Desordenes Temporomandibulares

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
LUZ MARIA BURGOS GIL
DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES:
DOLOR DE CABEZA
Steven B. Graff-Radford, DDS. Temporomandibular Disorders and Headache. Dent Clin N Am 51 (2007) 129144
Cuando un paciente con cefalea que visita al odontlogo generalmente es diagnosticado con TMD
TMD
TMD
TMD
Dolor en la ATM afecta al 10% de la poblacin
La cefalea y los TMD se pueden asociar por lo tanto se deben evaluar juntos y por separado
La ATM puede ser iniciadora o perpetuadora de las cefaleas
Ciancaglini y Radaelli en 2001 reportaron

La cefalea es mas frecuente en pacientes con TMD Ignorar la ATM, los msculos, y dems estructuras orofaciales resulta en:
27.4% vs 15.2%
Poca informacin clnica para el manejo del dolor, con terapia innecesaria y malos resultados
El nervio V trigmino da la terminacin del dolor para los nervios para la cara, la cabeza y el cuello
Como tiene conexiones centrales entre sus ramas es muy posible que ocurran remisiones del dolor entre las diferentes divisiones
Los dientes y la cefalea
Pulpitis irreversible
Pulpar
Enfermedad periodontal
Pulpitis reversible
Pericoronitis
Si hay dolor agudo, se relaciona con dolor de cabeza, pero esta cefalea que se resuelve con tratamiento odontolgico convencional
Periodontal
Odontalgia atpica
Deaferentacin trigeminal
Dolor dental sin causas orgnicas aparentes /neuropata
Dolor continuo con descargas elctricas
Relacionada con cefaleas
Trauma - dficit sensorial Alodinia - Hiperalgesia cambios de temperatura efectos somticos o simpticos
Pacientes con dolor facial persistente reportan un incremento en la frecuencia de cefaleas
Puede deberse a estimulo nociceptivo que dispara la migraa o cambios en la inhibicin central del dolor que baja el umbral del dolor en la migraa
El tratamiento debe direccionarse a el tratamiento de ambos sntomas por separado
Migraa y dolor facial
Migraa facial es un dolor que aparece sin afectar las ramas del trigmino
El dolor se describe como sordo y punzante que aparece varias veces por semana
Cada ataque varia de minutos a horas
Tratamiento
El objetivo es disminuir la frecuencia e intensidad del dolor, devolver la funcin, y dar una sensacin de autocontrol.
Terapia no farmacolgica como control de la dieta, ejercicio y el buen dormir
Terapia farmacolgica como analgsicos, antiinflamatorios , ergots y triptanos; tambin pueden usarse de forma preventiva antidepresivos y antiepilpticos
TMD y cefalea
La cefalea puede ser causada por las estructuras de la ATM o el dolor puede referirse a la ATM como secundario a una cefalea Como el trigmino es el final de la ruta del dolor hacer un diagnostico diferencial es confuso debido a la inervacin compartida de las estructuras afectadas Es esencial no confundirse y aportar una teora de la etiologa con base en las respuesta a los diferentes tratamientos Los dolores de ATM y de cabeza deben diagnosticarse y tratarse por separado pero de forma simultanea debido a que pueden ser la causa del otro, agravarse o perpetuarse mutuamente
Epidemiologia
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TMD SINTOMAS REQUIERE TTO 75 33 5
Inflamacin y dolor de la ATM con DTM se debe a la disfuncin e incardinacin del complejo cndilo-disco Etiologa Dolor y desordenes musculares incluyen miosotis, espasmos, rigidez muscular, y dolor miofacial el cual se clasifica como DTM
Inflamacin
Secundarios a trauma, irritacin o infeccin y acompaan otros TMD
Capsulitis
Sinovitis
Poliartritis
Es causa de enfermedades reumatoides
-Dolor continuo que aumenta con los movimientos de traslacin pero no durante la masticacin. -Ambas se pueden acompaar de inflamacin que disminuye la capacidad de ocluir los dientes posteriores.
Desordenes de trastornos del disco

