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F. E. S IZTACALA
Amenorrea e Infertilidad
POR:
FISIOLOGA:
Menstruacin
Menarca
Precoz. Tarda.
Ciclo Menstrual
Proliferativa. Secretora. Isqumica.
DEFINICIN:
La amenorrea forma parte de las
CLASIFICACIN
Existen 3 tipos fundamentales de amenorreas:
Amenorreas fisiolgicas Amenorreas primarias Amenorreas secundarias
AMENORREAS FISIOLGICAS:
Es la amenorrea que por
Antes de la pubertad:
La menarca, aparece, entre los
9 y 15 aos.
Durante la lactancia:
Existe una amenorrea de duracin
LH esto Hay maduracin de los folculos ovricos, lo que a su vez origina una produccin de estrgenos y progesterona y finalmente una ausencia en el crecimiento y desarrollo del endometrio.
El embarazo y menopausia:
El embarazo, cursa siempre
con amenorrea.
En la menopausia: Al
AMENORREA PRIMARIA:
La incidencia de
Etiologa.
Hay numerosas clasificaciones para la
Clasificacin de los trastornos que cursan con amenorrea primaria y genitales externos femeninos normales.
Insuficiencia gonadal
45X0 Sndrome de Turner 46 XX anormal Mosaicismo (X/XX, X/XX/XXX) 46 XX o 46XY disgenesia gonadal pura Deficiencia de 17 hidroxilasa con 46 XX
Insuficiencia hipofisiaria
Insuficiencia aislada de gonadotropinas (talasemia mayor, retinitis pigmentaria) Neoplasia hipofisiaria Parotiditis, encefalitis Hipotiroidismo prepuberal
Resistencia a los andrgenos (feminizacin testicular) Ausencia congnita de tero (agenesia tero vaginal)
Deficiencia de 17, 20 desmolasa Agonadismo Deficiencia de 17 hidroxilasa con cariotipo 46 XY Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa hipotalamica hipofisiaria ovrica uterina
estrgenos ovricos, como consecuencia de un trastorno gonadal o una alteracin del eje SNC- Hipotlamo- hipfisis.
parcial de un cromosoma X, Por un defecto gentico Y rara vez por deficiencias de hidroxilasa.
aleatoria.
Sin embargo, si se produce ausencia de
desarrollo gonadal en presencia de un cariotipo 46XX o 46 XY, lo que se conoce como disgenesia gonadal pura.
desarrollar ovarios. En lugar del ovario existe una banda de tejido fibroso llamado cintillo gonadal. Al faltar los folculos ovricos no se produce sntesis de esteroides ovricos ni de inhibina. No aparece desarrollo mamario debido a los niveles circulantes bajos de estradiol.
Cromosoma X estructuralmente anmalo. Anomalas 45X Disgenesia gonadal pura (46XX y 46 XY con cintillos
Dado que el cortisol esta , la ACTH estn , y los mineralocorticoides. Los individuos con tienen folculos primordiales pero no pueden sintetizar esteroides sexuales. Tambin hay retencin de Na y excrecin excesiva de K, lo que conduce a hipertensin e hipocalemia.
disgenesia gonadal. La mayora tiene un cromosoma Y o un fragmento de este cromosoma, pero algunos presentan un solo fragmento de DNA que contiene el gen determinante de los testculos.
Trastornos del eje hipotlamo hipfisistrastornos, los niveles bajos de estrgenos En estos
se deben a la liberacin muy escasa de gonadotropinas.
Cualquier lesin anatmica del hipotlamo o hipfisis puede disminuir la produccin de gonadotropinas.
Las lesiones pueden ser congnitas o adquiridas. Se debe realizar una tomografa computarizada o
demostrable y nivel bajo de gonadotropinas sufran I.H.P. Sin embargo la estimulacin con GnRh provoca de FSH y LH, lo que indica que el defecto bsico es hipotalamico, con sntesis insuficiente de GnRh o falta de neurotransmisor de SNC.
