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Integrantes: Mariela Candia. Paola Flores Natalia Muoz Paola Nuez Docente: Asignatura: Fecha : E.U. Sra. Marisol Ortega Seplveda. Enfermera Mdico-Quirrgica II. 15/11/2010.

Cirrosis Heptica y Sndrome Hepatorenal

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OBJETIVO GENERAL Entregar informacin ms detallada y especfica de la entregada en clases de Mdico quirrgico II, sobre Cirrosis heptica y Sndrome Hepatorenal. OBJETIVOS ESPECIFICOS Exponer anatoma y fisiologa del hgado. Dar a conocer definicin y clasificacin de tipos de cirrosis heptica. Dar a conocer la epidemiologa, fisiopatologa, pronostico y manifestaciones clnicas del cirrosis heptica. Sealar mtodos diagnsticos, tratamientos de eleccin y complicaciones. Dar a conocer atencin de Enfermera en mtodos de tratamiento de Cirrosis Realizar proceso de atencin de enfermera en paciente con Cirrosis heptica crnica.
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Cirrosis

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afectado por una variedad de procesos patolgicos que lo pueden afectar gravemente. muchos de stos trastornos son crnicos y obligan a los pacientes a que realicen cambios en su estilo de vida. De ah la importancia del apoyo de enfermera para que puedan manejar los problemas crnicos de salud de la forma ms efectiva posible

Introducci n puede verse El sistema heptico

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Hgado

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Cara s

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Ubicacin

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Por debajo del diafragma.

Por encima del estmago.

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Irrigaci n

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Conexin con otros rganos

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Funciones del hgado

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Funciones del hgado

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Funciones del hgado

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CIRROSIS
Es un termino genrico que incluye todas las formas de enfermedad heptica crnica

La palabra cirrosis proviene del griego kirros (amarillo) y de ah su justificacin por el color pardo amarillo de los ndulos de regeneracin, los cuales son signos patognomnicos de la cirrosis.

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Caracterizada por

Alteracin de la funcin heptica

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EPIDEMIOLOGIA

La mayor causa de cirrosis en nuestra poblacin est dada fundamentalmente por el excesivo consumo de alcohol, siendo menos relevante la participacin de otras causas (infecciosas, drogas, Lacirrosisocupa el sexto lugar enfermedades vasculares, tumorales, como causa de muerte. La etctera). interaccin de factores demogrficos con factores epidemiolgicos permiten pronosticar que se mantendr en el5-6% de la mortalidad de adultos(4000 en 1992; 8000 en 2020).

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EPIDEMIOLOGIA
En Espaa, afecta a 4 de cada 10.000 personas, de estas la gran mayora son causados por el uso excesivo de alcohol.

En EUA, es la novena causa de muerte.

Segn laOMS, mueren anualmente aprox. 200.000 personas a causa de cirrosis heptica en los pases desarrollados.

En los pases desarrollados, la mayora de los casos se producen por abuso

En regiones como Asia y frica, la cirrosis 3/31/12

Importancia del Problema

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Enfermedades deTrastornos queFrmacos yOtras etiologas efecto hepticoafectan al flujosustancias directo sanguneo qumicas heptico Deficiencia de alfa 1Hepatopata Alcohol Colitis ulcerosa antitripsina venooclusiva(venas Pancreatitis supra hepticas) Enfermedad deTrombosis venaToxicos (agentesEnfermedades Wilson(deposito deporta limpieza, solventes,infecciosas(toxoplas cobre) tetracloruro demosis) carbono, disulfuro carbono, dinitrotolueno, (compuestos industriales ) Obstruccin biliarmedicamentos Trastornos primaria metablicos(glucog Sndrome sobrecarga nesis, anastomosis de yeyunoileal.) hierro(hemocromato sis) Hepatitis virales 3/31/12 agudas o

CLASIFICACION ETIOLOGICA

CLASIFICACION MORFOLOGICA

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CLASIFICACION CLINICA

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FISIOPATOLOGIA
Respuesta a los agentes inductores de fibrinogne sis

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FIBROSIS HEPATICA

INDIREC TA

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FIBROSIS HEPATICA

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Histopatol ogia

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FIBROSIS HEPATICA RESULTAD

Acumulacin excesiva de tejido conjuntivo o matriz extracelular (cicatriz) en hgado

Distorsin de estructuras hepticas

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CRONI CA

Infiltracin inflamatoria de regiones porta hepticas con clulas mononucleadas (en especial linfocitos y clulas plasmticas)

Resume n

Cirros is

Necrosis de hepatocitos en interior parnquima o adyacentes a regiones porta. Cicatrizacin, debido a incrementos en los depsitos de tejido fibrotico y de colgeno Ndulos de regeneracin rodeados 3/31/12 por tejido cicatrizal.

