Aprender de los errores

PRESIN INTRACRANEAL
Espacio intracraneal

Sustancia cerebral LCR Sangre

80 % 10 % 10 %

VN: 3 15 mm Hg.
Principio de Monro Kellie (1783) Concepto de volumen intracraneano fijo

PRINCIPIO DE MONRO - KELLIE

PRESIN INTRACRANEAL
FACTORES QUE LA INCREMENTAN

Hipertermia Convulsiones Hipoxia Pa CO2 elevada Masa intracraneal Edema cerebral Maniobra de valsalva Dolor

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

HEMORRAGIA CEREBRAL
LOCALIZACIN

Supratentoriales A B-C Lobar Profunda Infratentoriales D E Tronco enceflico Cerebelo

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DEFINICIN

Hematoma intraparenquimatoso
Extravasacin de sangre al tejido cerebral debido a una rotura vascular espontnea.

Puede abrirse al sistema ventricular o al ESA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
CLASIFICACIN
PRIMARIA Rotura de un vaso debilitado por un proceso degenerativo SECUNDARIA Rotura de vasos congnitamente anormales, vasos neo formados o vasos con inflamacin asptica o sptica.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EPIDEMIOLOGA
Representa 15% ECV Tasas ms altas de mortalidad (35 52% al mes) y morbilidad Prevalencia: 15 casos por 100000 habitantes (Europa) Incidencia ms alta en varones mayores de 55 aos, raza negra y orientales HTA: principal factor de riesgo.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
ETIOLOGA
HTA Angiopata cerebral amiloidea Malformaciones vasculares Enfermedades hematolgicas Anticoagulantes Fibrinolticos o trombolticos Tumores cerebrales Simpaticomimticos Vasculitis.

CEREBRO E HIPERTENSIN ARTERIAL

ANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD Arterias penetrantes

ATEROTROMBOSIS
Arterias de grueso calibre

LIPOHIALINOSIS

HTA

Arteriolas Arterias penetrantes

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

ANEURISMAS CEREBRALES

ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL

Deposits of protein fibrils 16 forms of amyloid protein Beta-pleated sheet

ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL

Causa mas frecuente de hemorragia espontanea no hipertensiva en adultos mayores Localizacin subcortical Presentacin clnica: hematomas espontneos recurrentes A menudo asociado a enfermedad de Alzheimer Diagnostico de certeza: Necropsia

o Material amiloide o Rojo congo + en arterias cerebrales

MALFORMACION ARTERIOVENOSA

MALFORMACION ARTERIOVENOSA

2 causa de hematoma intraparenquimatoso

espontaneo

Sospechar en pacientes jvenes no hipertensos

con hemorragias superficiales.

La rotura de un aneurisma Hematomas IC: Bifurcacin carotidea Arteria comunicante posterior Cerebral media

TUMORES
Tumores primarios
o Glioblastoma multiforme. Adultos o Meduloblastoma. Nios

Tumores metstasicos
Melanoma Coriocarcinoma Carcinoma broncognico Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
FISIOPATOLOGA
EDEMA PERIHEMATOMA HEMATOMA

ISQUEMIA DEL TEJIDO CEREBRAL

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas generales
Indistinguible del ictus isqumico Crisis epilptica en el 15% Cefalea en el 50%. Ms frecuente en la lobar y cerebelosa Disminucin del nivel de conciencia en el 45 75%

Vmitos sobretodo en hematoma pontino y cerebeloso

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas focales Localizacin y tamao Efecto de masa Etiologa

