P ROSTATITIS

Existen varias definiciones de Prostatitis entre las ms reconocidas mencionamos a las siguientes:

Inflamacin de la prstata, la cual puede ser de origen bacteriano, no bacteriano, o tratarse de una prostatodinia.

Tradicionalmente se la caracteriza por la inflamacin o infeccin de la glndula prosttica en asociacin a la presencia de leucocitos en secrecin prosttica exprimida (SPE), con o sin presencia de bacterias.

C LASIFICACION

Existen varias clasificaciones entre las que tenemos : Clsica MSSV (Medical Society for the Study of Venereal Diseases) Sociedad Mdica para el Estudio de Enfermedades Venereas

NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales

S ISTEMA C LASICO

Prostatitis Aguda Prostatitis Crnica bacteriana Prostatitis Crnica No Bacteriana Prostatodinia

S ISTEMA MSSV

Prostatitis Aguda Prostatitis Crnica Bacteriana Prostatitis Crnica Abacteriana (Dolor Plvico Crnico)

Con Inflamacin Sin Inflamacin

Prostatodinia

S ISTEMA NIDDK

Tipo I. Prostatitis Aguda (Infeccin Aguda de la Prstata) Tipo II. Prostatitis Crnica Bacteriana (Infeccin recurrente de la prstata)

Tipo III. Prostatitis Crnica Abacteriana (Infeccin no demostrada)

Tipo IIIA. Inflamatoria (leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina post masaje prosttico) Tipo IIIB. No Inflamatoria (No leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina post masaje prosttico)

Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomtica (No hay sintomatologa. Detectada en biopsia prosttica o presencia de leucocitos ensecrecin prosttica o semen por otros estudios)

P RINCIPALES CARACTERSTICAS

P ROSTATITIS B ACTERIANA

En la aguda hay formacin de microabscesos.

En la crnica hay presencia de clulas de pus en la orina.

En la prostatodinia no hay clulas inflamatorias en la orina.

Prostatitis Aguda absecificada ampliamente necrotizada

P ROSTATITIS BACTERIANA A GUDA

La Prostatitis Aguda bacteriana (PAB) es quizs considerada como un subtipo de infeccin del tracto urinario

P ROSTATITIS B ACTERIANA A GUDA

Etiologia

Aerobios gramnegativos.
Echerichia Coli 80% Pseudomona Algunos enterococos

Algunos autores aceptan que los enterococos (Streptococus Faecalis) la causan, aunque aun es dudoso que la originen otras bacterias gram prositivas.

P ROSTATITIS BACTERIANA A GUDA

En ocasiones, los cultivos muestran crecimiento de Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia (9,14) o anaerobios como especies de Bacteriodes.

Vas de infeccin
Reflujo de orina Uretra infectada hacia los conductos - Maniobras de instrumentacin que desembocan en la uretra - Relaciones posterior sexuales Ascendente Reflujo uretroprosttico por: - estenosis de uretra - disinergia detrusoresfinteriana

Diseminacin linftica o hematogna

P ROSTATITIS BACTERIANA A GUDA

La infeccin suele acompaarse de cistitis aguda y con frecuencia causa retencin aguda de la orina

Puede curar por completo con el tratamiento adecuado o evolucionar hasta un absceso

A NATOMA

PATOLGICA

Inflamacin generalizada de la prstata

Infiltracin de leucocitos PMN dentro y fuera de los acinos Descamacin intraductal, invasin tisular por linfocitos clulas plasmticas y macrfagos.