ALCOHOL

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El hgado graso (esteatosis) es la consecuencia inicial del consumo excesivo de alcohol y es potencialmente reversible. Histologa : acumulacin grasa microvesicular en forma de gota de triglicridos que se desplazan al ncleo del hepatocito. Esta grasa daa las mitocondrias y el hgado aumenta de tamao y su superficie de corte es de color amarillo. En la hepatitis alcohlica,(esteatohepatitis) : combinacin de hgado graso , inflamacin difusa y necrosis focal Su histologa muestra hepatocitos tumefactos daados, con presencia de protena fibrilar en citoplasma , presencia de infiltracin leucocitica y desarrollo de tejido conectivo, alrededor de hepatocitos. El dao3/31/12 de

Cirrosis Incidencia: alcohlica Es mas frecuente en hombres que

en mujeres (3:1), y en edades ente los 40-60 aos. El alcohol combinado con la carencia alimentaria que acompaa al alcoholismo crnico, es la causa esencial de la cirrosis de Laennec

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Factores de riesgo

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Fisiopatolog a
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Alcohol ENZIM AS -LDH (80%) -Citocromo p450 -Catalasa

Metabolismo por oxidacin 1producto degradacin : acetaldehdo

LDH mitocondrial :

ACETATO

HIDROGENO : NAD A NADH Aumento potencial redox Disminuye oxidacin cidos grasos Acumulacin

Hgado graso e hiperlipidemia 3/31/12

Inicio inflamacin y fibrosis

Acetaldehdo
Inhibe Vit A

Transformacin cel. Endoteliales en fibroblastos con capacidad miocontractil

Sntesis colgeno activa

Estrechamiento y relleno sinusoide 3/31/12

Pronsti co

-Depende del grado de fibrosis heptica y de inflamacin. -Un hgado graso o hepatitis alcohlica sin fibrosis : reversible : abstinencia : resolucin completa del hgado graso en 6 semanas -Fibrosis : es irreversible.
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Es una variedad de cirrosis heptica, caracterizada por ictericia obstructiva crnica, en donde se obstruyen las vas biliares, produciendo una atresia de estas.

Cirrosis biliares

Etiologa Cirrosis Biliar primaria: Causa desconocida Obstruccin biliar intrahepaticas. Produce Colestasis heptica crnica. Cirrosis colestasica: -2 a obstruccin vas biliares
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Cirrosis biliar primaria (CBP):

Hepatopata colestasica ms frecuente en adultos. 90% de los casos se produce en mujeres entre 35-70 aos de edad.

Se desconocen las causas 1)Mecanismo auto inmunitario : Antgeno- Anticuerpo en membranas mitocondriales 2)Trastornos autoinmunitario :como esclerosis sistmica, tiroiditis autoinmune y acidosis tubular renal.
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Pronstic o

La CBP suele evolucionar en fase terminales al o largo de 15-20 aos

Presentan sntomas a los 2-7 aos o 10-15 aos

Una vez que aparecen los sntomas, la esperanza de vida es de 10 aos

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Pronstic o Todo obstculo al drenaje

biliar produce a largo plazo, cirrosis por remanso de la bilis, que araa y lesiona la glndula heptica. La colestasis intra o extra heptica produce primero dao en conductos biliares (colangiolitis) hasta su destruccin, seguida de degeneracionregeneracionfibrosis heptica.

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Cirrosis postnecrotica Enfermedad crnica del hgado, secundaria a

una necrosis heptica, son hgados disminuidos de tamao pero con consistencia macronodular y alto riesgo de cancerizacin

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Etiologa
Hepatitis virales (VHB, VHC): cirrosis posthepatica: necrosis masiva debido a hepatotoxinas (virus). Hepatitis medicamentosa o toxica. Alcohol : es probable que la cirrosis alcohlica avanzada pueda adoptar a veces la forma de cirrosis postnecrotica.