Progresin de hematoma

Localizacin

Conciencia

Hemiplejia

Hemihipoesteis

Afasia

Defecto visual campimtrico

Parlisis mirada horizontal

Parlisis mirada vertical

Signos del tronco

++ FP Lobar Deterioro Putamen ++

++ FT

++ TP D Global Motora Conduccin

++ O

CL F CL

Solo si hay herniacin Solo si hay herniacin

+ Si gran tamao

Deterioro

++

+ Afasia talmica

+ Si gran tamao

CL A veces ipsilateral

Hacia arriba

Tlamo

Desviacin oblicua S. de Horner S. de Parinaud Pseudoparalisis VI

Coma

+/++ Bilateral

+/++ Bilateral

Bilateral

PA

Pupilas puntiformes reactivas Bobbing R. descerebracin Anomalas ritmo respiratorio

+/++ Mesencfalo

-/++

-/++ Hacia arriba Ipsilateral -

Parlisis uni bilateral del III par

Cerebelo

Preservacin inicial

Parlisis ipsilateral del V, VI y VII

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS

Al ingreso

A las 3 horas

El 50% de los hematomas empeoran en las primeras horas

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNSTICO La TAC craneal es la tcnica de eleccin La RM con angio-RM complementa la TAC La arteriografa cerebral est indicada:
o Signos de sospecha en TAC o RM o Pacientes con HIC de etiologa no aclarada o Sobretodo si son jvenes y estn estables.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES

Informan sobre

o Tipo de lesin o Tamao o Localizacin o Distribucin vascular o Presencia de complicaciones o Necesidad de manejo quirrgico.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES
ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS Incluye los sistemas carotideos y vrtebrobasilar Objetivos

Definir localizacin y morfologa Identificar otros aneurismas no rotos Delinear los vasos adyacentes Valorar el grado de vasoespasmo
Si es negativa evaluar en 2-3 semanas

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES

ANGIO RNM Y ANGIO TC

Pruebas indicadas como mtodo de screening en

pacientes con alto riesgo de tener un aneurisma Enfermedades asociadas Casos familiares

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL VOLUMEN DEL HEMATOMA .

..

N de Cortes = 05
Altura cortes = 0.8cm

Volumen = 36cc

D 1 x D 2 x N Cortes VOLUM = 2 x Altura corte

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRATAMIENTO
ABC Colocar cabecera de la cama a 30 - 40 Monitorizacin: hemodinmica, oxigenatoria,
neurolgica Manejo de la hipertensin endocraneana:
o Manitol 20 %, 0.25 0.50 g/ Kg. en bolo; repetir cada 4 a
6 horas segn evolucin.

Anticonvulsivos, si fuese necesario. Interconsulta a neurociruga. Referenciar.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRATAMIENTO

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
INDICACIN QUIRURGICA

H. lobar con volumen de 30 60 cc H. cerebelosa con dimetro > a 3 cm Deterioro Progresivo de Glasgow. EG de 6 a 12 Dentro de primeras 24 h (Ideal primeras 12 h) Hemisferio No Dominante Signos de herniacin inminente Fcilmente accesible quirrgicamente

Contraindicados en ECG menor igual que 4 ptos.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES FORMAS DE HIC*

LOCALIZACIN Putmen

ASPECTOS CLNICOS/ TAC Alerta, HIC pequea (< 30 cm3) En coma, HIC grande (> 60 cm3) Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3) Alerta o somnoliento, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento o letrgico, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento - sopor, con HIC intermedia (20-60 cm3), y deterioro de conciencia

TRATAMIENTO No-quirrgico No-quirrgico Considerar ciruga Considerar drenaje ventricular

Caudado

Tlamo

Considerar drenaje ventricular

SB Lobar

Considerar ciruga

Mesencfalo. PA. BR Cerebelo No-comatoso, hidrocefalia con HIC > 3 cm,

No-quirrgico Drenaje quirrgico, precedido por ventriculostoma si hay deterioro progresivo de conciencia

*Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage. Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.

ESA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DEFINICIN
Hemorragia menngea Sangrado que se produce entre la aracnoides y la piamadre
HSA primaria. El sangrado tiene lugar directamente en el ESA HSA secundaria. El sangrado ocurre en parnquima cerebral o el sistema ventricular. el

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ETIOLOGA
Traumatismos craneales Espontnea
Aneurismas Malformaciones vasculares Alteraciones de la coagulacin Trombosis venosa cerebral Hemorragia cerebral Tumor intracraneal.

