Anemias macrociticas:

 Aumento del VCM. Valor normal 80-100 fl.

 Descartar drogas que provoquen macrocitosis:
Alcohol
Hidroxiurea
Metotrexato
Trimetoprima
Zidovudina
5-fluorouracilo.
 Evaluar causas nutricionales
 Anemias macrociticas:
Frotis de S.P.:
 Anemia Anemias no
megaloblastica: megaloblasticas:
RDW <15% RDW >15%
VCM>130fl.
Déficit de Hepatopatia
cobalamina crónica
Déficit de ac. Fólico Alcoholismo
Quimioterapicos Hipotiroidismo
Trastornos de MO severo
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Se caracterizan por la maduración anormal de las
tres progenies medulares.
 Existe una alteración en la síntesis de ADN.
Síntesis de ARN y proteínas normales.
 Asincronía entre la maduración nuclear
(defectuosa) y citoplasmática con
hemoglobinizacion correcta.
 Eritropoyesis ineficaz.
 La mayoría se debe al déficit de cobalamina y/o
de folatos, en ptes que reciben antineoplasicos, y
en menor frecuencia, en errores congénitos del
metabolismo de las purinas o pirimidinas.
Cobalamina

La vitamina B12 es una cobalamina que

resulta de la unión de 4 anillos pirrolicos,
formando un grupo macrociclico casi planar
(nucleo corrina) en torno a un átomo central
de cobalto.

Metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina son

las formas fisiológicamente activas.
Cianocobalamina: preparados terapéuticos.
 Cobalamina

Fuentes dietéticas:
Proteínas de origen animal. Vísceras: hígado, los
riñones o corazón de ovinos y bovinos y los
bivalvos como las almejas y las ostras.
Cantidades moderadas en algunos pescados y
mariscos: cangrejos salmón y sardinas. Y en la
yema de huevo.
No se destruye con la cocción.
Requerimientos diarios: 0.5-5 microgramos.
Depósitos: 2-3 mg.
Tpo de agotamiento: 3-4 años.
Perdidas diarias: 1.3 microgramos por orina,
heces y descamaciones cutaneas.
 Cobalamina:
 Absorcion:
Estomago: Liberación de los alimentos por digestión
peptica.
Unión con las cobalofilinas o factor R.
Duodeno:las proteasas pancreáticas degrada el
factor R y la cbl se une al factor intrínseco,
proteína elaborada por células parietales
gástricas del fundus y del cardias.
El complejo cbl-FI llega al ileon distal, donde se
fija a receptores del ribete en cepillo y son
endocitados.
El FI se separa y la cbl se une a la Transcobalamina
II.
El complejo cbl-TC II pasa a la circulación y es
 cobalamina

Funciones metabólicas:
 Metilacion de la homocisteina a

metionina
 Conversión de metilmalonilcoA a

succinilcoA
 TRAMPA DE LOS FOLATOS:
 Esta hipótesis sostiene que la interrupción de la
síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas
es secundaria al trastorno del metabolismo de
los folatos.
 Debido a que la homocisteina no puede
transformarse en metionina, el Metil-THF no
puede transformarse en THF y queda atrapado
bajo esta forma.
 Esto provoca déficit de Metilen-THF que es la
coenzima requerida para la síntesis de dTMP.
 Esto explica que los depósitos de folato estén
muy disminuidos en el déficit de cobalamina,
aunque en suero existan valores normales de
folatos.
 Los niveles plasmáticos de homocisteina
están elevados tanto en el déficit de
folatos como de cobalamina.
 Esto seria un factor de riesgo para el
desarrollo de trombosis arteriales y
venosas.
 La metionina es un precursor de la SAM
necesaria para el mantenimiento de la
mielina, por lo tanto la disminución de la
conversión de homocisteina en metionina,
puede ser responsable de las
complicaciones neurológicas del déficit de
cobalamina.
 Déficit de cobalamina:


Aporte insuficiente.
 Malabsorcion:
 Producción insuficiente de FI: Anemia perniciosa. Gastrectomia.
Congénita.
 Desordenes intestinales:estasis intestinal por lesiones
anatómicas o interrupción de la motilidad, provoca colonización
del I.D.enfermo por bacterias que toman la cbl antes de ser
absorbida. Sme de Zollinger-Ellison. Insuf. Pancreatica.
 Enfermedades del ileon terminal: Esprue tropical y no tropical.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Resección intestinal.
Neoplasias y procesos granulomatosos. Malabsorcion selectiva
de cobalamina (Sme de Imerslund)
 Factores que compiten con la cobalamina: Cestodos. Bacterias:
sme del asa ciega.
 Fármacos: PAS, colchicina, neomicina, zidovudina.
 Otros: oxido nitroso. Déficit de TC II. EPOC. HIV.
 Anemia perniciosa:
 Se debe a una falta o disminución en la secreción de FI junto con
aclorhidria producto de atrofia de la mucosa gástrica. Fundus.

