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Trauma Abdominal

Md. MIGUEL A. VILLENA RUIZ


Servicio Ciruga General - HBT

Trauma Abdominal
Objetivo

Contribuir evidencia, diagnstico abdominal

con al

base

en

la

acercamiento del trauma los medios

usando

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/Macros.asp?13

Trauma Abdominal
Epidemiologa

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/Macros.asp?13

Trauma Abdominal
Estadstica
AO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL HBT 36 47 40 61 35 60 46 38 46 409

FUENTE: 1Base datos del sistema GalenHos HBT.

Trauma Abdominal
Estadstica TAP PAF
ID: 50% COLON: 40% HIGADO: 30% GV: 25%

TAC PAB
BAZO: 40-55% HIGADO: 3545% ID: 5-10% GV: 15%

HIGADO: 40% ID: 30% DIAFRAGMA: 20% COLON: 15%

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salama Cali Colombia. 2005. Pp. 137

Trauma Abdominal
Mortalidad por Colisin
Tipo de Colisin Impacto Frontal Impacto lateral Volcamiento Impacto posterior Mortalidad (%) 50 60 20 35 8 - 15 3-5

Mackay M. Mechanisms of injury and Biomechanics: Vehicle design and and crash perfomance. World J Surg 16: 420, 1992

Cinemtica TAC La causa ms comn de trauma cerrado mayor son los accidentes de trnsito

Cinemtica TAC
Tres Impactos Colisin

Impacto del vehculo Impacto del cuerpo Impacto del rgano

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Vehculo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Cuerpo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329

Cinemtica TAC
Impacto rgano

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Frontal

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Lateral

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Lateral

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC Impacto Lateral

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Impacto Posterior

Cinemtica TAC
Volcadura

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 351

Cinemtica TAC
Lesin Peatonal: Tres Impactos
1. Parachoques 2. Frente y parabrisas del automvil 3. Suelo

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAC
Cadas Altura Altura Superficie de impacto Objetos durante la cada Segmento corporal que impacta primero golpeados

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 329 - 3

Cinemtica TAC
Cadas 1,5 21 m 19 - 22% 3.7% 6% < 1% Fx Espinales Dficit neurolgico Lesiones intraabdominales Perforacin vesical o TGI

Velmahos G, Demetriades D, Theodorou D, et al: Patterns of Injury in urban free falls. World J Surg 21: 816, 1997

Cinemtica TAP
Mecanismo Lesin
Dao directo (penetracin) Cavitacin Permanente: Tejido destrozado Temporal: Onda de compresin y estiramiento Fragmentacin Ondas expansivas (explosin Primaria Secundaria Terciaria Calor

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAP
Tipos Armas

Baja energa proyectiles mano

Arma blanca, lanzados

Mediana energa Pistolas mano


http://www.encolombia.com/medicina/libros/fmc-trauma-vol1-2.htm

Alta energa

Rifles militares,

Cinemtica TAP
Tipos PAF

305 m/seg

660 m/seg

x 5-6

x 30

http://www.encolombia.com/medicina/libros/fmc-trauma-vol1-2.htm

Cinemtica TAP
PAF: Desviacin y Voltereta

Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 7a ed. Chicago USA. 2004. Pp. 32

Cinemtica TAP
PAF: Cavitacin

Marchese M. Cinemtica del Trauma. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

Cinemtica TAP
Arma Blanca

Lesiones baja energa Laceracin directa del tejido que penetran Cavidad pequea o nula
Marchese M. Cinemtica del Trauma. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Sa Cali Colombia. 2005. Pp

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salam Cali Colombia. 2005. Pp. 13

Trauma Abdominal
rganos afectados por regin abdominal
REGIN RGANOS ABDOMEN ID, colon, Estructuras retroperitoneales: ANTERIOR/LATERAL aorta, cava, pncreas, riones, urteres, colon y duodeno TORACOABDOMINA Diafragma, hgado, bazo, L estmago y colon transverso PELVIS esfago,

Recto extraperitoneal, asas delgadas, vejiga, urteres, vasos iliacos, genitales internos Recto, rganos genitales internos

GLTEOS

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salamandra. Cali Colombia. 2005. Pp. 137 147

Trauma Abdominal
Anatoma

Quintero L. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 3a ed. Edit. Salam Cali Colombia. 2005. Pp. 13

Trauma Abdominal
Evaluacin

Examen

primario

Hemodinamia inestable: Pulso > 90 lpm PAS < 90 mm Hg Revisin secundaria

Trauma Abdominal Cerrado

Estudios Diagnsticos

Trauma Abdominal Cerrado


Laboratorio Hb Hto Evaluacin seriada Lesin pancretica

Amilasa srica mayor pncreas)

(3h postrauma / 70% - 85% trauma

Transaminasas Lesin heptica ? Hematuria microscpica ?