En raras ocasiones, las pacientes con amenorrea primaria y niveles bajos de gonadotropinas no responden a la GnRH ni incluso despus de cuatro das de administracin, estas personas casi siempre tienen algn padecimiento asociado.
gento y caracterizado por la ausencia de sntesis o funcin de los receptores androgenicos. El sndrome se debe a falta del gen del cromosoma X responsable del receptor de testosterona citoplasmtico o nuclear. Un cariotipo XY y gnadas masculinas con funcionamiento normal, que producen niveles masculinos normales de testosterona y dihidrotestosterona. Sin embargo, debido a la ausencia de receptores en los rganos diana, existe falta de diferenciacin masculina de los genitales interno y externos. Los genitales externos siguen siendo femeninos, como sucede siempre que faltan esteroides sexuales.
Cuadro clnico
Tienen genitales internos femeninos o
carecen de genitales internos y presentan genitales externos femeninos normales con vagina corta o ausente. El vello axilar y pubico es escaso o no se produce El desarrollo de las mamas es normal
amenorrea primaria. Cuadro clnico: ovarios normales, ovulacin cclica regular, funcin endocrina regular, desarrollo normal de mamas y vello pubico y axilar con vagina corta o ausente y tero ausente. Presenta alteraciones renales y esquelticas.
tero son raros y tienen cariotipo masculino, niveles altos de gonadotropinas y cifras de testosterona en rango normal o bajo.
Las etiologas de este fenotipo comprenden la
Diagnostico
Tras realizar el interrogatorio completo y
la exploraron fsica, con somatometria completa, los individuos con amenorrea primaria deben ser clasificados, dependiendo de la presencia o ausencia de mamas y tero.
AMENORREA SECUNDARIA
Cuando una mujer ha menstruado durante
tres ciclos menstruales y posteriormente deja de hacerlo, decimos que se trata de una amenorrea secundaria.
Se clasifica en:
Amenorreas secundarias de origen uterino. Amenorrea secundaria de origen ovrico. Amenorreas secundarias de origen
cauterizaciones elctricas qumicas e infecciones, adherencias uterinas, sinequias, endometritis graves o fibrosis consecutiva a miomectomia, metroplastia, o cesrea.
frecuentes de son :
ovrica primaria. b) Tumores de ovario. c) Ovario poliquistico o sndrome de SteinLeventhal. d) Lesione de ovario.
a)
c)
d)
b) Lesiones no
e)
neoplsicas.
regulacin neurohormonal de la funcin menstrual y conducir a amenorrea. La hiperfuncin suprarrenal, adquirida posteriormente en edades mas avanzadas, puede producir amenorrea secundaria. Por la elevada produccin de andrgenos suprarrenales altera la funcin menstrual. El sndrome de ACTH ectopico es bien conocido. Se origina por la produccin de esta hormona por ciertos tumores como carcinomas bronquiales con metstasis pulmonares, tumores de esfago, hgado, mediastino, pncreas, medula sea y ovario.
alteraciones.
Amenorrea psquica.
La amenorrea primaria de origen psquico es
menos frecuente que la amenorrea secundaria. Se desconoce el mecanismo de produccin de la amenorrea pero se supone que existe una alteracin de la regulacin del sistema hipotlamo hipfisis
Diagnostico.
El estudio de una Pueden hacerse desde
amenorrea requiere una buena anamnesis, una exploracin general, exploracin ginecolgica detallada, estudios complementarios. Segn sea el caso y el tipo de amenorrea que se sospeche.
una citologa exfoliativa, Biopsia de endometrio, Frotis bucal para determinar sexo cromosmico y cariotipo. Las determinaciones de hormonas.
Tratamiento.
Es importante tener en cuenta que la
amenorrea es solo un sntoma y en ocasiones, fenmeno que pasa a segundo plano ante la importancia de la entidad que lo produce.
Tratamiento.
Sustitucin con estrgenos y gestagenos
asociados:
las digenesias gonadales, En la feminizacin testicular, Insuficiencias ovricas importantes con escaso material
germinal y en ciertas insuficiencias hipotalamicas e hipofisiarias. Se emplea en los 21 das de cada ciclo estrgenos equinos conjugados (Conestron) a dosis diarias de 1.25 mg. o etinilestradiol a dosis diarias de 0.04 mg. En los ltimos 5 das puede adicionarse, adems, un gestageno a dosis de 5-10 mg. diarios. Tambin puede utilizarse un preparado contraceptivo oral de tipo secuencial.
Tratamiento.
