento local ( mastectoma simple tumorectoma + radioterapia)

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Indicaciones
Tumor primario menor o igual a 3cm y que deseen conservar la mama aceptando radioterapia adyuvante. En casos muy seleccionados, con tumor >3cm y aun los >5cm (T3), puede iniciar con quimioterapia neoadyuvante para disminuir tamao del primario y poder realizar ciruga conservadora.

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Contraindicaciones absolutas
Multicentricidad clnica o radiolgica. No poder obtener un resultado cosmtico adecuado por la relacin mama-tumor y localizacin.

No contar con el recurso para radioterapia o haberla recibido previamente, o cursar 1er trimestre de embarazo. Rechazo explcito de la paciente.

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Contraindicaciones relativas
Enfermedad de Paget
Mujeres menores de 40 aos

Enfermedad activa de la colgena (esclerodermia y lupus).

RADICAL EN ESTADIOS I Y II

Indicaciones para mastectoma radical modificada

Preferencia de la paciente posterior a una informacin completa Enfermedad multicntrica Relacin mama-tumor desfavorable Sin posibilidades de hacer un seguimiento adecuado Sin posibilidades de administrar radioterapia posoperatoria

Cursar primer trimestre del embarazo.

RADICAL EN ESTADIOS I Y II

Tratamiento quirrgico de axila

En todo carcinoma invasor deber efectuarse tratamiento quirrgico de axila. El tratamiento de axila clnicamente negativa en tumores <5 cm permite utilizar la tcnica de mapeo linftico y biopsia ganglio centinela

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE
La quimioterapia o el tratamiento hormonal iniciados precozmente tras completar el tratamiento primario y continuados durante meses o aos, retrasan la recidiva

en casi todas las pacientes y prolongan la supervivencia en algunos casos.

La quimioterapia adyuvante disminuye las tasas anuales de muerte en un 25 a 35%.

La quimioterapia adyuvante puede administrarse en mujeres posmenopusicas con tumores RE -, pero el tratamiento conjunto con tamoxifeno y quimioterapia en este grupo de pacientes tiene un beneficio escaso.

Para mujeres con Ca mama metastsico y con receptores negativos, la quimioterapia es la primera opcin.

QUIMIOTERAPIA FAC: ciclofosfamida, adriamicina y 5-fluororacilo A FEC: 5-fluororacilo, epirulicina y ciclofosfamida CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina y fluororacilo AC+ paclitaxel: doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel

CEF: ciclofosfamida, epirrubicina y fluororacilo

nuseas y vmitos, mucositis, fatigabilidad fcil, alopecia entre leve y severa, mielosupresin y trombocitopenia.
Si el cncer tiene altas cantidades de HER-2/neu o se ha propagado a los ganglios linfticos, se administra generalmente un rgimen que contenga una antraciclina (doxorrubicina o epirrubicina).

La mayora se tratan inicialmente con:

Ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoruracilo (CMF) Ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluoruracilo (CAF).

Las tasas de respuesta a los regmenes que incluyen doxorrubicinason mayores y proporcionan pequeo beneficio sobre la supervivencia. Ninguna otra combinacin (p. ej., con paclitaxel) ha mostrado ser superior al rgimen CAF. En las pacientes refractarias a la ciclofosfamida y doxorrubicina el tratamiento paliativo con taxano, navelbina, mitomicina C o vinblastina puede ser adecuado aunque sin producir una remisin prolongada.

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN ETAPAS OPERABLES
Cuando exista al menos uno de los siguientes factores: Tumor mayor de 1 cm* Con receptores hormonales negativos Con tumor con alto grado histolgico En pacientes menores de 35 de aos Con tumor que sobre expresa el oncogn HER2neu Tumor con invasin vascular o linftica. *Mayor de 3 cm con histologa favorable mucinoso, tubular y medular.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HORMONAL
El tamoxifeno durante 5 aos, en la paciente postmenopusica, con tumor RE+, disminuye las tasas anuales de muerte en cerca del 25% de las

mujeres.
Tiene efectos antiestrognicos sobre el tejido mamario y efectos estrognicos en endometrio. Se incrementa el riesgo de desarrollar cncer

endometrial.
El tamoxifeno puede utilizarse en lugar de la quimioterapia en las mujeres premenopusicas con tumores RE +, especialmente en las de bajo riesgo,

pero

su

administracin

junto

con

quimioterapia

en

las

mujeres

premenopusicas no tiene ventajas demostradas.