Tiene varias etapas de disfuncin clnica segn la relacin cndilo disco (anterior, posterior, medial)
La artropata mas comn es el desplazamiento del disco
El dolor o sntomas relacionados con el movimiento mandibular no son especficos
La causa es el estiramiento o rotura de los ligamentos y la unin de estos al complejo cndilo-disco permite que el disco se desplace
Hay desplazamiento con y sin reduccin
Progresa a desplazamiento sin reduccin con el cese del sonido, limitacin de los movimientos y dolor
Desalineacin del disco que empeora o mejora la relacin del cndilo durante la traslacin en la apertura
Produce un ruido clic o pop reciproco, en apertura y cierre
Desplazamiento del disco con reduccin

Si hay dolor es porque los tejidos retro discales se encuentran inflamados ya sea los tejidos sinoviales, capsulares o discales
No patolgica porque mas de 1/3 de los que la padecen son asintomticos
Puede persistir por aos sin progresin o complicaciones
Desplazamiento del disco sin reduccin

Es un desplazamiento permanente del disco que no mejora la relacin con el cndilo en la traslacin
Aguda
Limitacin de apertura con interferencia o fijacin del disco por adhesin, deformacin o distrofia Dolor en la apertura, deflexin de la mandbula hacia el lado afectado y laterotrusin contra lateral sin ruidos Se puede reducir el disco manualmente e inmovilizar para mantener la mandbula en posicin de descanso Para el dolor se prescriben antiinflamatorios
Crnica
No hay dolor y puede volver gradualmente a su estado de apertura normal Radiogrficamente se puede encontrar signos de osteoartritis El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, educarlo, dar instrucciones de reposo y cuidado para evitar recarga de la ATM controlando los factores agravantes y enseando ejercicios de movilidad en el rango de no dolor
Terapia adicional
Consiste en artroscopia para restaurar el rango de movimiento La terapia quirrgica debe considerarse solo cuando la terapia no quirrgica no funciona y la calidad de vida del paciente se ve afectada significativamente
Dolor miofacial
La terapia pude ser central o perifrica con el control de todos los factores: Es dolor persistente localizado en cuello, hombro, cabeza y cara; sordo y profundo, difuso y presente en los tejidos subcutneos incluyendo musculo y ATM -Ejercicios activos de relajacin -Estiramiento Con los puntos gatillo (puntos de tensin hipersensibles) se asocian el dolor local y referido -Acupresin, acupuntura -Ultrasonido -Masajes profundos -Calor hmedo -Estimulacin elctrica -Estabilizacin oclusal -Farmacoterapia (AINES, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos) -Infiltracin de los sitios tensionados con anestesia y con botox
Dolor muscular regional sordo y molesto asociado a la presencia de puntos gatillo en los msculos, tendones o fascia
La sensibilidad de los msculos pericraneales se presenta en la cefalea y la migraa
La intensidad de la cefalea y dolor miofacial son modulados por el SNC
En la migraa el dolor es modulado desde la parte vascular
Tratamiento de la cefalea causada por los TMD
Los objetivos son la disminucin del dolor, de las cargas nocivas y restaurar la funcin normal
Como los sntomas de TMD son transitorios u auto limitantes se prefieren los tratamientos simples y reversibles a los irreversibles y complejos
Tratamiento no quirrgico
Placa oclusal
Ajuste oclusal
Inhibidor nociceptivo trigeminal inhibidor de la tensin supresor del sistema (NTI-tss)
Placa oclusal con ejercicios musculares y ajuste oclusal