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Cirrosis Alcohlic a

Tejido cicatrizal rodeando reas portales. Comnmente producida por el alcohol Bandas anchas de tejido cicatricial, debido a resultado tardo de hepatitis viral. Cicatrices rodeando los conductos biliares. Debido a obstruccin crnica de vas biliares e infeccin(colangitis). 3/31/12

Cirrosis Postnecr otica

Cirrosis Biliar

MANIFESTACIONES CLNICAS

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Sintomatologa Inespecfica

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Exploracin fsica

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 Eritema

palmar Angiomas cutneos Telangectasias

Estigmas de hepatopata

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Estigmas de hepatopata

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Icterici a

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Icterici a Mecanism
os

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Icterici a

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Anemia y tendencias al sangrado

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Anemia y tendencias al sangrado

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Anemia y tendencias al sangrado

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Infeccin

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Peritonitis Bacteriana

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Ascitis

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Asciti s

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Asciti s

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Hipertensin Portal

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Hipertensin Portal

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Hipertensin Portal

Aumento de la Ascitis

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Vrices esofgicas sangrantes

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Vrices esofgicas sangrantes

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Vrices esofgicas sangrantes

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Vrices esofgicas sangrantes

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Encefalopata portal sistmica

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Alteraciones en la Funcin Renal

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Sndrome Hepatorrenal

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Sndrome Hepatorrenal

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Sndrome Hepatorrenal

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Exmenes
Examen Colesterol total HDL LDL Protenas totales Albmina BUN Tiempo Protrombina Amonaco Bilirrubina total Conjugada No conjugada Bilirrubina en Orina Urobilingeno en Orina Urobilingeno Fecal ALT (SGOT) AST (SGOT) LDH GGT Fosfatasa Alcalina Valores Normales 150 200 mg/dL Hombres: 35 70 mg/dL Mujeres: 35 85 mg/dL < 130 ug/dL 6 8 g/dL 3,2 4,5 g/dL 10 20 mg/dL 12 15 seg <75 ug/dL 0,1 1,0 mg/dL 0,1 0,3 mg/dL 0,2 08 mg/dL (-) 0,1 1,0 U/L 90 280 mg/da 5 35 IU/L 5 40 IU/L 90 200 IU/L Hombres: 10 38 IU/L Mujeres: 5 25 IU/L 30 85 IU/L Hallazgos Disminuido Disminuido Disminuido Normal (+/-) Disminuida Variable Aumentada Aumentado Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Variable Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada

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Pruebas de Imagen

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PRONOSTIC O
Clasificacin de Child-Pugh 1 2 Encefalopata No No Grado 1-2 Pequea cantidad Bilirrubina (mg/dl) < 2 (< 3 en2-3 CBP) Albmina (gr/dl) Act. Protrombina > 3.5 > 70% CBP) 2.8-3.4 40-70% (3-10

3 Grado 3-4 Gran cantidad

Estadio A: 5-7 puntos. Estadio B: 7-10 puntos. Estadio C: 10-15 puntos

Ascitis

en> 3 (> 10 en CBP) < 2.8 < 40%

Grado 1 : trastornos del sueo, alteracin de concentracin, depresin ,ansiedad o irritabilidad Grado 2 : somnolencia, desorientacin, escasa, memoria a corto plazo, conducta desinhibida Grado 3 : somnolencia, confusin, amnesia, ira, paranoia u otros comportamientos extraos Grado 4 : coma

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TRATAMIENTO

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La disminucin de ingestin (menos toxinas en tracto digestivo). Algunos laxantes (lactulosa) ayudan en la absorcin de toxinas y aceleran su eliminacin a travs de los intestinos. Los dos problemas principales de la cirrosis son: El fallo heptico El sangrado ocasionado por la hipertensin 3/31/12 portal.

Ciertos medicamentos pueden ser recomendados para controlar algunos sntomas de la cirrosis (prurito y edema). Tales como los diurticos que ayudan a eliminar el exceso de lquido, previniendo el edema.

