CASO CLNICO

POR: MONICA COSTALES CESAR CORNEJO

SOLICITUD DE INTERNACIN
Establecimiento: HOSPITAL POLICLINICO

Localidad: RIOBAMBA Apellido Paterno F

Prioridad del ingreso * Urgente Diagnstico provisional Miomatosis Uterina Solicitud Fecha 16/01/2012 Plipo Endometrial INGRESO EFECTUADO 16/01/2012 8:28 Hora 08:00 No urgente

Materno J

Nombres E
Servicio G/O

N0. De H. C. 96392
Sala Piso Cama

EXAMENES DE LABORATORIO DE PRE-INGRESO

Fecha: 30/11/2011

tero en la lnea media, en anteversin, mide 4.2 x8.3 cm Miometrio estructura heterognea difusa Endometrio. Mide 2 mm presencia de lesin polipoide de 2.7 cm.

Ovario derecho: Mide 2.6 X 1.6 cm sin lesiones Ovario Izquierdo: Mide 2.6x1.8 cm.
IDG: MIOMATOSIS DIFUSA POLIPO ENDOMETRIAL

NOTA DE INGRESO
DATOS DE FILIACIN:
No HCL: 9639 Nombre: F.G.J.E Edad: 40 aos Fecha: 16/01/2012 Sexo: Femenino Hora: 09:11 am Raza: Mestiza Estado Civil: Casada Lugar de nacimiento: Bolvar Lugar de residencia Habitual: Riobamba ( 20 aos) Religin: Catlica Instruccin: Primaria completa Profesin: Ninguna Ocupacin: Quehaceres Domsticos Direccin:

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere DOLOR ABDOMINAL desde hace mas o menos 5 meses que se intensifica hace mas o menos 3 semanas, que se localiza en hipogastrio y se irradia hacia la regin lumbar, que se acompaa por sangrado desde hace mas o menos 2 das de escasa cantidad.

REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

Lo referido en enfermedad actual

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES QUIRRGICOS

Operada de hernia inguinal hace mas o menos 25 aos

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES No refiere ALERGIAS

No refiere

ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarquia: 14 aos, Ciclos regulares: 30x4. Flujo: normal. No presenta sntomas premenstruales. Inicio de vida sexual: 15 aos Compaeros sexuales: 2 Planificacin Familiar: PAPP Test:

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

G:3

P:3

C:0

A:0;

Hijos vivos: 3 FUM: 31/12/2011

Hijos muertos: 0

EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO: Paciente lcida, conciente, orientada en tiempo y espacio. Cabeza normoceflica, Cara: conjuntivas rosadas, mucosas orales hmedas, Trax: simtrico, expansibilidad conservada. Mamas: suave depresible no dolorosas a la palpacin. Corazn R1 R2 rtmicos no soplos. Pulmones: no ruidos sobreaadidos. Abdomen: suave, depresible ligeramente doloroso a la palpacin en zona de hipogastrio. Tacto vaginal: Vulva y vagina normal. MI: SPA

IMPRESIN DIAGNSTICA:
Miomatosis Uterina

PLAN DE TRATAMIENTO:
Histerectoma Laparoscpica

PREESCRIPCIONES MEDICAS
1.
2. 3. 4.

DIETA
Blanda mas lquidos NPO desde las 18H00 Control de signos vitales cada 6 horas. Preparar campo operatorio

CUIDADOS DE ENFERMERA CHEQUEO PRE ANESTSICO BAJAR A CENTRO QUIRRGICO

Lactato Rincor 1000 cc IV a 42 gotas por minuto Sonda de Foley Vendaje de miembros Inferiores Cefazolina sdica 1g IV 07H00 maana Enema evacuante a las 20H00 hoy y 05H00 maana Henoxiparina 0.2 ml ( 20 mg ) Sc. A las 06H00 maana 20H00 y 05H00 maana

5.

MEDICACIN

6.

ASEPSIA VAGINAL

7.