Tratamiento quirrgico
La fase quirrgica se hace cuando el paciente no responde a la fase no quirrgica
Los procedimientos que se realizan son artroscopia, reposicin del disco, reparacin de perforaciones, remodelacin del disco, lisis de la adhesin y disquectomia
Estas cirugas reportan disminucin del dolor de cabeza y de ATM con disminucin de ruidos, tambin disminuye el dolor de odo, cuello y hombros.
Se debe realizar un tratamiento integral debido a que la presencia de este dolor es multifactorial, lo ideal es abarcar todas las posibles causas de su origen para que el paciente reporte mejoras significativas
FACTORES PSICOLOGICOS
ASOCIADOS A LOS DOLORES OROFACIALES
Charles R. Carlson, PhD. Psychological Factors Associated with Orofacial Pains. Dent Clin N Am 51 (2007) 145160
Korszun y cols encontraron que 28% de pacientes con dolor crnico tenan tambin depresin
Dependiendo de la respuesta se notara la necesidad de remitir el paciente a una evaluacin psicolgica adicional
Dolor
Por lo tanto en la valoracin inicial del paciente con dolor es importante segn Rugh y cols preguntarle al paciente:
Kight y cols encontraron que el 31% de pacientes con dolor oro facial tambin experimentan desordenes de ansiedad
Esta Ud deprimido? Se considera Ud mas calmado que tenso o mas tenso que calmado?
Dolor
Uno de los criterios notados Curran y cols actualmente es que encontraron que la las personas con mayora de dolor orofacial pacientes con dolor pueden estar orofacial cargando experimentaron psicolgicamente abuso fsico o sexual con marcas de exposicin a traumas Sherman y cols encontraron que en 1 de cada 4 pacientes con dolor haban tenido previamente traumas y eran victimas del desorden de estrs postraumtico
El estrs postraumtico tiende a ocurrir junto con el dolor orofacial y el clnico necesita entender que este estrs puede estar interfiriendo con la habilidad del paciente de manejar el dolor
Fsicos
Cefalea Nauseas Vomito Alteraciones del equilibrio Mareos Alteraciones visuales Fatiga Fotofobia Sensibilidad a los olores Parestesias Confusin o aturdimiento
Cognitivos
Embotamiento Lentitud Desconcentracin Fallas de memoria Olvidos de informacin o conversaciones recientes Confusin sobre hechos recientes Respuestas lentas Repite las preguntas
Emocionales
Irritabilidad Tristeza Emotividad Nerviosismo
Sueo
Letargo Duerme menos Duerme mas Insomnio
Las caractersticas del estrs postraumtico son:

1
Tendencia a responder a si mismo o a los dems con miedo, impotencia y horror Repeticin del momento traumtico en la memoria, sueos, eventos simblicos o solo en el recuerdo Evasin de los estmulos que le recuerden el trauma con perdida de inters en general Sntomas persistentes que incrementan la exaltacin como disfunciones del sueo, episodios de ira e hipervigilancia Los sntomas persisten por mas de 1 mes con angustia y deterioro del funcionamiento
Gatchel grupo investigativo reporto que 1 de cada 3 pacientes con dolor orofacial inscritos en una clnica de dolor tenan como diagnostico desorden de personalidad
Un desorden de personalidad es un patrn de comportamiento en el que la persona no se ajusta con los estndares de normalidad
En la practica un sntoma identificable puede ser que el paciente llame a altas horas de la noche y se vuelve dependiente del clnico
Este transtorno puede interferir con la efectividad del tratamiento
Modelo biopsicosocial
La interaccin entre la psicologa y la funcin fsica se llama modelo biopsicosocial Permite entender el contexto biolgico, psicolgico y sociolgico que se asocian a la persona que tiene un desorden fsico o emocional Permite tener en cuenta la interrelacin entre los sistemas y organizar la informacin con la que se cuenta para comprender la condicin de dolor
factores biolgicos
Gentica
Nivel de estado fsico Estado nutricional Balance autonmico Carga alostatica (stress crnico)
Comportamiento y factores psicolgicos