Las personas con cirrosis frecuentemente viven vidas saludables por muchos aos. Aun cuando surjan complicaciones, usualmente stas pueden ser tratadas. Algunas personas con cirrosis han sido sometidas exitosamente a trasplante de hgado.
Es importante recordar que todas las pruebas, procedimientos y medicamentos conllevan riesgos. Para tomar decisiones informadas sobre la salud asegrese de preguntarle a su mdico sobre los beneficios, riesgos y costos de todas(os) las pruebas, procedimientos y medicamentos.
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El tratamiento para la cirrosis depende de:

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Algunas veces el dao que sufren el hgado se puede corregir si se encuentra la causa especfica de la cirrosis y se da el tratamiento adecuado.

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Los pacientes con cirrosis se pueden beneficiar de ciertos cambios en el estilo de vida, incluyendo:

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TRATAMIENTO PAREA ALGUNAS COMPLICACIONES

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ASCITIS: ES LA ACUMULACION DE LIQUIDOS EN LA CAVIDAD PERITONEAL

Objetivo del tratamiento es el equilibrio negativo del sodio para disminuir la retencin de lquidos.

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Es importante que el enfermo y la persona que prepara los alimentos conozcan los fundamentos e informacin sobre cmo seleccionar y preparar los alimentos de forma adecuada.

TRATAMIENTO CON DIURETICOS

Debe ser combinado con la restriccin consumo de sodio (xito del 90% de los casos)

del

Espironolactona es el tratamiento de eleccin. Cuando se utiliza con otros diurticos, ayuda a prevenir la perdida de potasio. Se pueden agregar diurticos orales, como la furosemida, ( tener cuidado a largo plazo podran inducir el agotamiento de las reservas de sodio -> hiponatremia). El cloruro de amonio y la acetazolamida estn contraindicados porque pueden precipitar un coma heptico. 3/31/12

Las posibles complicaciones del tratamiento con diurticos incluyen trastornos hidroelectroliticos

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REPOSO EN CAMA
Una postura erguida se acompaa de activacin del sistema renina- angiotensinaaldosterona y del sistema nervioso simptico, lo que ocasiona una disminucin de la filtracin glomerular renal y en la excrecin de sodio, as como una menor respuesta a los diurticos de Asa.

PARASENTESIS Eliminacin de liquido (ascitis) de la cavidad peritoneal

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Esta tcnica considerada como tratamiento normal para la ascitis ahora tambin se realiza para estudios diagnsticos del lquido obtenido, correccin de ascitis masiva resistente al tratamiento nutricional o con diurticos y que causa problemas graves al paciente.
Otros mtodos de tratamiento: Insercin de una derivacin peritoneo venosa para redirigir el lquido asctico de la cavidad peritoneal a la circulacin sistmica, se utiliza rara vez por complicaciones y fallas de la derivacin. Este mtodo se reserva para los siguientes casos:

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VARICES ESOFAGICAS: SON VENAS DILATADAS Y TORTUOSASDE LA SUBMUCOSA DEL TERCIO INFERIOR DEL ESOFAGO Se deben a hipertensin portal, que a su vez depende de la obstruccin de la circulacin venosa portal del parnquima del hgado lesionado. Para tratar estas se pueden utilizar mtodos farmacolgicos, endoscpicos y quirrgicos, pero no hay uno ideal y todos se relacionan con riesgos considerables para el paciente. Tratamiento no quirrgico por la alta tasa de mortalidad de las intervenciones de urgencia para controlarlas y lo precario del estado fsico del paciente con disfuncin heptica grave.
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Taponamiento con globo: En este procedimiento se ejerce presin sobre el cardias y sobre las varices sangrantes mediante un taponamiento con doble globo. Se utiliza la sonda Sengstaken Blakemore, la que cuenta con cuatro orificios, cada uno de los cuales tiene un propsito especfico:

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OTROS TRATAMIENTOS

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ATENCION DE ENFERMERIA

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PREVENCION
Es importante combatir las causas de esta patologa, aqu se nombran algunas formas de prevenirlas:

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Proceso de Atencin de Enfermera

