Patologa Herniaria

Guy de Chauliac (siglo XIV)

" El mdico prescribir laxantes para mantener un movimiento lento del intestino y evitar un estancamiento, el paciente debe abstenerse de comer judas, frutas frescas, pescado, queso y rbanos; tampoco le est permitido al paciente hacer ejercicios enrgicos, ni siquiera tener relaciones sexuales. El paciente mantendr laxantes permanentemente para evitar el estreimiento. Con este rgimen alimenticio y sistema de vida apropiado, el mdico tratar de reducir la hernia, sea manualmente o sea colgando al paciente de las piernas para que se reduzca la hernia. Luego, se coloca sobre la hernia un molde especial slido con una venda que presione y asegure la reduccin. El paciente permanecer en cama 50 das y el molde se debe cambiar cada 9 das... "

Tratamientos quirrgicos
Ligadura con el cordn y castracin Ambrosio Par introduce la ligadura del saco respetando los vasos point dor

Generalidades
Las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres Hombres adultos la prevalencia global es de alrededor del 5% La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta Las hernia directas son raras en la mujer Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres que en varones.

Anatoma

Clasificacin
Externas e internas Segn sitio anatmico
Inguinales Crurales Umbilicales Epigstricas Semilunares Incisionales Lumbares

Clasificacin de Lloyd M. Nyhus (1991)

Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con:
- Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigstricos desplazados - Destruccin de la fascia transversalis.

Tipo IV. Hernia recurrente.

A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta. C). Hernia recurrente femoral. D). Hernia recurrente combinada

Algunas definiciones
Hernia reductible
Se reintroducen con facilidad a la cavidad abdominal; suelen protruyen con Valsalva, tos o esfuerzos

Hernia irreductible
Contenido herniario no puede reintroducirse en cavidad abdominal por prdida de derecho a domicilio por su gran volumen

Algunas definiciones
Hernia incarcerada Hernia irreductible con cierto grado de obstruccin intestinal y sin compromiso vascular ni isqumico Hernia estrangulada Complicacin grave por compromiso vascular e isqumico con riesgo de necrosis de vscera herniada Hernia incoercible A pesar de ser reductibles con facilidad, protruyen rpidamente por orificio

Epidemiologa
Prevalencia de la herniorrafias segn un estudio en Chile (2006)

Epidemiologa

Hernia inguinal
75% del total de las hernias Dos tercios son indirectas Los hombres tienen 25 veces mas que la mujer Cierta preponderancia a la derecha

Presentacin clnica

Hernia inguinal
Clasificacin
Indirectas Directas

Tratamiento quirrgico Medidas generales

Reposo Tratar constipacin, tos crnica, prostatismo etc.

Tratamiento conservador

Complicaciones
La estrangulacin es frecuente (mayor en femorales)

Manejo quirrgico
Tratamiento del saco herniario
Ignorarlo Reducirlo Resecarlo

Reforzamiento de la pared posterior

Estructuras musculoaponeurticas vecinas Prtesis

Tcnica de Bassini
El manejo agresivo que Bassini lev a cabo en 1887constituy una cura radical de la hernia inguinal Report slo 8 recidivas en 206 herniorrafias durante un perodo de 3 aos Sus resultados fueron monumentales para la poca Recidivaban 30% y 40% en el primer ao y casi el 100% despus de 4 aos

Bassini Shouldice Mc. Vay Halsted Insicion de relajacion

Uso de prtesis
El avance mas importante en la ciruga de la hernia fue el concepto de libre de tensin En 1958, Usher describi el uso de la malla Marlex Lichtenstein 1970 reporta su tcnica sin tensin

Prtesis ideal
No modificable por los fluidos corporales Inerte qumicamente No tener reaccin de cuerpo extrao No carcinognica No producir alergia o hipersensibilidad Firme Esterilizable Barata

Lichtenstein

Ruthkow

Hernia crural
El defecto primitivo est a nivel del tringulo de Hesselbach El saco herniario sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral

Hernia crural
La mas frecuente es la mas fcil de reparar (98.5%) Las prevasculares y retrovasculares son muy infrecuentes

Hernia umbilical
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente.

Hernia de la lnea blanca e incisionales

Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado Factores que contribuyen
mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma Infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos Aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal

Hernia incisional
Ocurren en mas del 14% de pacientes sometidos a ciruga abdominal En incisiones previas con dehiscencia de pared abdominal Factores de riesgo infeccin herida operatoria, obesidad, malnutricin y problemas tcnicos

Hernia epigstrica
Mas frecuente en hombres y en jvenes atlticamente activos Sensacin dolorosa y traccin de lnea media al acostarse En lnea alba supraumbilical a pocos cms del ombligo Difcil diagnstico en obesos Generalmente se reparan con puntos simples y pueden ser mltiples

Otras hernias
Semilunar o Spiegel Lumbar de Petit Hernia de la linea blanca

Hernia de Petit y Grynfeltt

Hernia de Spiegel

Complicaciones de la ciruga
Infeccin Seroma Hematoma Neuralgia post operatoria

Complicaciones
Recidiva