A NATOMA

PATOLGICA

Hay edema difuso e hiperemia del estroma

Es posible que ocurran microabscesos en la fase temprana

Los grandes abscesos son complicaciones tardias

P ROSTATITIS A GUDA B ACTERIANA : C LNICA

Inicio Brusco:
Enfermedad febril caracterizada por: Escalofri Dolor en la parte baja de la espalda y el perineo

S NTOMAS .
SINTOMAS IRRITATIVOS

Dolor pre y postmiccional

Tenesmo

Polaquiuria

Dolor o sensacin de peso perineal

Urgencia y polaquiuria

Disuria

Nicturia

Obstruccion de la desembocadura vesical

S IGNOS

Prostata tumefacta con hipersensibilidad

Datos de cistitis Hematuria microscopica Firme indurada y caliente

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PROSTATITIS

El diagnstico de la prostatitis aguda se fundamenta en tres pilares:

Cuadro clnico.
Tacto rectal: Debe de ser muy cuidadoso .

El masaje prosttico no debe realizarse en los pacientes con prostatitis aguda bacteriana. Ya que este seria sumamente doloroso, puede precipitar bacteremia y es probable que su beneficio sea pequeo puesto que podemos aislar muy frecuentemente al germen patgeno de una muestra de orina.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PROSTATITIS

Pruebas complementarias:

Examen General de Orina obtenida de chorro medio. Urocultivo y antibiograma. Hemocultivo y antibiograma.. Secrecin Prosttica exprimida (con las consideraciones arriba mencionadas en la toma de muestra y valorar siempre si esta indicada o no). Pruebas adicionales: Hemograma, , Creatinina, Glucemia, Antigeno prosttico Especifico ( que podria estar aumentado), etc.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PROSTATITIS Laboratorio

BH Leucocitosis importante Sedimento urinario y un cultivo; frecuentemente se hallarn leucocitos y bacterias. Masaje prostatico vs Urocultivo

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PROSTATITIS

Importante evitar la cateterizacion

Sonda suprapubica.

Puede hacerse una determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA) para descartar el cncer de prstata. La valoracin de la secreccin prosttica al microscopio y su cultivo es til en el diagnstico de prostatitis.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PROSTATITIS

La secrecin prosttica se obtiene a travs de una prueba antes y despus del masaje.

La ecografa transabdominal o la resonancia magntica pueden utilizarse para descartar un absceso prosttico.
En la palpacin, la prstata puede estar tensa, inflamada, blanda o firme, pero la exploracin suele ser irrelevante.

PROSTATITIS AGUDA
ECOGRAFA TRANSRRECTAL

SIGNOS ECOGRFICOS

Aumento de volumen Parnquima hipoecoico, irregular Capsula difuminada. Inflamacin del tejido graso peri-prosttica: Hiperrefringente Pueden haber abscesos. Hipervascularizacion. dolor a la compresin con el transductor

VEJIGA

PARED RECTAL TRANSDUCTOR

PROSTATITIS AGUDA
Ecografa transrrectal flechas indican a la cpsula difuminada
VEJIGA

GRASA PERI-PROSTATICA INFLAMADA

PARED RECTAL
TREANDUCTOR

P ROSTATITIS A GUDA B ACTERIANA

Ecografa

TAC

DX D IFERENCIAL

Investigar otras causas de disuria en varones.

La disuria es comn en la uretritis, en la prostatitis aguda bacteriana y puede aparecer en forma intermitente en los sndromes de prostatitis crnica.

La disuria por uretritis puede estar localizada en el meato, pene distal o a lo largo del cuerpo del pene.

DX

DIFERENCIAL

Pielonefritis aguda:
Puede acompaarse con irritabilidad vesical grave. El dolor en la prostatitis se localiza en el saco y el la pielonefritis es lumbar.

DX

DIFERENCIAL

Diverticulitis aguda:
Se puede confundir, en especial si se encuentra una masa inflamatoria o un absceso. Sin embargo una historia clnica y examen fsico suelen diferenciar estos trastornos.

DX
Ca de prstata:

DIFERENCIAL

La reaccin tisular intensa que se produce en la prostatitis se puede confundir con un carcinoma prosttico. Conforme se resuelve la reaccin inflamatoria con el tratamiento de la infeccin, las anomalas palpables de la prstata se revierten y se aprecian hallazgos normales.