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Paciente Don Vctor Henrquez Rosas de 60 aos, separado, con 3 hijos de 22, 23 y 26 aos, consulta en Servicio de Urgencia del hospital de Nacimiento el da 27 de mayo del 2009 a las 13:00 AM trado por su hermana desde el domicilio del paciente, por presentar hematemesis con sangre fresca durante la maana(300cc aprox) . Al examen fsico presenta fascie de dolor, disnea, palidez, piel y mucosas deshidratadas, sudoracin aumentada. Sus signos vitales son PA: 90/58 mmHg hipotenso, FC: 113 lpm, taquicardico, FR: 23 rpm, Eupneico. T axilar: 36,5 C afebril, Sat 90% o2 ambiental. Al examen fsico segmentario, el paciente presenta telangectasias en pmulos y fosas nasales, escleras ictricas. El abdomen se palpa, duro, indepresible, con distensin abdominal, con circulacin colateral en menor grado, ruidos hidroaereos ausentes, se percute ruido timpnico. En extremidades inferiores presenta edema (++).Presencia de Orina coliurica, con inicio hace 1 da.

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Es atendido por el mdico de Urgencia, quien da la orden de exmenes de sangre (Creatinina, Uremia, ELP, Ac. rico, Amonio, Albmina, PCR, Pruebas hematolgicas, Hoja Heptica, Pruebas de coagulacin) En la entrevista de Enfermera, el paciente refiere sentirse fatigado y no dormir durante la noche anterior, adems de sentir malestar general por presencia de dificultad respiratoria (ascitis). Tambin refiere sentirse inapetente por dolor en epigastrio EVA 6/10, y en hipocondrio derecho e izquierdo EVA 3/10. El paciente tiene antecedentes de ser OH crnico desde hace aprox. 20 aos.
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Diagnstico Medico:
Examen Glucosa Bilirrubina Total Fosfatasa alcalina GGT Uremia Creatinina Uricemia K Sodio Potasio Calcio VHS leve tendencia a Rouleaux Valor 122mg/dl 3.1 mg/dl 500 u/l 4300 u/l Mg/lt 0.67 mg/lt 6.3 2.9 mEq/L Referencia (70-100) (0.00-1.00) (47-141) < 49 20-40 0.9-1.2 3.6 y 8.7 4.0 5.0 (135 145) (3,5 5) (8,4 10,2) 2- 10 mm

TP Segundos % TTPK 22 60.8 % (70-100)

51,8 seg (23.036.0)

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Indicaciones mdicas
HORARIO Rgimen hiposodico s/protenas y rico en fibras Suero glucosalino 5% 1000 cc/dia + 1amp Metamizol EV Espironolactona 20 mg V.O Furosemida 40 mg V.O Propanolol 40 mg V.O Suero fisiolgico 1000cc a chorro Voluven 1000cc a chorro Ranitidina 50mg c/8 hrs E.V Espercil 1g c/ 8 hrs Peso y diuresis diario 8-20 8-20 8-20

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Diagnostico: Dolor agudo en epigastrio e hipocondrio derecho EVA3/10 Y EVA 6/10 r/c irritacin mucosa gstrica y hepatomegalia m/p verbalizacin paciente y fascie. Objetivo: Don Vctor disminuya su dolor de EVA 6/10 a EVA 3/10 (epigastrio) en un plazo de 2 horas y dolor EVA 3/10 A EVA 1/10 (hipocondrio der) en un plazo de 1 horas.
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Intervenciones -Valorar caractersticas del dolor (localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad). -Valorar CSV cada 30 min. -Valorar fascie del pacte cada 30 min. -Valorar dolor de epigastrio a travs de escala de EVA cada 30 min -Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica; Suero Glucosalino 5% + Metamizol 1 amp E.V.

Horario DURANTE TURNO

Responsable Enfermera

DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera, TENS Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE DIA

Enfermera

-Valorar dolor en hipocondrio derecho a travs de escala EVA cada 2 horas. -Colocar al paciente en posicin en decbito lateral izquierdo.

