Definicin de Obstruccin Intestinal

La obstruccin u oclusin intestinal constituye una

identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos. Hay que saber diferenciar lo que es:
OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y

exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal . OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.

Etiologia
El intestino delgado es el sitio de

obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

EPIDEMIOLOGA
Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirrgicas. Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. Las adherencias y las hernias son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino delgado. Las vlvulos y tumores son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino grueso. En los nios las bandas congnitas pueden causar obstruccin.

MORTALIDAD
Obstruccin no estrangulada : 2% Obstruccin con estrangulacin:

8% (primeras 36hrs.) 25 30% > 36hrs.

CLASIFICACIN
Segn el tiempo de duracin: Aguda, Subaguda,

Crnica.

Tambin puede ser: Obstruccin Intestinal Simple Obstruccin Intestinal estrangulada Obstruccin en asa cerrada

Obstruccin Mecnica: Alta: Encima del ngulo de Treitz Baja: Debajo del ngulo de Treitz

Obstruccin Intestinal Mecnica

Compromete la luz intestinal en forma parcial o completa. Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal. Obstruccin estrangulada, cuando adicionalmente hay compromiso vascular. El 80% se localiza en el Intestino Delgado. El 20% en colon. Adulto se debe a adherencias consecutivas a una ciruga abdominal previa.

Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)

Obstruccin Intraluminal
Ileo biliar Bezoares Fecalomas

Cuerpos extraos. Parsitos

Obstruccin por alteracin de paredes del TD

Congnita: atresia, estenosis Adquirida: inflamacin, hematoma, traumatismos, etc. Lesiones tumorales

Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)

Compresin externa o torceduras Hernias: interna y externa Adherencias Malrotacin congnita Vlvulos Intususcepcin Compresin por neoplasia de otros rganos Vascular Trombosis o embolia de la arteria y vena mesentrica

Funcional : leo Paraltico

Producto de una detencin del peristaltismo normal del intestino Parlisis de la motilidad intestinal
Por cuadros inflamatorios intraabdominales Post operatorio Por Traumatismos abdominales Procesos retroperitoneales Procesos infecciosos y metablicos sistmicos Hipocalcemia

Seudo obstruccin Intestinal Idioptica

Proceso crnico Alteracin

de las respuestas disminucin intestinal.

motoras

la

Presenta peristalsis del esfago con insuficiencia

de la relajacin del esfnter esofgico inferior.

Factores hereditarios. Dolores La

abdominales de tipo vmitos distensin abdominal.

espasmdico,

seudo obstruccin intestinal es difcil de diferenciar de la obstruccin intestinal mecnica.

Seudo obstruccin Intestinal Idioptica

Tipos:
Miopata visceral: En la que la alteracin reside en la musculatura lisa del intestino. Neuropata visceral: Engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin

nerviosa del intestino desde el plexo mientrico al SNC.

Obstruccin con estrangulacin

Alteracin

en la circulacin del intestino obstruido obstruccin con estrangulacin.

La oclusin en dos puntos de su longitud

produce un asa cerrada y obstruida.

Estrangulacin prdida de sangre y plasma

en el segmento estrangulado grave si predomina la oclusin venosa.

Obstruccin con estrangulacin

Causas: Hernia Externa:

Aproximadamente una tercera parte de los

casos se debe a encarcelacin o estrangulacin de una hernia externa. Se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presentan las hernias. Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pacientes obesos.

Obstruccin con estrangulacin

Bridas y Adherencias:
Ya

sean inflamatorias, neoplsicas.

congnitas

Presencias

de traumatismos.

cicatrices

abdominales

Las bridas y adherencias son responsables

de una 1/3 parte de los casos.

Obstruccin con estrangulacin

Hernias Internas:
Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior.

Se debe a malformaciones congnitas.

Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador, fosita de treitz.

Mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin intestinal y anastomosis T T.

Obstruccin del intestino grueso

Vlvulo sigmoideo. Tumores malignos (carcinomas). Diverticulitis crnica. Hernias. Enfermedad de Crohn.

Vlvulo de Sigmoides: Torsin que se produce alrededor del longitudinal del mesosigmoides.

eje

a: hernia b: intususcepcin c: obstruccin intestinal por bridas d: vlvulo

CUADRO CLNICO
Sntomas ms importantes:

Dolor abdominal Vmitos Distensin abdominal Estreimiento y/o diarrea

CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica:
Identificacin de cicatrices quirrgicas (bridas

y adherencias). crurales).

Hernias

(regin

umbilical,

inguinales

Signos deshidratacin (sequedad de mucosas,

fiebre, taquicardia e hipotensin).

CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica: Puede apreciarse distensin abdominal con ondas

peristlticas y ruidos intestinales coincidiendo con episodios de dolor.

audibles,

Ruidos abdominales abolidos (en fases tardas).

Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).