C OMPLICACIONES

Ruptura de abscesos - Abceso Prosttico (infrecuente)

Retencin urinaria
Bacteriemia

Shock septico Urosepsis

Las complicaciones de la prostatitis son la epididimitis y la cistitis.

Puede haber afectacin de la funcin sexual, como dolor tras la eyaculacin, problemas de la libido y disfuncin erctil. Los sntomas obstructivos son infrecuentes, excepto cuando el paciente tiene tambin hiperplasia benigna de prstata.

P ROSTATITIS A GUDA B ACTERIANA : C ONDUCTA T ERAPETICA

Ingreso Hospitalario Toma para Hemocultivo y Urinocultivo Quinolonas I.V. Antinflmatorios no Esteroideos Estudios de Imagen Alta tras estabilizacin clnica con ciclo de tratamiento de Quinolonas (500 mg/12 horas durante 6 semanas) Control ambulatorio

T RATAMIENTO

Medidas generales:

Hidratacin adecuada. Analgesia. (AINEs o Analgsicos puros) Antibiticos: El tratamiento de la prostatitis aguda ha de iniciarse precozmente con antibioticoterapia para evitar el riesgo de complicaciones (Absceso prosttico, bacteriemia sepsis o infeccin metastsica ej : infeccin espinal.)

TRATAMIENTO

Basados en series de casos de estudios laboratoriales sobre penetracin antibitica en modelos animales, las recomendaciones estndar usualmente incluyen el uso de tetraciclina, trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX ) o una quinolona

T RATAMIENTO

Cuando la prostatitis aguda se presenta como una enfermedad seria y severa para el paciente, la terapia debe empezarse inmediatamente.

El tratamiento parenteral o el tratamiento oral deben seleccionarse segn la condicin clnica del paciente.

Si hay deterioro o mala tolerancia a la terapia oral, deben considerarse la admisin urgente y la terapia parenteral.

TRATAMIENTO
Se logra penetracin antibitica buena en todas las reas de la glndula de la prstata debido a la intensa inflamacin. Deben continuarse los antibiticos o deben cambiarse segn los resultados de sensibilidad del antibiograma. Si la retencin aguda ocurre, debe realizarse la cateterizacin suprapbica (talla vesical) para evitar el dao a la prstata

T RATAMIENTO

En la prostatitis aguda puede producirse una retencin aguda de orina que requiera la colocacin de un catter suprapbico para su drenaje. La introduccin de una sonda a travs de la uretra inflamada est contraindicada en la prostatitis aguda. Parece ser que el masaje prosttico repetido es teraputico para la mayora de las prostatitis, pero no es una medida apropiada en la prostatitis aguda bacteriana.

T RATAMIENTO

Las medidas para estimular la eyaculacin ( masturbacin y coito ) ayudan tambin a drenar la prstata y es bueno promocionarlas.

La prstata puede ser una fuente de bacterias, por lo que todos los pacientes con prostatitis deben mantener una ingestin elevada de lquidos.

T RATAMIENTOS VA ORAL ( RGIMEN AMBULATORIO )

En pacientes susceptibles a la terapia via oral se pueden utilizar las quinolonas:

Ciprofloxacina 500 mg dos veces por da por 28 das

Ofloxacina 200 mg dos veces al da por 28 das)

T RATAMIENTOS VA ORAL ( RGIMEN AMBULATORIO )

Los efectos secundarios ms frecuentes de las quinolonas son:

gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarreas) tambin pueden afectar al sistema nervioso central (cefalea, temblor...)

dar alteraciones dermatolgicas (rash, prurito...) y otros menos frecuentes (alargamiento del segmento QT, hepatotoxicidad,).

Si presenta alergia a quinolonas: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas durante 28 das o Trimetroprim 200 mg cada 12 horas durante 28 das.

Algunos esquemas mencionan al uso de la Doxiciclina 100mg dos veces por da o inandil carbecilina sdica 1 g cuatro veces al da.