Trauma Abdominal Cerrado


Rx
Rx simple abdomen Neumoperitoneo Fx pelvis cuerpos vertebrales: Lesiones asociadas 50 % pacientes 800 cc sangre borramiento psoas

Trauma Abdominal Cerrado


Paracentesis
Salomn (1906) VPP= 86% E= 98% FN= 20 36% 200 cc (+) 20% 500 cc (+)80%
Ergene U,Coskun F,et.al.Current value of peritoneal Tap in Blunt abdominal trauma.European J of Emerg Med 2002, 9:253-257

Trauma Abdominal Cerrado


LPD
Root HD. Surg. 7:633. 1963 S= 92-98% Complicaciones <1% Tasa LE no teraputicas 35%
Gonzalez R, Jaler J. et al. Complementary role of diagnostic peritoneal lavage en BAT .J trauma 2001,52:1128-1136. Williams M,Woello D.Colon injury after Blunt Abdominal Trauma.Results of the EAST Group.J Trauma 2003,,55:906-912

Trauma Abdominal Cerrado


LPD (Criterios positividad)

10 cc sangre aspirados antes de instilar el liquido 105 GR, 500 GB, fibras vegetales, orina, amilasa aumentada

European Journal of Trauma. Num 2, 2002

Trauma Abdominal Cerrado


LPD

Tcnica

abierta

<

Ic

complicaciones. Evidencia CLASE 1 Inspeccin visual LPD imprecisa e inapropiada toma de decisiones. Evidencia CLASE 2 y 3

Trauma Abdominal Cerrado


LPD

Eficaz en diagnstico de lesiones de vscera hueca. Evidencia CLASE 2 y 3 Superior a TAC deteccin lesin mesentrica. Evidencia CLASE 3 No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales. Evidencia CLASE 3

Trauma Abdominal Cerrado


TAC

TAC

es

notoriamente

inadecuado

dx

lesiones mesentricas, vscera hueca, vejiga. Evidencia Clase 3 TAC complementa LPD (LPD dudosos). Evidencia Clase 3 TAC Confiable clasificar lesiones vsceras slidas y retroperitoneales y ayudar a predecir el xito del manejo no quirrgico de stas. Evidencia Clase 2 y 3

Trauma Abdominal Cerrado


TAC

ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA pacientes HEMODINAMICAMENTE INESTABLES


European Journal of Trauma. Num 2, 2002

Trauma Abdominal Cerrado


Dx TAC

Trauma Abdominal Cerrado


Dx TAC

Trauma Abdominal Cerrado


(FAST) Focused Assesment with Sonography for Trauma

1. Periheptico 2. Periesplnico 3. Fondos de saco 4. Saco

Trauma Abdominal Cerrado


FAST

FAST (+) 100 cc Morrison: Lnea anecica 0.5 cm 250 cc

500 cc

S= 86%, E= 98%, VPP= 87%, VPN= 98%, Seg=97%

Trauma Abdominal Cerrado


FAST
Mayora examinadores (+) 200 cc. Evidencia Clase 3 Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (vscera hueca, diafragma). Evidencia Clase 3 Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse TAC. Evidencia Clase 2 LPD puede ser de utilidad an en el paciente con FAST dudoso o negativo pero con fuerte sospecha clnica de sangrado intraperitoneal. Evidencia Clase 1

Trauma Abdominal Cerrado


FAST
Ventajas
Precisin Rpida No invasiva Repetible Porttil No radiacin, no contraste Segura en gestante, coagulopatas,etc Mejor costo beneficio que TAC y LPD Cabecera del paciente

Desventajas
Etiologa Operador dependiente. E 1,2,3 Problemas tcnicos: obesidad, gas intestinal, aire SC Sangrado Vs Ascitis No evala retroperitoneo

Trauma Abdominal Cerrado


FAST

Trauma Abdominal Cerrado


RMN

Relegada: alto costo y difcil disponibilidad en todos los centros (ideal y de eleccin ante la sospecha lesin diafragma)

Trauma Abdominal Cerrado


Angiografa

Lesiones hgado, bazo Dx y Tto (embolizacin)

Trauma Abdominal Cerrado Laparoscopa


Valor cuestionable Invasivo (Necesidad de sala de operaciones y anestesia general) Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado Costos Riesgo de embolia gaseosa y neumotrax a tensin por el neumoperitoneo. No puede ser realizado en pacientes inestables Reduce laparotomas no teraputicas, morbilidad, acorta la estancia hospitalaria

Trauma Abdominal Cerrado


Recomendaciones

NIVEL I
LPD (+) LE FAST mtodo dx inicial excluir hemoperitoneo Hemodinmicamente estable + EF dudoso (lesin neurolgica, lesiones extrabdominales, intoxicaciones drogas, alcohol) TAC Mtodo dx eleccin manejo no operatorio lesiones de vsceras slidas TAC