 Existe una forma hereditaria de carácter autosomico_recesivo

donde existe una total ausencia de FI junto con mucosa gástrica
normal.

 Ancianos. 60 años. Por igual en ambos sexo. Menos frecuente

afecta a individuos entre 20 y 30 años. AP Juvenil.

 Probable mecanismo inmunológico: autoanticuerpos contra el FI

gástrico.

 La incidencia de AP es mayor en los ptes con enf. De Graves,

mixedema, tiroiditis, insuf. Suprarrenal id., vitiligo e
hipoparatiroidismo.

 El 90% tiene Ac contra cel. Parietales gástricas y el 60% Ac contra

FI.
 Anemia perniciosa:

Manifestaciones clínicas:
2. Por la anemia debido al déficit de cobalamina,
de comienzo insidioso.
3. La expresión clínica precoz esta constituido por
3 síntomas: perd. de la fuerza muscular
progresiva, sobre todo en MI, lengua inflamada
y dolorosa (glositis) y signos neurológicos como
parestesias, babinski.
4. Hipergastrinemia y aclorhidria.
5. Predisposición a pólipos gástricos y mayor
incidencia de cáncer de estomago.
6. Control anual por FEDA.
Acido fólico:
 Acido fólico:

 Acido pteroilmonoglutamico
 Fuentes: vegetales de hojas verdes y frutas.
 Algunas formas son termolabiles, se destruyen
con la cocción.
 Requerimientos diarios: 50-200 microgramos.
 La reserva es de 5 a 20 mg en varios depósitos
corporales (hígado)
 Las reservas se agotan en 3 a 4 meses.
 Acido fólico:
 Absorción: duodeno y primeras porciones del ileon.
Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa
del intestino delgado proximal.
Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva.
Una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción
facilitada.
 Forma activa: tetrahidrofolato (THF).

 En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que

ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una

reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato
se convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de
retener al folato dentro de la célula.
 Circulación enterohepatica.
 Déficit de acido fólico:

 Aporte insuficiente: dieta inadecuada:

alcohólicos, adolescentes.
 Aumento de necesidades: embarazo, lactancia,
neoplasias, anemias hemolíticas crónicas,
hipertiroidismo, procesos exfoliativos crónicos de
la piel, hemodiálisis.
 Malabsorcion: esprue tropical y no tropical.
Fármacos: fenitoina, barbituricos.
 Alteraciones en el metabolismo: inhibidores de la
DHF reductasa: MTX, pirimetamina, triamtireno,
pentamidina, trimetoprima. Alcohol.
 Déficit de folatos

 Manifestaciones clínicas:
 Ptes con mas tendencia a padecer un trastorno
de malnutrición subyacente
 Manifestaciones gastrointestinales son similares.
Es frecuente la diarrea. Queilosis y glositis.
 No existen alteraciones neurológicas.
 Efectos perjudiciales en el crecimiento fetal y
posnatal durante primer año de vida: defectos en
el tubo neural.
 Anemia
megaloblastica:Manifestaciones
clínicas.
 La instalación de la anemia es lenta y permite el desarrollo
de mecanismos compensadores. El paciente puede llegar a
la consulta con cifras muy bajas de Hb, marcada palidez e
ictericia y manifestaciones clínicas moderadas o leves.
Insuficiencia cardiaca.
 Leucopenia. Favorece el desarrollo de infecciones.
 Trombocitopenia. Manifestaciones hemorrágicas.
 La pancitopenia obliga al diagnostico diferencial con enf.
Hematológicas malignas como leucemias y aplasia
medular.
 Gastrointestinales: anorexia, diarrea, nauseas y vómitos.
Glositis atrófica (de Hunter) y perdida de peso.
Megaloblastosis del epitelio del intestino delgado.
 Déficit de cobalamina:

 Manifestaciones neurológicas:
Desmielinizacion discontinua, difusa y progresiva
de los cordones dorsales y laterales de la medula
espinal y la corteza cerebral.
Parestesias, entumecimiento y perdida de la
sensibilidad en miembros (mas precoz), debilidad
y ataxia. Disminución de la sensibilidad vibratoria
y de posición. Romberg y Babinski pueden ser
positivos.
Alteraciones mentales: Irritabilidad hasta la
demencia. Psicosis. Trastornos en el olfato, gusto
y visión.
 El grado de implicación del SNC no
se correlaciona totalmente con el
grado de anemia.
 Las afecciones neurológicas pueden
progresar con valores hematológicos
normales. En algunos casos puede
deberse al tto inadecuado de acido
fólico.
 Laboratorio:
 Frotis de SP: anemia macrocitica
normocromica. Anisocitosis.
Poiquilocitosis. Macroovalocitos. Cuerpos
de inclusión (howell-jolly, punteado
basofilo, anillos de cabot). Eritroblastos
circulantes.
 Leucocitos: mas del 5% de los neutrofilos
con hipersegmentacion, 6 lobulos o mas
(signo temprano cuando la causa es
nutricional). Leucopenia.
 Plaquetas: variabilidad en tamaño.
Plaquetopenia.

 Medula osea:

 Hipercelular.
 Cociente mielo/eritroide bajo.
 Los precursores eritroides son
anormalmente grandes con nucleos mas
inmaduros. Asincronia
nucleocitoplasmatica.
 Metamielocitos. Megacariocitos
polilobulados.
 Tincion de Perls muestra aumento del
hierro de deposito.
 Bioquimica:

 Eritropoyesis ineficaz: en la A.M. hasta un 90% de

los precursores de los hematies pueden ser
destruidos antes de pasar a la circulación.
 Signos de hemólisis: aumento de Bb no
conjugada, aumento de la LDH plasmática, de la
ferritina serica y urobilinuria.
 Disminución de la haptoglobina.
 Hipokalemia.
 Las anormalidades megaloblasticas
pueden aparecer en otras celulas de
rapido recambio celular: epitelios
bucales, intestino delgado y cervix
uterino.
 Cobalamina: 200-900 pg/ml.
<100 pg/ml aparecen manifestaciones
clínicas.
 Ac. Fólico: 6-20 ng/ml.
 Folato eritrocitario: 140-960 ng/ml.
 Transcobalamina II en suero y saturacion.
 Ac. Metilmalonico y homocisteina en
plasma y orina.
 Test de Schilling.
 Ac anti FI y anticelulas parietales.
 Macrocitosis. Atc:
VCM>100 Alcoholismo.Hepa
topatias.
Hipotiroidismo
VCM>130 o A.A..Drogas.
magaloblastos o
hipersegmentacion. no Signos de
hemolisis.

VCM>100 o
Probable A.M. ausencia de si
megaloblastos o de
hipersegmentacion

Dosaje de Vit. B12 y Ac. Macrocitica no

Anemia por
Folico megaloblastica. esas
Sin deficit. causas.
PBMO
Deficit de B12
Test de Schilling.

Deficit de Ac Folico.
 Anemia megaloblastica

 Tratamiento:
 Deficit de cobalamina:
 Cianocobalamina y la hidroxicobalamina im:
 1000 microgramos diarios por 2 semanas, luego
igual dosis 2 veces por semana durante 1 mes y
finalmente igual dosis mensualmente.
 La respuesta al tto es rápida con aumento de
reticulocitos a las 72 hs.
 En caso de A.P. la administración es de por vida
 Gastrectomia o resección ileal: administración
profiláctica permanente. 1000 microgramos cada
3 meses.
 La recuperación neurológica puede demorar 6-12
meses.
 Anemia megaloblastica: Ac. Fólico:

 5-10 mg dia por vía oral.

 Corregir los hábitos dietéticas.
 La rta clínica y hematológica es rápida. En los 1º 2 días
mejora el apetito y reaparece la sensación de bienestar con
aumento de la vitalidad y el interés. Entre 2º y 4º DIA
aparece reticulocitosis con máximo nivel a los 7 dias.
 La Hb alcanza sus niveles normales entre la 2º y 6º semana
de iniciado el tto.
 El tto debe prolongarse por 4 meses como mínimo para
lograr la recuperación de las reservas hísticas de folatos.
 Profilaxis: embarazo, lactancia, infancia, alcoholistas
crónicos, enf. hepáticas graves, cuadros hemolíticos
crónicos.
 Nunca debe darse ac. Fólico sin aporte previo de vit.
B 12, ya que se puede desencadenar o agravar el
sme neurológico por degeneración de los cordones
posterolaterales de la medula espinal.mielosis funicular.