T RATAMIENTO PARENTERAL :

Generalmente se inicia un betalactmico (Ampicilina) ms un Aminoglucosido va endovenosa mientras se esperan los resultados de los cultivos y la sensibilidad antibitica dependiendo el germen aislado.

C RITERIOS DE I NTERNACIN

Si existe deterioro general importante, no hay respuesta a antibiticos o aparece retencin urinaria grave Tratamiento parenteral :

Puede hacerse necesario tratamiento con altas dosis de Cefalosporinas de amplio espectro + gentamicina. El tratamiento ser siempre acorde con cultivo y antibiograma.

Prostatitis cronica

Prostatitis aguda

Evidentes signos y sntomas Sd febril llamativo Respuesta al tratamiento antibitico

Procesos de limites nosolgicos confusos Etiologa indeterminada Perfil clnico muy variado

 Rara

vez los pacientes diagnosticados de prostatitis crnica, no bacteriana, tienen en su historia clnica un episodio previo, rotundo, de prostatitis aguda.

son todas las prostatitis crnicas infecciosas o motivadas por un proceso inamatorio de otra naturaleza?; es el dolor plvico acompaante, y a veces el ms relevante sntoma de estos procesos, de origen prosttico?.

Stamey y Meares. mediante el contaje diferenciado de bacterias y leucocitos en muestras secuenciales, cada una de ellas representativa de una zona de la va urinaria inferior

Basndose en estas investigaciones DRACH estableci en 1978 la clasicacin de las prostatitis que ocialmente ha perdurado hasta 1995, momento en que se ha sido sustituida por la patrocinada por el NIH

Principales caractersticas de los Sndromes de Prostatitis

 Los

pacientes tienen infecciones del tracto urinario recurrentes caracterizados por la persistencia de las mismas bacterias patognicas en fluido prosttico o en orina.

Escherichia coli

Klebsiella
Protheus Otras bacterias uropatogenas

 Estrictamente

los sntomas se presentan despus de los 6 meses de establecerse el diagnstico de prostatitis crnica Muchos pacientes son asintomticos entre los episodios de cistitis aguda. Ningn solo hallazgo clnico es diagnstico.

 Es

una exploracin fundamental y todo mdico familiar debe habituarse a ella y conocer sus indicaciones y lmites.

 Ningn antibitico se debe de haber tomado durante 1 mes antes del procedimiento

El paciente no debe de haber eyaculado durante 2 das. paciente debe tener la vejiga lleno pero no distendida

El

El masaje Prosttico no debe realizarse si hay evidencia de uretritis o la infeccin del tracto urinario. Si cualquiera de stos esta presente debe tratarse para prevenir contaminacin de secrecin de prosttica

 Los

antibiticos alivian con rapidez los sntomas asociados a las reagudizaciones aunque son menos eficaces para erradicar el foco de infeccin crnica de la Prstata, la ineficacia r4elativa de los antimicrobianos para curacin prolongada, obedece en parte a que casi todos estos frmacos apenas penetran el la prstata.

 Los

pacientes con episodios frecuentes de cistitis aguda que no responde a ningn tratamiento curativo pueden recibir ciclos prolongados de antimicrobianos (una sufamida TMP o Nitrofurantoina)

Etiologa. La Etiologa de la Prostatitis Crnica Abacteriana no est clara. Grmenes no comunes (Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Micoplasma hominis, ...), aunque no hay ningn estudio controlado relevante.

Factores psicolgicos: (somatizaciones, depresin...) son ms frecuentes en los pacientes que tienen una prostatitis crnica abacteriana.

Perineal

Disuria.

Abdominal bajo

dolor:
Disconfort eyaculatorio Pene

Testicular

 En

el tacto rectal la exploracin es similar a la de la Prostatitis Crnica Bacteriana, frecuentemente es normal aunque podemos encontrar hipertrofia o edema prosttico.