Trauma Abdominal Cerrado


Recomendaciones

NIVEL II
FAST dudoso LPD, TAC y FAST seriados son complementarios FAST (+) y LPD (+) LE LPD microscopio Hemodinmicamente estable LPD y TAC son modalidades diagnsticas complementarias Sg cinturn seguridad Observacin y examen fsico seriado. Lquido libre x FAST/TAC LPD o LE

Trauma Abdominal Cerrado


Recomendaciones

NIVEL III
Objetivo Estudios diagnsticos T conciencia, EF dudoso, trauma mltiple, hematuria o trauma torcico concomitante Hemodinmicamente estable y LPD (+) TAC (Fx plvica /trauma GU/diafragma y pncreas) TAC lesiones renales FAST (-) y alto riesgo de lesiones intrabdominales TAC

Trauma Abdominal Cerrado


Algoritmos Dx
U S
LIQUI DO LIBRE

Pacient e Inestabl e

LP D

SI L E

SI

(+)

NO

RESUCITACION OTRAS CAUSA SHOCK

NO

Trauma Abdominal Cerrado


Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE
ABDOMEN VALORABLE

SI
OBSERVACION EX. FIS. SERIADO

NO
DISPONIBILI DAD

TAC

US

LPD

Trauma Abdominal Cerrado


Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

TAC
LESION VISCER A HUECA NO LIQUID O LIBRE NO

SI LESION VISCER A SOLIDA

OBSERVAC ION SI NO

SI

Qx

NO Qx

Trauma Abdominal Cerrado


Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

US LIQUIDO LIBRE
N O

SI

OBSERVACI ON REPETIR US

TAC

LPD

Trauma Abdominal Cerrado


Algoritmos Dx
PACIENTE ESTABLE ABD. NO VALORABLE

LPD *

()

(+ )

OBSERVACI ON

Qx

* VALIDO SOLO SI NO HAY DISPONIBILIDAD DE TAC O US

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

DIAGNOSTICO

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


EF Examen discriminar requieren (29.7%) fsico los seriado permite que reduce de

pacientes y

laparotoma el

nmero

procedimientos innecesarios S,

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Rx

Ayudan

muy no es

poco: igual

neumoperitoneo

lesin de vscera hueca til ubicacin y trayectoria del proyectil definir la estrategia

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


LPD Su uso es controversial Kelmen y col S= 91%, E= 92%, VPP= 98%, VPN= 79%, determinacin de lesin visceral Nagy y col S= 99%, E= 98% Ferrada y col S= 59 96%, E= 88

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Dx - US S=80% Ferrada , Birolini: US 100 400 us

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Dx - TAC Limitado en el dx lesin de vscera hueca Retroperitoneo Seguridad 97 100%

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Zantut y col: evit laparotoma en el 59% de 501 pacientes Fabin y col: evit laparotoma en el 49% de 99 pacientes Lesiones toracoabdominales Sosa y col: S= 100%, E= 98.7%, VPP= 97.6%, VPN= 100% Villavicencio y col: evit laparotoma en un 54%

Laparoscopa

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE


Algoritmo
PA B
RPTA REANIMACI ON ESTA BLE EVISCERAC ION ABDOME NANTERI OR PENETRA CS/EPIPLOCE LE NO RPTA REANIMACI ON

TAP

PA F
INESTA BLE ESTAB LE

Qx
OBSERVAC ION (EX. CLINICO SERIADO)

NO SIGNOS PERITONEA LES

TORACOABDOMI NAL POSTERIOR DERECHO ABDOMEN LATERAL Y REGION LUMBAR

TORACOABDOMI NAL IZQUIERDO/ANT. DER

HEMATOMA RETROPERITONEAL
ANATOMA CLASIFICACION KUDSK y SHELDON (SELIVANOV)

Espacio areolar posterior saco peritoneal GI, GU, VS, ME, SN (esfago distal, 2a - 4a duodeno, pncreas, cara posterior colon ascendente, descendente y sus ngulos, recto (sobre elevadores), rines, urteres, glndulas suprarrenales, vejiga,

I II- D II- I

III

HEMATOMA RETROPERITONEAL
DIAGNOSTICO Cuadro clnico inespecfico Gray Turner (equimosis flancos) 34% (> 24h) Shock no propio HRP Mortalidad > 80% Hematuria pielografa y uretrocistografa Rx aire retroperitoneal (Rx lateral), borramiento psoas o escoliosis lumbar

HEMATOMA RETROPERITONEAL
DIAGNOSTICO

US NO UTIL TAC CONTRASTE ERCP LPD ARTERIOGRAFIA SELECTIVA

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

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