Tacto rectal (detectar masas)

CUADRO CLNICO
Estrangulacin:
Dolor abdominal intenso y contnuo Postracin Signo de rebote + Palpacin de una masa abdominal Rectorragia Fiebre, Taquicardia

Shock

Contenido Gstrico:
Contenido bilioso: claro (obstculo

cerca del treitz).

Verdoso (yeyuno). Pardo maloliente, fecaloide (parte baja

del ileon o colon).

LABORATORIO
Hemograma: 15,000 leucocitos con desviacin izquierda (estrangulacin). Deshidratacin grave (Hb, Hto ) Electrolitos: Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto (deshidratacin).

ESTUDIOS RADIOLGICOS
Los Rayos X son esenciales para confirmar el

diagnstico clnico y definir con exactitud el lugar de la obstruccin.

La

Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo estn.

 Las radiografas de abdomen simple y en bipedestacin muestra asas de intestino distendido con un patrn en escalera y niveles hidroereos. El gas empieza a acumularse en el I.D. despus de 3hrs. del inicio de la obstruccin. Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estar distendido por gas y niveles lquidos ambos (obstruccin sea simple).

 Px. Con Obs. Mecnica de ID: NO Presencia de gas en colon.

Rx. Posicin de pie o decbito lateral: Niveles mltiples de gas y lquido, con distensin intestinal en forma de U invertida
Rx. Abdomen con Obs. Colon ms:
Vlvula ileocecal competente: Distensin del colon

Vlvula ileocecal incompetente: Distensin de ID y

Colon.

 Signos de huellas digitales, prdida del patrn

mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepticas de la vena porta estrangulacin de la obstruccin.
Placa en bipedestacin o en decbito lateral, aire libre intraperitoneal perforacin intestinal. leo paraltico distensin gaseosa de distribucin uniforme en estmago, ID. y colon.

ESTUDIOS RADIOLGICOS
Estudio del colon con enema de bario.

Bario no debe utilizarse si se sospecha de perforacin.

TAC

abdominoplvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal

IMAGENOLOGA
Radiografa de abdomen simple:

Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de caf

Niveles Hidroareos

Radiografa de obstruccin del intestino delgado

leo: Radiografa de la distensin intestinal

Imagenologa
Enema baritado:

Bario se detiene en la obstruccin toma forma de huso (deformacin en pico de pjaro) no en paciente con sospecha de gangrena

VLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsin .

Vlvulo Del Ciego

20 40 %

90%: torsin axil

del segmento proximal

OBSTRUCCION INTESTINAL

NEUMOBILIA

 Ecografa: Uso controvertido por los artefactos

que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo.
Enema

opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.

 Colonoscopia: Menos til por la difcil preparacin

colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).
TAC

y RMN: Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ileo paraltico
Colecistitis aguda Apendicitis aguda

Ulcera perforada

Pancreatitis aguda Litiasis renal o ureteral

TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico preoperatorio

SNG
Reposicin de lquidos y electrlitos

Medida de la PVC y monitorizacin del GC Tto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de Ringer Tto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro Vendajes elsticos en m.inferiores.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Estrangulacin distensin abdominal en las Rx

durante el perodo de descomprensim (sonda) CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs. se

transforma en una LAPAROTOMIA.

obstruccin

completa

Si la descompresin con SN no produce una mejora

significativa clnica y radiolgica 24 48 hrs. CIRUGA.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

INDICACIONES DE CIRUGA: Falta de alivio de los sntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.

Empeoramiento observacin.

de

los

sntomas

bajo

MOMENTO PTIMO PARA LA INTERVENCIN

Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O) Reposicin hidroelectroltica. Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora. Descompresin gastrointestinal Hematocrito >= 36% Administracin de antibiticos de amplio espectro Reconocimiento y tratamiento de enfermedades coexistentes.

La clave para el tratamiento quirrgico de pacientes con obstruccin del intestino delgado es intervenir antes que aparezca gangrena intestinal

TCNICA: OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

Incisin en la lnea media (preferencial) Evitar enterotoma inadvertida Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio que conduzcan a reseccin intestinal Diseccin de adherencias con bistur: Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisin hasta identificacin de colon ascendente y descendente Pelvis, incluyendo sigmoides y recto Diseccin de adherencias entre asas intestinales La lisis de adherencias extensas puede requerir varias hojas de bistur.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

Despus de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el ligamento de Treitz hasta la vlvula ileocecal.
reas pequeas de abrasin, no requieren aproximacin serosa.

Lesiones francas: sutura o reseccin.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIN Dolor abdominal grave, sostenido y difuso. Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote. Fiebre Pulso rpido Leucocitosis Choque Diarrea hemtica Hernia dolorosa a la presin irreductible Ausencia de ruidos intestinales

VALORACIN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL

Angiografa con fluorescena. Ecografa con Doppler Tc radiactivo Actividad elctrica Mtodos clnicos prcticos: Aplicacin de compresas e irrigacin con agua caliente por 10 a 15 min. - Viabilidad: * Color rosado y serosa brillante * Vasos mesentricos pulstiles * Transmisin de la actividad peristltica * Reseccin con hemorragia franca del borde intestinal - Duda: * Laparotoma de second-look

PREVENCIN DE LA OBSTRUCCIN ADHESIVA RECURRENTE

En la primera operacin: Uso de una tcnica quirrgica cuidadosa. Evitar la isquemia tisular. Minimizar el uso de materiales extraos. Reducir la cantidad de manipulacin o manejo del intestino con instrumentos y apsitos speros.