En una revisin sistemtica (McMaughton et al, 2000) se apunta que no hay una prueba goldstandard para el diagnstico de las Prostatitis Crnica Abacteriana.

 Baos

de asiento calientes y Antiinflamatorios No esteroideos (AINEs) pueden proporcionar alivio del sntoma. Algunos hombres pueden notar aumento de los sntomas con ingesta de alcohol o las comidas picantes y, en ese caso, deben evitarlos.

 Las

opciones para el tratamiento son: 100 mg de Doxiciclina (Vibramycin) o Minocicline (Minocin) dos veces diariamente durante 14 das, o eritromicina a 500 mg cuatro veces diariamente para 14 das.

ABSCESO PROSTATICO

 El absceso prosttico es una entidad clnica poco frecuente (0.5%). La mayora de los casos son a consecuencia de complicaciones de una prostatitis bacteriana aguda que fue inadecuadamente tratada. Su incidencia a disminuido debido la introduccin de los antimicrobianos con buena penetracin prosttica(
fluorquinolonas o el cotrimoxazol).

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

Pacientes con obstruccin del tracto urinario inferior o manipulacin de la va urinaria

Pacientes con mayor o menor grado de inmunosupresin

El reflujo de orina infectada es el mecanismo fundamental

Agente aislado con mayor frecuencia son los bacilos Gram negativos

Diabticos, reciben dilisis crnica

La mayora de los abscesos prostticos

Empiezan siendo micro abscesos

Van a coalesciendo

Formando un absceso bien delimitado

 Se suelen localizar en la periferia de la glndula, debido a que uno de los factores implicados en el origen de los abscesos es el reflujo de orina, y por ende de microorganismos, hacia la prstata.

Los ductos que drenan la periferia de la glndula desembocan en el verum montanum o en sus proximidades lo que propicia que durante la eyaculacin o miccin los microorganismos existentes en la uretra puedan penetrar hacia esos conductos.

Cuadro clnico
Los pacientes suelen presentar sntomas similares a los de la prostatitis bacteriana aguda.

Por lo general estos pacientes haban sido previa mente tratados PBA, teniendo una buena respuesta inicial con el tratamiento.

Pero los sntomas recurrieron durante el tratamiento

Sintomatolo ga local - Infeccin del tracto urinario inferior

- Sndrome miccional irritativo Con polaquiuria y tenesmo vesicaL

Disfuncin de vaciado, disminucin del calibre del chorro miccional

- Retencin aguda de orina - Afectacin del estado general

Debido a la diseminacin hematgena puede sobreaadir otros focos de Afectacin(dolor lumbosacro).

 La exploracin clnica el dato ms llamativo en el tacto rectal, la fluctuacin de una determinada zona de la prstata (16%). Usualmente se puede encontrar una prstata blanda y abultada.

Imagenologa
Indicada la realizacin de una ecografa transrectal de la prstata o exploracin plvica por TC. En la Ecografa lo mas frecuentemente es encontrar anecoica o hipo ecoica rodeada de un halo perifrico hiperecognico junto con una alteracin de la anatoma de la glndula.

TRATAMIENTO
Es necesario un tratamiento con antibiticos junto con el drenaje del absceso. La ultrasonografa transrectal ola TC pueden usarse para dirigir el drenaje transrectal de los abscesos. Al ser diagnosticado y tratado adecuadamente la mayor parte de los casos se resuelven sin secuelas significativas.

PROSTATODINIA

Sndrome de prostatitis en un varn joven en el que repetidas veces el EPS es negativo para LPMN.

Estos pacientes sufren molestias

Las flujometras suelen presentar una obstruccin moderada

Perin, dolor en pene, testculos, rea perianal, escroto, suprapbico,etc. durante la miccin o fuera de ella.

Estudios urodinmicos
Se observa una anormal contractura del esfnter externo estriado de la uretra, flujos miccionales bajos, ausencia de relajacin del esfnter durante la miccin.

