Semiotcnica

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

Prof: Leonardo Santos Pereira 2011

A SAE uma forma de utilizao do mtodo cientfico no processo de trabalho e direciona a assistncia de enfermagem.
Finalidades do SAE:

Organizar o processo de trabalho;

Estabelecer um cuidado de enfermagem; Individualizar o cuidado de enfermagem.

PROCESSO DE ENFERMAGEM
O nico profissional que pode realizar o processo

de enfermagem o enfermeiro, de acordo com a Lei 7498/86; Portanto, um profissional autnomo.

ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

1)

2)
3) 4) 5) 6)

Histrico de enfermagem Diagnstico de enfermagem Plano assistencial Prescrio de enfermagem Evoluo de enfermagem Prognstico de enfermagem

HISTRICO DE ENFERMAGEM
Nesta fase do processo, o enfermeiro vai

conhecer o paciente; Quando o profissional vai coletar as informaes acerca do paciente, existem as seguintes fontes de apropriao: O prprio cliente; O familiar ou amigo; Algum profissional; Pronturio.

O Histrico de Enfermagem engloba:

- Ectoscopia; - Anamnese; - Aferio de Sinais Vitais; - Exame fsico.

ANAMNESE
ANA Trazer de volta, recordar;

MNESE memria;
o mtodo, atravs de entrevista, o qual permite

levantar com o paciente os fatos relacionados doena. Ex: idade, sexo, tabagista... Essencial manter um ambiente teraputico; Importncia da implicao tica e legal.

ANAMNESE
Objetivos:
- Estabelecer a relao enfermeiro-cliente

(confiana); - Obter elementos essenciais da histria clnica; - Obter elementos norteadores para o exame fsico; - Direcionar a assistncia de enfermagem.

A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras: Livre / Dirigida

Livre: O cliente relata suas queixas de forma livre e espontnea, sem qualquer interferncia do profissional, que se limita apenas a ouvi-lo. Dirigida: O profissional conduz a entrevista de modo mais objetivo.

ANAMNESE
O que o cliente deve saber antes de comear a

entrevista? O paciente tem o direito de saber: o nome do profissional; o motivo da entrevista; como ser realizada a entrevista.

ETAPAS DA ANAMNESE
I)

I)

Identificao: Nome, idade, sexo, cor, nmero de telefone, religio, estado civil, nacionalidade, naturalidade, residncia, profisso; Queixa principal (QP): Deve constar o que o cliente est sentindo.( foco principal).

ETAPAS DA ANAMNESE
III- Histria da doena atual (HDA): a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnstico. Normas fundamentais para definir HDA: Determinar o sintoma guia; Marcar a poca de seu inicio (quando comeou?); Usar o sintoma guia como fio condutor da histria, estabelecer uma relao com as outras queixas; Procurar no induzir o cliente s respostas; Tomar cincia da evoluo da doena, exames

ETAPAS DA ANAMNESE
IV- Histria patolgica pregressa (HPP): Doenas crnicas: diabetes, hipertenso, cncer, doena renal... Doenas comuns da infncia: sarampo, rubola, catapora, coqueluche, caxumba... Cirurgias: tipo, data, complicaes e sequelas; Alergias.

ETAPAS DA ANAMNESE
V- Histria social - Moradia; - Lazer; - Alimentao; - Trabalho; - Relacionamento familiar e social; - Hbitos de vida: sono, lcool, fumo, drogas, medicamentos, esporte.

ETAPAS DA ANAMNESE
VI- Histria familiar: - Causa mortis dos ancestrais: avs, pai, me... - Doenas familiares: cncer, HAS, AVC, DM, nefropatias, psicopatias...

POSTURA PROFISSIONAL
- No deixe as suas opinies interferirem com a

avaliao; - No faa perguntas tendenciosas: Voc no usa drogas, usa?.

O enfermeiro deve ficar atento nos sinais e sintomas Qual a diferena entre um sinal e um sintoma? Sinais:
So manifestaes objetivas, reconhecveis por intermdio da inspeo, palpao, percusso, ausculta e mensurao.

Sintomas:
So as sensaes subjetivas anormais sentidas pelo cliente e no visualizada pelo profissional.

SINAIS VITAIS
Quais sinais vitais que o enfermeiro deve avaliar? Nvel de conscincia; (escala) Frequncia respiratria; Saturao de oxignio; Frequncia cardaca; Presso arterial; Temperatura corporal; Dor.

ECTOSCOPIA... QUANDO FAZER?

a avaliao rpida e objetiva que se faz para

avaliar o paciente, anteriormente s etapas do exame fsico. Avaliao: Estado geral; Colorao da pele; Estado mental;

ETAPAS DO EXAME FSICO

Inspeo;

Palpao;
Percusso; Ausculta.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Qual a diferena entre o diagnstico mdico e o de enfermagem? O diagnstico de enfermagem baseado nas necessidades humanas bsicas afetadas; E no focado na patologia clnica; Necessidade humana: fisiolgica e/ou patolgica; Diagnstico de enfermagem de Vanda X Nanda;

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Exemplos de diagnsticos de enfermagem: Dficit de autocuidado (higiene corporal); Dficit de movimentao; Riscos para broncoaspirao; Riscos para desenvolvimento de infeco; Alterao do padro respiratrio; Dificuldade de deglutio; Dficit no padro de sono; Ansiedade; Dor; Medo do ambiente hospitalar; Dificuldade de urinar.

PLANO ASSISTENCIAL E PRESCRIO DE ENFERMAGEM

H diferenas bsicas entre as etapas, porm so muito

confundidas pelos profissionais enfermeiros. O que um plano de assistncia? Consiste num planejamento da assistncia; O que uma prescrio de enfermagem? A prescrio de enfermagem a ao assistencial que deve ser realizada pela equipe de enfermagem, no perodo de 24hs ou at o tempo da internao do paciente.

PLANO ASSISTENCIAL E PRESCRIO DE ENF.

Exemplo: Plano de assistncia: Aferio de sinais vitais de 6/6 horas; Prescrio de enfermagem: Aferir sinais vitais de 6/6 horas 12 18 24 06 Quais as diferenas presentes??? Enumerao; Verbo no infinitivo; Aprazamento de horrios.

EVOLUO DE ENFERMAGEM
Consiste na etapa dentro do processo de

enfermagem, para a avaliao do estado do paciente; Justamente, essa avaliao diria que o enfermeiro deve fazer. Um acompanhamento do paciente no seu planto; Este pode evoluir ou decair; S feita aps a avaliao do paciente como um todo.

Etapas da evoluo de enfermagem

Identificao: nome, sexo, idade, setor, leito...

Tempo de internao;
Alergia; Nvel de conscincia;

Quadro hemodinmico ( vent.mec., drenos,

frmacos...); Terminologias dos sinais vitais; Sinais objetivos; Sinais subjetivos; Dieta; Eliminaes;

PROGNSTICO DE ENFERMAGEM
a avaliao futurista da situao clnica e de

dependncia do paciente; O prognstico de enfermagem independente do mdico; Caso o paciente, aps o perodo de tratamento, tenha condies de independncia da assistncia de enfermagem: bom prognstico; Caso no: pssimo prognstico; Teoria de Orem Autocuidado.