TRATAMIENTO HORMONAL

La hormonoterapia es preferible a la quimioterapia en:

Pacientes con tumores RE + Intervalo libre de enfermedad >2 aos o en enfermedad que no amenaza la vida

Es especialmente efectiva:
En mujeres premenopusicas en la dcada de los 40 aos En mujeres posmenopusicas con ltima menstruacin >5 aos antes.

La medroxiprogesterona o acetato de megestrol suelen utilizarse como tratamiento hormonal de 2. lnea. Los inhibidores de la aromatasa, disminuyen disponibilidad de estrgenos, pueden utilizarse como 2. o 3. lnea en mujeres posmenopusicas.

SOBREEXPRESIN HER-2/NEU
Gen HER-2/neu sobrexpresado en 25% al 30% de pacientes con cncer de mama Disminucin significante en la sobrevida a 5 aos en pacientes con HER2/neu Disminucin significante en la sobrevida a 5 aos en pacientes con HER2/neu y gnglios positivos Estudios in vitro demuestran que HER-2/neu incrementan la actividad de las clulas malignas: Sntesis de DNA Crecimiento celular Potencial metastsico

Slamon DJ. Chemotherapy Foundation Symposium. 1999;46. Abstract 39. Goldenberg MM. Clinical Therapeutics. 1999;21(2):309-318.

Positivo (3+): Tincin de membrana intensa y uniforme en >30% de clulas neoplsicas. Indeterminado (2+): Tincin de membrana completa, dbil en >10% de clulas
neoplsicas.

Negativo (0-1+): No se identifica tincin o sta es dbil e incompleta.

TRATAMIENTO
TERAPIA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
El trastuzumab es un anticuerpo dirigido al receptor de HER-2/neu que se encuentra en la superficie de las clulas malignas. Debido a que las clulas miocardicas tienen este receptor, puede causar daos cardacos cuando se combina con la doxorrubicina y la ciclofosfamida. Actualmente se usa solamente para mujeres con propagacin comprobada del cncer de mama con tumores HER-2/neu positivos y que estn participando en un estudio clnico.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CM METASTSICO
Pese a los avances en el Dx precoz y Tx del CM locorregional, cerca del 50% de las pacientes terminarn presentando enfermedad metastsica a lo largo de su vida. El CM metastsico es, esencialmente, una enfermedad incurable, la finalidad del tratamiento es paliativa. El tratamiento de las metstasis aumenta la supervivencia en 3 a 6 meses. La eleccin del tratamiento depende del estado de receptores hormonales en el tumor primario o la lesin metastsica, la duracin del intervalo libre de enfermedad, el nmero de zonas y rganos afectados por metstasis y el estado menopusico o no de la paciente.

Altas dosis de quimioterapia y trasplante de mdula sea se encuentra en estudio en cncer de mama metastsico.

Resultados prometedores, pero an no est claro si mejora la supervivencia en quienes no responden a la dosis estndar.

Cuidados terminales. Llegado el momento en el que el tratamiento agresivo no es apropiado, la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento. (prolongar la vida y control del dolor, tanatologa)

Tipo de Neoplasia Mamaria

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Tratamiento - Ciruga conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal. - Mastectoma total con o sin terapia hormonal. - Biopsia para diagnosticar el CLIS por medio de exmenes regulares y mamografas regulares a fin de detectar cambios tan pronto como fuera posible. Esto se denomina observacin. - Mastectoma total profilctica bilateral. Esta opcin de tratamiento se utiliza en algunas instancias en mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cncer de mama. La mayora de los cirujanos opina que en estos casos este es un tratamiento ms agresivo que el que se necesita. - Ciruga preservadora de la mama para extirpar solo el cncer y parte del tejido circundante a la mama, seguida por radioterapia. Tambin se extirpan algunos de los ganglios linfticos bajo el brazo. - Mastectoma radical modificada , con o sin ciruga para la reconstruccin mamaria. - Un estudio clnico que evale la biopsia de ganglios linfticos centinela - La terapia coadyuvante oRadioterapia despus de mastectoma radical modificada. oQuimioterapia sistmica con o sin terapia hormonal. oTerapia hormonal.

Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS)

Cncer de Mama etapas I, II y IIIA

Tipo de Neoplasia Mamaria

Tratamiento - Quimioterapia sistmica. - Quimioterapia sistmica seguida por ciruga (ciruga conservadora de la mama o mastectoma total), con extirpacin de ganglios linfticos seguida por radioterapia. Puede administrarse terapia sistmica adicional (quimioterapia, terapia hormonal o ambas).