Este disturbio se crea en relacin con una mialgia por tensin del suelo pelviano, dependiente del estmulo simptico.

Glndula de morfologa conservada con una zona hiperecognica en su interior correspondiente a litiasis (*)

Tambin llamado sndrome de la vejiga Ansiosa

Patogenia no est completament e clara

afecta a varones excesivamente ansiosos.

Responden bien al tratamiento con a1-bloqueantes

Es una inflamacin no bacteriana de la glndula prosttica cuya causa se desconoce.

Puede ser consecuencia de infecciones por: hongos, virus, trichomonas y bacterias anaerbicas estrictas. O por la irritacin ocasionada por el reflujo de orina en la prstata. Un 65% de los pacientes con prostatitis crnica presentan la forma no bacteriana Se detecta en 5 de cada 10,000 consultas de pacientes ambulatorios masculinos.

SNTOMAS
Dolor perineal suprapbico, escrotal, en la espalda baja, uretral y en la punta del pene. Miccin frecuente, disminucin del chorro urinario, disuria, dolor al eyacular, dolor con la actividad intestinal, hematuria, hematospermia.

Los sntomas de la prostatitis no bacteriana son los mismos de la prostatitis bacteriana crnica.

DIAGNSTICO
EXAMEN FSICO
No revela aspectos inusuales Puede encontrarse la prstata inflamada, dura, caliente y muy sensible

ANLISIS DE ORINA Y CULTIVO

CULTIVO DE SEMEN

Lleva a cabo con tres muestras de orina. En este estudio no se detectan bacterias.

No muestra la infeccin bacteriana, Aumento del nmero de los glbulos blancos El nmero de espermatozoides con motilidad es pobre.

Muestra zonas hipoecoicas en ambos lbulos prostticos. La biopsia demostr tratarse de granulomas epitelioides secundarios a tratamiento con BCG: prostatitis granulomatosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la prostatitis no bacteriana es difcil y est orientado hacia el tratamiento de los sntomas.
MEDICAMENTOS: se tratan con antibiticos a largo plazo para asegurarse de que la bacteria no sea la cusa de la prostatitis.
Trimetoprim-sulfametoxazol, Ciprofloxacina, Tetraciclina Penicilina.

 Otros medicamentos que sirven para aliviar la obstruccin urinaria prosttica en muchos pacientes incluyen: Doxazosina, terazosina y tamsulosina. CIRUGA: Al no tener xito con la terapia antibitica, se puede practicar la reseccin transuretral de la prstata, no se recomienda en hombres jvenes, debido al alto riesgo de esterilidad, disfuncin erctil e incontinencia.

Es una forma poco frecuente de prostatitis.

Puede ser consecuencia de una infeccin bacteriana, viral o por hongos, del uso de terapia con bacilos de Calmette-Guerin, malacoplaquia o enfermedades granulomatosas sistmicas que afectan a la prstata.

Formas de Prostatitis Granulomatosa no especifica

No eosinoflica
Presenta una respuesta anmala del tejido prosttico extravasado

Eosinoflica
Respuesta alrgica mas grave de la prstata a algn antgeno no conocido

Cuadro clnico y datos de laboratorio

Fiebre y escalofros Agudos de miccin obstructiva/irri tativa Retencin urinaria

Sntomas

En los pacientes PG Eosinfila presentan sntomas de gravedad y fiebre muy alta

Exploracin rectal digital

Prstata firme, indura y fija

Difcil distinguir del carcinoma prosttico

EGO Y cultivo No hay infeccin bacteriana

Biometra Hemtica

Leucocitosis, eosinofilia(PGE) Dx se hace a base de la Biopsia de la prstata

Tratamiento
Tto antibitico, corticoestero ide y drenaje vesical temporal Responden a Cortico esteroides

Algunos pacientes responden

En pcts Prostatitis eosinofilica

Reseccin transuretral de la prstata

Y manifiestan obstruccin miccional significativa. En pcts que no responden al tratamiento