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

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-Preguntarle al paciente los factores que alivien o disminuyan el dolor. -Permitir acompaamiento familiar. -Fomentar la expresin de sentimientos. -Educar sobre tcnicas de relajacin a travs de la respiracin efectiva. -Aplicar medidas de confort y mantener la privacidad del paciente. -Registro de la actividad

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE DIA DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera, TENS Enfermera, TENS Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

Evaluacin: Paciente disminuy su dolor de EVA 6/10 a EVA 3/10 (epigastrio) en 2 horas y disminuyo el dolor EVA 3/10 a EVA 0/10 en hipocondrio derecho en un plazo de 1 hora.
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Diagnostico: Desequilibrio hidroelectrolitico r/c alteracin de la funcin heptica m/p acumulacin de liquido peritoneal, hematemesis, piel y mucosas deshidratadas, orina coliurica, exmenes de laboratorio alterados. Objetivo: Paciente recupere el equilibrio hidroelectrolitico en un periodo de 24 horas durante su permanencia Servicio Urgencia.
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Intervenciones Valorar la evolucin de los vmitos y caractersticas (cantidad, frec, consistencia) Valorar el grado de deshidratacin de piel y mucosas cada 2 horas

Horario

Responsable Enfermera

DURANTE TURNO

O8-10-12-14-16-18-20

Enfermera

Valorar la aparicin de signos y sntomas de alteraciones electrolticas, (mareo, nuseas, calambres) cada 3 horas

08-11-14-17-20

Enfermera

Valorar Escala Glasgow cada 8 hrs. Valorar signos vitales cada 30 min las primeras dos horas y luego cada 2 horas. Valorar diuresis con caractersticas (color, cantidad, frecuencia, olor) cada 2 horas Realizar toma exmenes segn indicacin mdica (ELP) Valorar resultados de los exmenes

O8-10-12-14-16-18-20 DURANTE TURNO

Enfermera

08-10-12-14-16-18-20

Enfermera, TENS

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

Administrar volumen segn indicacin medica

DURANTE TURNO

Enfermera

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Instalacin de 2 VVP N 16 Valorar el estado de la VVP y su condicin de no extravasacin. Vigilar bajada de suero sin acodamiento Vigilar signos y sntomas de flebitis (dolor, calor, rubor, etc) Realizar toma de exmenes segn indicacin medica: HTCO, HB, TTPK, TP Realizar toma de grupo sanguneo y RH. Valorar los resultados de exmenes de laboratorio Administrar lquido va oral 100cc cada 30 min Registrar procedimientos realizados

DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera Enfermera

DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera, TENS Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO DURANTE TURNO DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera Enfermera Enfermera, TENS Enfermera

Evaluacin: Paciente recuper el equilibrio hidroelectrolitico en un periodo de 20 horas durante su permanencia Servicio Urgencia.
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Diagnostico: Fatiga r/c compresin diafragmtica por lquido peritoneal m/p disnea y verbalizacin paciente. Objetivo: Paciente verbalizara sentirse menos fatigado al finalizar el turno.
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Intervenciones Valorar grado de fatiga y malestar general cada 30 min Valorar la evolucin de ascitis Valorar la ventilacin/perfusin a travs de saturacin c/ 2 hrs Valorar tolerancia a movilidad fsica Valorar Escala de riesgos Downton Control de signos vitales, saturacin y FR al momento de fatiga Administracin oxigenoterapia SOS segn indicacin medica

Horario DURANTE TURNO

Responsable Enfermera

DURANTE TURNO 08-10-12-14-16-18-20

Enfermera Enfermera

DURANTE TURNO DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera Enfermera Enfermera, TENS

DURANTE TURNO

Equipo de Enfermera

Mantener barandillas en alto Asistir en actividades que le provoquen fatiga Asegurar y mantener el reposo del paciente.

DURANTE DIA DURANTE DIA

Enfermera, TENS Enfermera, TENS

DURANTE DIA

Enfermera

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Gestionar con enfermera de sala cuidados durante hospitalizacin (Alimentacin, movilidad en cama, actividad fsica, educacin) Estimular el aumento en la actividad intercalada con periodos de reposo Coordinar las actividades con el paciente Intervenir si el paciente presenta fatiga despus o durante las visitas de familiares o amigos Asegurarse de que la dieta, este bien equilibrada y que el paciente consuma caloras, protenas y sodio dentro de las restricciones prescritas. Registrar actividades

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO DURANTE TURNO

Enfermera Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

DURANTE TURNO

Enfermera

Evaluacin: Paciente verbaliza sentirse menos fatigado al finalizar el turno.

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