NOVEDADES

NOTA PRE-QUIRRGICA
Fecha: 17/01/2012

Paciente estable, baja a centro quirrgico, se canaliza va perifrica, se administra medicacin indicada, preparado campo operatorio, medicacin completa

NOTA QUIRRGICA
Dg. Preoperatorio: Miomatosis Uterina Ciruga Propuesta: Histerectoma Anestesia administrada: Conductiva Estado del Paciente: Estable Diresis: Incisin de Pannesticld +/- 2 cm que corresponde pul FCS y Aponiuresis Exploracin y Hallazgos Quirrgicos: Sndrome Adherencial de Epiplou hacia vejiga utero y peritonio ponectal ant. Utero +/- 12x6 cm Endometriosis

 Procedimiento Operatorio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Asepsia Antisepsia Colocacin de campos quirrgicos Diresis antes descrita Diseccin de msculos rectos e ingreso a cavidad peritoneal Clampeo corte y ligadura de ligamento tero ovrico, ancho redondo y trompa del lado derecho e izquierdo. Clampeo corte y ligadura de vasos uterinos derecho e izquierdo Clampeo corte y ligadura de ligamentos cordenoides Clampeo de mucosa vaginal y exseresis de tero Rafia de muon vaginal con Viergl % y jigucin de a ligamentos cardinales Puntos de Internos control de Sintesis por planos

 Sintesis:

Muestras o cultivos enviados: Si

NOTA POSTQUIRRGICA
Fecha: 17/01/2012

Dg. Ingreso: Miomatosis Uterina Dg. Postoperatorio: Miomatosis Uterina Paciente bajo anestesia conductiva con normas de asepsia y antisepsia, se realizo Histerectoma Abierta.

NOTA POSTQUIRRGICA
Fecha: 17/01/2012 Hora: 10H55

Paciente bajo anestesia conductiva. Se realizo Histerectoma Total Abdominal ms Adheciolisis por Miomatosis uterina. Se evidencia Endometriosis Sangrado aproximadamente 50 cc. Complicaciones ninguna hasta el momento

PRESCRIPCIONES MEDICAS
Fecha: 17/01/2012 Hora: 10H55 1. 2. DIETA
NPO Control de signos vitales cada 15 minutos por 2 horas. Control de sangrado Mantener sonda vesical abierta y retira maana Mantener vendaje de miembros inferiores hasta deambulacin Dextrosa al 5% en solucin salina 1000 cc + 10 ccK. Pasar 3000 cc a 42 gotas por I II - IV.

CONTROL DE ENFERMERA

3. 4.

HIDRATACIN

MEDICACIN
Cefazolina sdica 1g IV cada 8 horas Metamizol 1g Iv cada 6 horas Ketarolaco 60 mg IV cada 8 horas
HISTOPATOLGICOS

5.

EXAMENES

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 17/01/2012 Hora: 13H10

Paciente de Post-histerectomia ingresa a piso de GO conciente, conjuntivas plidas , abdomen suave doloras a la palpacin a nivel de herida quirrgica, apsito a nivel de herida limpia, sangrado transvaginal ausente, diuresis de caracteristicas claras se entrega muestra mas T/A 124/75 120/70 P 70 76 R.T 24x37 20x37 csv c/6H

13H40 18H00

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 17/01/2012 Hora: 18H50

Paciente de 40 aos diagnstico post histerectoma, durante la tarde afebril, hemodinmicamente estable, hidratada, UPP. Recibe medicamento preescrito

EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGIA
NOMBRE DEL ESTUDIO GLOBULOS BLANCOS NEUTROFILOS % LINFOCITOS % MONOSITOS BASOFILOS NEUTROFILOS LINFOCITOS % % 12.58 1.76 EOSINOFILOS % RESULTADO 15.7 79.9 11.2 5.6 1.8 1.5 % % % 10 3/mm3 10 3/mm3 10 3/mm3 % % RANGO DE REFERENCIA 5 10 40 70 20 45 0 12 0.5 4 02 1.8 6.5 0.8 4.5

MONOCITOS EOSINOFILOS

0.88 0.28

10 3/mm3 10 3/mm3

0 1.8 0 1.8

NOMBRE DEL ESTUDIO BASOFILOS RECUENTO DE G. ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO HB CORPUSCULAR MEDIA CONCENTRACION HB CORPUSCULAR