Cncer de mama en las etapas IIIB, IIIC, IV y metastsico

Cncer de mama en la etapa IV o metastsico

- Terapia hormonal o quimioterapia con trastuzumab (Herceptina) o sin el. - Radioterapia o ciruga para el alivio del dolor y otros sntomas. - Estudios clnicos que examinan quimioterapia o terapia hormonal nueva. Estudios clnicos que analizan tambin combinaciones nuevas de trastuzumab (Herceptina) con medicamentos contra el cncer. - Estudios clnicos que analizan otros enfoques, incluidas altas dosis de quimioterapia con trasplante de mdula sea o trasplante de glbulos primarios perifricos.

Indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos

Postmastectomia con riesgo elevado de recidiva:
4 ganglios axilares, extensin extracapsular, mrgenes de reseccin afectados

2 semanas despus de ciruga, sin retrasarse mas de 8 semanas. Si se administra quimioterapia adyuvante no retrasar mas de 26 semanas postquirurgicas

Reduce la tasa de recurrencia local de 26 a 6%

Se utilizar cobalto o acelerador lineal hasta 6 MV a la dosis de 50 Gy en 25 fracciones (cinco semanas). Se considera til que el cirujano coloque referencias metlicas en el lecho quirrgico El incremento ser de 10 a 20 Gy en caso de componente intraductal extenso (>25%) y/o mrgenes menores de 0.5 cm (no candidata a reescisin) y/o edad <40 aos
Ha demostrado que reduce de manera significativa la recurrencia e impacta favorablemente en la supervivencia libre de enfermedad y global.

ETAPA TNM 0
I IIA IIB IIIA IIIB IV

5 AOS 95%
85 70 60 55 30 5-10

10 AOS 90%
70 50 40 30 20 2

El mas importante para predecir la supervivencia global. Gnglios positivos.

70% recidiva a los 10 aos.

Gnglios negativos.
20 30% recidiva.

PRONOSTICO
El estado de los ganglios linfticos se relaciona con la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia global ms que con cualquier otro factor pronstico. El pronstico empeora con cada ganglio linftico adicional positivo: En las pacientes con 4 o mas ganglios, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos es de un 15% y la tasa de supervivencia global de aproximadamente un 25%. En las pacientes con ganglios negativos, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos supera el 70% y la de supervivencia global el 80%.

Nmero de gnglios

Pronsticamente muy significativo. Obtenerse al menos 10 ganglios de la axila

Supervivencia a 5 aos.
Sin evidencia de met ganglionar: 87% Algn ganglio +: 75% De 1 a 3 gnglios positivos: 64.5% 4 o ms: 34.5%

Incremento del tamao = incremento de la mortalidad. Saiz y col.

0.5 cm o menos: Sin metstasis axilares. Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 1cm

Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.

Medirse en almenos 2 dimenciones.

Se utiliza la mayor para estadificacin. Debe verificarse microscpicamente el tamao.

Riesgo muy bajo de recidiva.

Carcinomas tubulares puros Carcinomas papilares puros Carcinomas mucinosos puros.

Asociados a caractersticas favorables

Bajo grado de malignidad Negatividad axilar.

Neoplasias agresivas.
Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio). Carcinosarcomas Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).

Predictivos de la respuesta al tto hormonal.

55 65% carcinomas primarios 45 55% de metstasis

RE+

Respuesta a la administracin de terapia hormonal

55 60%

Mejor diferenciados Mejor pronstico.

45 a 60% de Ca de mama primarios y metastsicos
RP positivos

Presencia de RE y RP

55 80% aumenta la respuesta a quimioterpicos.

Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama En cultivos celulares

Incremento en las tasas de proliferacin Comportamientos mas agresivos Independencia hormonal Aumento de resistencia a quimioterpicos.

Asociada con:
Grado histolgico pobre, extensin a ganglios axilares y nmero de ganglios afectados.

Amplificacin del oncogen HER-2

Ausencia de receptores estrognicos.

Examen clnico c/ 3-6 meses durante los primeros 3 aos.

Cada 6-12 meses hasta los 5 aos, luego anual. Mamografa 6 meses despus de finalizado el tratamiento, luego anual. No se recomienda BHC, QS, PFH, RX o TAC de trax, abdomen y/o pelvis en pacientes asintomticas.