Principios de aprendizaje (refuerzo, castigo, ejemplo, discriminacin) Procesos interpersonales de control inhibitorio (tcnicas de relajacin, gratificacin) Estrategias de regulacin cognitiva (objetivos, expectativas, planes)
Valoracin del dolor trigeminal
La cabeza es una regin que tiene estructuras necesarias para sobrevivir (boca, nariz), el dolor en esta regin puede percibirse como una amenaza a la supervivencia
Estas estructuras tambin se relacionan con dar y recibir placer por lo tanto el dolor de esta rea limita la capacidad de la persona para recibir o entregar estos estmulos
Estas estructuras tambin conforman un sistema de comunicacin y puede afectarse entonces la capacidad del individuo para comunicarse
El dolor orofacial puede relacionarse con muchas otras interpretaciones psicolgicas que deben conocerse para idear un plan de tratamiento efectivo
Tambin participan factores excitadores o inhibidores que modulan el dolor y deben tenerse encuentra a la hora de diagnosticar y plantear un plan de tratamiento
Los factores excitadores son los que intensifican el dolor
Atencin que se le presta al dolor
Expectativa Ansiedad para el dolor
Miedo Ira
La ira y el miedo se procesan en regiones del cerebro similares a las que se procesa el dolor trigeminal, los pacientes con este dolor reportan altos niveles de ira, por eso se debe evaluar la naturaleza de la ira del paciente
Inversamente la sensibilidad al dolor esta disminuida con factores inhibitorios
Confianza
Autoeficacia Seguridad
Estado Relajacin emocional positivo
Pacientes felices expuestos a relajacin disminuyen el dolor
Entrenamiento para la relajacin progresiva, postural, para la respiracin, mejoran las condiciones de dolor
Estas tcnicas es importante incorporarlas al tratamiento
La sensibilidad aumentada que se presenta en zonas con dolor puede causar modificaciones en la funcin como mecanismo de defensa para proteger al individuo del dolor del tejido afectado que se asocia con movimientos
El dolor crnico presenta una triada
Dolor
Trastornos del sueo
Fatiga
La fatiga es una percepcin del cansancio
Es perifrica cuando los msculos no responden al realizar trabajo fsico
Es central cuando no se acompaa de cansancio fsico en los msculos
Los pacientes con dolor orofacial reportan mas fatiga que los que no tienen dolor
Considerar el sueo
Inicio
Duracin
Calidad
Los pacientes con dolor reportan alguna alteracin del sueo La alteracin del sueo se produce por una falla en el momento en el que el cerebro entra en reposo con despertares frecuentes y mecanismos de regulacin de excitacin perturbados Por lo tanto tratamientos para restaurar el sueo deben de tenerse en cuenta como parte del tratamiento integral del dolor
Stress crnico creado por la persistencia del dolor causa:

Activa la formacin reticular prolongada en el cerebro afectando la regulacin de glucosa, ATP, oxigeno y dixido de carbono y aumenta la liberacin de opioides endgenos (endorfinas)
La afeccin por largo tiempo altera la funcin y el metabolismo anaerobio alterando el pH de la sangre, la excitabilidad axonal del SN simptico y la frecuencia mioeltrica, causando fatiga de los msculos motores
Los opioides endgenos disminuyen su capacidad de calmar los sistemas biolgicos
Estos cambios llevan a una desregulacin del SN autnomo, intensificando el dolor, aumenta los trastornos del sueo y afecta negativamente con ansiedad, miedo, ira, sntomas comunes en los pacientes con dolor crnico orofacial
Stress agudo creado por el dolor causa:

Aumenta la liberacin de hormonas como la epinefrina , norepinefrina y cortisol
Situacin que impide la reparacin de los tejidos y su recuperacin
El Cortisol es secretado por la corteza adrenal, afecta el metabolismo de la glucosa, la funcin inmune y la reparacin tisular
Entonces pacientes con dolor orofacial crnico exhiben niveles mas alterados de cortisol
Las personas con artritis reumatoide, fibromialgia y dolor crnico tienen disminuido los niveles de cortisol como consecuencia de su liberacin prolongada
Los pacientes dolor orofacial tienen actividad aumentada de los msculos de la masticacin
La actividad fisiolgica aumentada de los msculos altera varios parmetros como:
disminucin de la presin sangunea diastlica en reposo
Aumenta el pH sanguneo y la excitabilidad neuronal, reduce el flujo sanguneo y separa el oxigeno de la hemoglobina
disminucin de los niveles de dixido de carbono debido al estrs
Manejo del dolor orofacial