RESULTADO 0.24 4.48 10.6 34.4 77 10 3/mm3 10 3/mm3 g/dl % fl

RANGO DE REFERENCIA 0.06 1.8 45 12 16 37 48 79 101 26 33 30 36

23.6 pg 30.7 g/dl

ANCHO DE DISTRIBUCION G. ROJOS

PLAQUETAS VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 388

15.3

11 16
150 450 5 13

10 3/mm3 9.3 fl

HEMATOLOGIA MANUAL
NOMBRE DEL ESTUDIO GRUPO SANGUINEO RESULTADO O RH POSITIVO RANGO DE REFERENCIA

TP
TTP

9.5
20.7

seg
seg

12 14

seg

25 35 seg

QUIMICA
NOMBRE DEL ESTUDIO GLUCOSA CREATININA ACIDO URICO EN SUERO UREA EN SUERO RESULTADO 128 0.7 2.8 22 mg/dl mg/dl ml/dl mg/dl RANGO DE REFERENCIA 74 106 0.6 1.3 2.6 7.2 15 - 40

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 18/01/2012

Paciente estable, hidratada, abdomen suave ligeramente doloroso a la palpacin a nivel de herida quirrgica la misma que esta cubierta con apsito seco y limpio, con sonda de Foyle con orina clara, recibe tratamiento.

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 18/01/2012

Paciente al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio en leve intensidad. Conciente, orientada. Afebril, hidratada, cabeza normofefalica, ojos pupilas isocoricas reactivas a la luz, conjuntivas rosadas, torax simtrico, mamas suaves depresibles no dolorosas, abdomen suave depresible leve dolor a la palpacin superficial y profunda en hipogastrio, RIG sonda vesical con orina clora, no sangrado, Extremidades SPA

PRESCRIPCION MEDICA
Fecha: 18/01/2012

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Dieta liquido amplio Control de signos vitales Cuidados de enfermera Solucin salina 0.9 % a 28 gotas por minuto Cefazolina 1g IV cada 8 horas Diclofenaco 10 mg IV cada 12 horas Ce Medi sonda vesical ya Sulfato ferroso 2 tab. VO Novedades

PRESCRIPCIN MEDICA
Fecha: 18/01/2012

1. Dieta
Blanda + lquidos a voluntad

2. Control de enfermera
Terminar va y retirar A 42 gotas por minutos

3. Medicacin
Cefalenina 500 mg VO cada 6 horas Diclofenaco 75 mg IM cada 8 horas Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas

4. Ambulatorio 5. Novedades

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 18/01/2012 Hora: 18H50

Paciente de post ciruga estable, hidratada, abdomen suave leve dolor a la palpacin, herida quirrgica en proceso de cicatrizacin

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 19/01/2012 Hora: 6H30

Paciente de post histerectoma en la noche permanece afebril, con abdomen suave depresible y doloroso, herida quirrgica en proceso de cicatrizacin, sangrado transvaginal ausente T/A 92/51 P 62

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 19/01/2012 Hora: 07H40

Paciente en buenas condiciones generales al momento asintomtica

EXAMEN FISICO

Paciente lucida orientada, cabeza normocefalica fosas y conjuntivas semipalidas, torax simetrico, mama medianos turgentes no dolorosos, abdomen suave depresible doloroso a la palpacin a nivel de herida quirrgica, herida quirrgica en buenas condiciones, RIG no sangrado, MI no edema.

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 19/01/2012 Hora: 08H15

Paciente hemodinamicamente estable, signos vitales estable.

PRESCRIPCIN MEDICA
Fecha: 19/01/2012 Hora: 08H15

1. Alta con indicacin

Cefazolina 500 mg VO cada 6 horas Diclofenaco 50 mg VO cada 8 horas por 3 das Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas por 3 das

NOTA DE EVOLUCIN
Fecha: 19/01/2012 Hora: 09H00

Paciente que egresa

DIAGNSTICO DEFINITIVO

MIOMATOSIS UTERINA

COMENTARIO
IMPRESIN DIAGNSTICA Al INGRESO 1. Miomatosis Uterina

DIAGNSTICO DEFINITIVO 1. Miomatosis Uterina

GRACIAS