PREVENCIN DE ADHERENCIAS
Colocar el contenido abdominal en una situacin lo ms normal posible antes de cerrar la cavidad abdominal. Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.

Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado como barrera entre ste y el peritoneo anterior.
Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el peritoneo anterior. Evitar la reperitonealizacin con suturas; a excepcin de defectos mesentricos y reaproximacion de serosa en anastomosis.

PREVENCIN DE ADHERENCIAS Prevencin del deposito de fibrina en el exudado peritoneal. Eliminacin de la fibrina que ya se ha formado. Intentos para separar intestino una de otra. las asas de

Prevencin de la proliferacin fibroblstica en los depsitos de fibrina.

OBSTRUCCIN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA

La probabilidad de reobstruccin aumenta y el tiempo a la reobstruccin disminuye en la medida que se incrementa el n de episodios previos de obstruccin. Pacientes con adherencias mltiples tienen una mayor tasa de recurrencia que aquellos con adherencias en banda. El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables resulta en una estancia hospitalaria ms corta y en tasas de recurrencia y reoperacin similares pero tiene un intervalo reducido a la obstruccin cuando se compara con el tratamiento quirrgico

OBSTRUCCIN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO

CAUSAS DE OBSTRUCCIN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO

Vlvulo Cncer colorectal primario Enfermedad diverticular Obstruccin extrnseca por carcinoma metastsico. Otra causas: Estrechez Hernia Impacto fecal Pseudoobstruccin Adherencias Indeterminada

OBSTRUCCIN BAJA: DATOS FISIOPATOLGICOS

Cambios circulatorios

Flora intestinal
Cambios de la carga fecal Cambios de motilidad Cambios de la hidratacin

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL

Reanimacin

Investigaciones
Administracin perioperatoria de antibiticos Profilaxis de trombosis venosa profunda

Marcado preoperatorio del estoma

Posicin de litotoma modificada Incisin en la lnea media Desinflacin del colon (aguja N 12)

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO ESPECFICO

Habilidad operatoria del cirujano Estado del paciente y de la parte proximal del colon

Presencia de enfermedad concomitante

Causa de la obstruccin

VOLVULO DE COLON: ALGORITMO DE MANEJO

INTESTINO VIABLE

Ileocecal

Transverso

Sigmoides

Cecopexia o Hemicolectoma derecha + Anastomosis primaria

Reseccin o pexia

Reseccin + Anastomosis primaria

Descompresin nasogstrica Reposicin hidroelectroltica Antibioticoprofilaxis

GANGRENA INTESTINAL
PAM <= 70 Secrecin purulenta o fecaloidea Perforacin PSGC <=4 PAM > 70 Secrecin Serosanguinolenta No perforacin PSGC > 4

Ileocecal Transverso Reseccin + Ileo-colostoma

Sigmoides Reseccin + Colostoma

Ileocecal Transverso Sigmoides Reseccin + Anastomosis Primaria

Tratamiento del choque sptico Monitoreo en UCI

Descompresin nasogstrica Reposicin hidroelectroltica Antibioticoterapia para cobertura mixta

6.7

5.7

2.8

5.7

2.8

19.1

10.5
14.3 12.4

20

Distribucin porcentual del cncer colorectal (n = 105 ) Hospital Beln. Trujillo - Per (1966-1993)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO

SNTOMAS: ESTREIMIENTO, DISTENSIN, SANGRADO, ANEMIA.

RECUENTO SANGUNEO COMPLETO PERFIL HEPTICO ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPA RX DE TORAX CEA PREOPERATORIO

OBSTRUCCIN DE COLON DERECHO

OBSTRUCCIN DE COLON INZQUIERDO

OBSTRUCCIN RECTAL

MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCIN DE COLON DERECHO

NO ES NECESARIA PREPARACIN INTESTINAL

HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE EVALUACIN DE ENFERMEDAD EXTRACLICA

ANASTOMOSIS PRIMARIA (ILEOCOLOSTOMIA)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDO OBSTRUCCION RECTAL

2/3 superiores (6-12cm. del margen anal)

Lavado Transoperatorio POSIBLE RESECCIN Anastomosis primaria Lavado Transoperatorio NO POSIBLE RESECCIN

Tercio inferior. Lavado transoperatorio NO POSIBLE

Colostoma Mickulicz o Hartmann

Colostoma en sigmoides RAP (Miles) inmediata o diferida

ATENCIN POSTOPERATORIA
Lquidos y electrolitos ATB Descompresin gastrointestinal Nutricin parenteral

GRACIAS!!!