Cambio del individuo

1. Pre contemplacin. Hacer que el paciente sepa que necesita cambiar 2. Contemplacin. Hacer que el paciente contemple la idea de cambiar 3. Preparacin para actuar 4. Accin. Nuevos comportamientos 5. Mantenimiento. Se continua haciendo lo necesario para mantener los cambios implementados
Autorregulacin fsica Reeducar al paciente en su propiocepcin con:

Tcnicas de relajacin diafragmtica enseando a respirar Aumento de la actividad fsica Instrucciones de higiene del sueo Manejo de la nutricin
Charlas del cambio

Dan coraje al paciente para comprometerse a cambiar:
1. Habilitar al individuo para que hable sobre las desventajas de su condicin 2. Hablar sobre las ventajas que traera cambiar 3. Ayudar a que el individuo exprese intensiones especificas de cambiar
Entrenamiento para factores biopsicosociales

1. Capacitar con habilidades bsicas para el auto cuidado. 2. Estrategias para lograr relajacin progresiva 3. Entrenamiento con terapia para cambiar la situacin cognitiva comportamental que trate la depresin, estrs postraumtico, y estrs en general

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LUZ MARIA BURGOS GIL

Dolor en la ATM afecta al 10% de la poblacin

La ATM puede ser iniciadora o perpetuadora de las cefaleas

Ciancaglini y Radaelli en 2001 reportaron

Los dientes y la cefalea

Dolor dental sin causas orgnicas aparentes /neuropata

Dolor continuo con descargas elctricas

Relacionada con cefaleas

Pacientes con dolor facial persistente reportan un incremento en la frecuencia de cefaleas

El tratamiento debe direccionarse a el tratamiento de ambos sntomas por separado

Migraa y dolor facial

Cada ataque varia de minutos a horas

Terapia no farmacolgica como control de la dieta, ejercicio y el buen dormir

Desordenes de trastornos del disco

La artropata mas comn es el desplazamiento del disco

El dolor o sntomas relacionados con el movimiento mandibular no son especficos

Hay desplazamiento con y sin reduccin

Produce un ruido clic o pop reciproco, en apertura y cierre

Desplazamiento del disco con reduccin

Puede persistir por aos sin progresin o complicaciones

Desplazamiento del disco sin reduccin

La sensibilidad de los msculos pericraneales se presenta en la cefalea y la migraa

La intensidad de la cefalea y dolor miofacial son modulados por el SNC

En la migraa el dolor es modulado desde la parte vascular

Tratamiento de la cefalea causada por los TMD

Placa oclusal con ejercicios musculares y ajuste oclusal

Las caractersticas del estrs postraumtico son:

Este transtorno puede interferir con la efectividad del tratamiento

Comportamiento y factores psicolgicos

Valoracin del dolor trigeminal

Los factores excitadores son los que intensifican el dolor

Atencin que se le presta al dolor

Expectativa Ansiedad para el dolor

Inversamente la sensibilidad al dolor esta disminuida con factores inhibitorios

Estado Relajacin emocional positivo

Pacientes felices expuestos a relajacin disminuyen el dolor

Estas tcnicas es importante incorporarlas al tratamiento

El dolor crnico presenta una triada

Trastornos del sueo

La fatiga es una percepcin del cansancio

Es perifrica cuando los msculos no responden al realizar trabajo fsico

Es central cuando no se acompaa de cansancio fsico en los msculos

Stress crnico creado por la persistencia del dolor causa:

Los opioides endgenos disminuyen su capacidad de calmar los sistemas biolgicos

Stress agudo creado por el dolor causa:

Situacin que impide la reparacin de los tejidos y su recuperacin

La actividad fisiolgica aumentada de los msculos altera varios parmetros como:

disminucin de la presin sangunea diastlica en reposo

disminucin de los niveles de dixido de carbono debido al estrs

Manejo del dolor orofacial

Cambio del individuo

Autorregulacin fsica Reeducar al paciente en su propiocepcin con:

Charlas del cambio

Entrenamiento para factores biopsicosociales

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