Idioptica

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS

35% Cartida interna y comunicante posterior 30% Comunicante anterior 20% Cerebral media 15% Vertebro basilar

SITUACION + Fcte ANEURISMAS

Arteria cerebelosa superior Arteria cerebral posterior Arteria comunicante posterior

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PATOGENIA
Rotura mas o menos extensa en la pared de un vaso de caractersticas anormales Rotura masiva de un vaso aneurismtico precedida por pequeas fisuraciones Diapdesis de los elementos sanguneos a travs de la pared capilar alterada.

HSA PERIMESENCEFALICA

HSA PERIMESENCEFALICA
Representa el 10% HSA

Epicentro: inmediatamente anterior al mesencfalo

La arteriografa cerebral en la mayora de casos es normal

50% HSA sin aneurisma son perimesenceflicas

Clnicamente son menos graves

Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso

HSA PERIMESENCEFALICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLNICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLNICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE HUNT Y HESS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE FISHER

No predice vasoespasmo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES
NEUROLGICAS EXTRANEUROLGICAS

Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia HIC Convulsiones.

Cardiovasculares Arritmias, mionecrosis cardiaca Respiratorias Infecciosas Alteracin del medio interno
SIADH

Hemorragia gastrointestinal

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES
TIEMPO DESPUES DE HSA

COMPLICACIONES

0 - 3 das

Resangrado Hidrocefalia aguda Edema cerebral Vasoespasmo Resangrado Hipovolemia Hidrocefalia crnica Neumona Embolismo pulmonar

Disrritmias cardiacas Disfuncin respiratoria

4 - 14 das

Hiponatremia Hidrocefalia subaguda Neumona Resangrado Vasoespasmo Disbalance hidroelectrolitico

> 15 das

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RESANGRADO
Mayor riesgo en las primeras 24 horas : 4% Riesgo acumulado en la 2 primeras semanas: 20% Mayor riesgo de resangrado:
o o o o Bajo nivel de conciencia Mayor edad Mujeres PAS mayor de 170 mmHg

Mortalidad: 50 a 80%.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES ASOCIADOS AL RESANGRADO EN LOS PRIMEROS 14 DIAS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
VASOESPASMO
Estrechamiento del calibre arterial Puede involucrar uno o ms vasos Perodo:
o Inicio: 3 - 5 das o Mximo: 5 - 14 das o Resolucin: 2 - 4 semanas

30% HSA presentan vasoespasmo clnico Principal causa de morbimortalidad retardada Factor predictor: Cantidad de sangre extravasada.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES QUE PREDISPONEN APARICION DE VASOESPASMO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNSTICO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNSTICO
TC ENCFALO

Sensibilidad :

95%
50%

1 da
7 da

LCR CENTRIFUGADO Xantocroma de sobrenadante Crenocitos

Prueba de tres vasos positivo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO
Estabilizacin cardiorespiratoria Medidas generales:
o o o o o o Reposo fsico y psquico Hidratacin con SSF Evitar hiperglucemia Evitar maniobras de Valsalva Profilaxis de hemorragia digestiva Sostn nutricional temprano.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO

Nimodipino:

60 mg cada 4 horas por 21 das 0,5 ug/kg/min

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO DE VASOESPASMO

TERAPIA TRIPLE H: Aumenta hiperperfusin

Hemodilucin Hipervolemia Hipertensin. Slo en pacientes con aneurismas ya clipados. Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema.

ANEURISMA
TRATAMIENTO

Procedimientos:

o o

Embolizacin por va endovascular Craneotoma con clipaje quirrgico

Grado I III. Tratamiento precoz: Primeros 4 das Grado IV V. Tratamiento diferido: a los 10 das.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO DEL ANEURISMA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL ANEURISMA