En casos de infantilismo sexual es
conveniente administrar:
estrgenos solos a dosis 2.5mg. de estrgenos
conjugados, 0.06 a 0.08 mg. de etinilestradiol diarios y aadir los gestagenos cuando se ha alcanzado la maduracin sexual.
Tratamiento.
En caso de una insuficiencia hipotlamo hipofisiaria sin
lesin orgnica puede hacerse un tratamiento sustitutivo de con estrgenos asociado o no a gestagenos. En la amenorrea con galactorrea el clomifeno suele proporcionar buenos resultados. En las amenorreas asociadas a obesidad o a mal nutricin suelen ceder con una dieta adecuada. En las amenorreas psquicas, es importante resolver primero el problema psicolgico, si es necesario con la ayuda de un psiquiatra. Entre tanto puede instaurarse una medicacin tnica.
Infertilidad y Esterilidad
Definicin
Infertilidad: incapacidad de una pareja
Epidemiologa
1:10 mujeres son
incapaz concebir
de
15 % parejas o 11
o grupo social
Etiologa
Factores generales: Edad: declina en el 3er
y 4to decenio
Agotamiento
ovocitos: ovocitos
No.
de de
Factores especficos:
Ovrica y endocrinas Tubarios Uterinas Cervicales
Factores masculinos
Pretesticular:
sndrome de Kallmann, Deficiencia aislada de LH y FSH, neoplasias, procesos infiltrativos, cirugas, radiacin, hormonas exogenas
Ambos: Tcnica coital inadecuada Momento o frecuencia inadecuada del coito Penetracin incompleta Ignorancia (duchas, salida del esperma, etc) Problemas sexuales Incompatibilidad inmunolgica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
femenino
Duracin de la
Masculinos
Uso
Estudios
Factor cervical: Colposcopia y citologa exfoliativa Factor uterino: Histerometria, biopsia de endometrio
histerografia Factor tubarico: Hemograma, VSG, histerosalpingografia Factor ovrico: Curva de temperatura, biopsia de endometrio, determinacin plasmtica de progesterona y estrgenos. Factor masculino: BH, VSG, grupo sanguneo, Rh, EGO y espermatobioscopia. Factor inmunitario: presencia de anticuerpos antiespermaticos, as como isoinmunizacion materno fetal.
Estudios de gabinete
Estudio
del semen: presencia de espermatozoides Biposia: alteraciones morflogicas Estudio de LH y FSH, pruebas de estimulacion y funcional de clulas Leyding
Anlisis de semen
Valoracin Volumen eyaculado Densidad de Espermatozoides Movilidad de espermatozoides Recuento total espermatozoides pH de Semen Leucocitos en el semen los los de Valores normales > 2 ml.
> 20
millones/ml posicin
y receptivilidad del moco cervical ovulatorio Aumento de estrgenos presenta un fenmeno de estirabilidad Presencia de espermatozoides con movilidad Histerosalpingografia
Observacin lesiones Inyeccin de un colorante radio opaco Se practica despues de 3 a 6 das al cese de
lamenstruacin
Laparoscopia diagnostica Se
utiliza para encontrar adherencias, endometriosis, oclusin tubaria distal, quistes ovricos Se inyecta azul de metileno Insuflacin tubaria
Se realiza unos das antes de la fase ovulatoria Se utiliza CO2 para insuflar Ausculta el hemiabdomen inferior
Ginecografa
Localizacin radiolgica de la cavidad uterina y
Tratamiento
Trastornos de la ovulacin
Citrato de clomifeno
Libera FSH y LH hipofisiarias Se inicia con 50 mg en el 5 y 9 da
Menotropinas
74 UI de FSH y 75 UI de LH IM Pacientes con hipopituitarismo Tercer da del ciclo
pacientes hipogonadotrofico
con
hipogonadismo
Bromocriptina
Se administra por prolactina serica a dosis
de 2.5 a 7.5
Factor cervical El tratamiento con estrgenos conjugados 0.325 mg. al da en los das del 3 al 12 Inseminacin intrauterina con espermatozoides del varn Factor tubario Quirrgico Fecundacin in Vitro
Factor masculino
Correccin del varicocele oloigoespermia
moderada sin deficit endocrino citrato de clomifeno 25-50 mg/d durante 25 das/mes durante 3 a 4 meses
Inseminacin artificial
Alteracin de moco cervical Respueta al tratamiento Azoospermia