Aneurisma de Aorta Abdominal

Clnica Cirrgica Grupo GIII

Aorta
Aorta o nome dado maior e mais importante artria do sistema circulatrio humano. Dela se derivam todas as outras artrias do organismo. Se inicia no corao e termina altura da quarta vrtebra lombar; Leva sangue oxigenado para todas as partes do corpo atravs da circulao sistmica. A aorta abdominal inicia-se no nvel da 12 vrtebra torcica e termina altura da 4 vrtebra lombar, onde se divide nas artrias ilacas comuns D e E.

Conceito
Aneurisma da aorta abdominal uma dilatao anormal (maior que 50% do esperado para aquele segmento), permanente e focal desta artria, sendo na maioria das vezes (80%) infra-renal.

Protuso abdominal de aneurisma da aorta abdominal.

Anatomia
O dimetro normal da aorta varia de acordo com a idade, sexo e tamanho do indivduo. Em pessoas acima de 50 anos o tamanho varia entre: Mulheres 14 a 21 mm Homens 16 a 24mm

Incidncia
> 65 anos; Homens 4:1 Mulheres; Brancos; Homem, > 65 anos 5% de chance; Se for hipertenso, aumenta para 12%; Em parentes de 1 grau de portadores o risco de 25%; Portadores de arteriopatia perifrica 15%.

Etiologia
1. Aneurismas degenerativos ou aterosclerticos: atualmente o mais comum,

relacionado com a degenerao aterosclertica dos grandes vasos. Provavelmente, este tipo de aneurisma ocorre em indivduos que, por constituio gentica, carregam deficincia em inibir a atividade da elastase. bactrias que levam ao enfraquecimento da parede S. aureus, Salmonela, estreptococos, sfilis, ...

2. A. Infecciosos (micticos): infeco por

Etiologia
3. A. Congnitos:
so derivados de defeitos na parede arterial, podendo aparecer em qualquer fase durante a vida. mecnicos, sem a necessidade de leso prvia da parede arterial. Pode ocorrer na coarctao da aorta e aps estenose das vlvulas articas e pulmonares.

4. A. Ps-Estenticos: ocorrem por fatores

Etiologia
5. A. Traumticos:
so as causas mais frequentes de falsos aneurismas, embora possam levar a um aneurisma verdadeiro. Causados por ferimentos penetrantes de projtil de arma de fogo ou arma branca e ferimentos fechados com desacelerao. existe um envolvimento de todas as camadas da parede aneurismtica por uma forte reao inflamatria. As fibras elsticas da camada mdia so substitudas por tecido fibroso, que tem pouco poder de sustentao.

6. A. Inflamatrios: etiologia ainda desconhecida,

Quadro Clnico
70 75% so assintomticos; 38% descobertos por exame clnico de rotina; 31% por exames radio-ecogrficos; 8% por interveno cirrgica abdominal devido a outra patologia.

Quadro Clnico - Sintomticos

AAA ocasionam sintomas clnicos devido: 1. Compresso das estruturas vizinhas (dor lombar, nuseas e vmitos, ITU e
ciatalgia);

2. Embolizao 3. Trombose 4. Ruptura

(1,5% produzem embolia distal sndrome do dedo azul); (isquemia);

Risco de Rotura
Considerar de risco os aneurismas que atingem entre 5 a 6cm de dimetro; < 5cm baixo risco; Outros fatores: DPOC, HAS, assimetria do saco aneurismtico, sexo feminino, tabagismo e blebs.

Aneurismas Rotos
Situao de emergncia, onde houve soluo de continuidade da parede artica, seja para a cavidade abdominal ou para o retro-peritneo. Paciente apresenta dor sbita, severa, no abdome, com irradiao para dorso e flanco, podendo estender-se para virilha e coxa; Choque hipovolmico e hipotenso: a intensidade depende do volume da perda sangunea e sua rapidez; Massa abdominal pulstil.

Aneurismas Rotos
Nestas situaes, no contemporizar a indicao cirrgica, perdendo tempo com exames desnecessrios. Levar o paciente para o centro cirrgico e explorar o abdome pode ser a nica chance de salv-lo!!!

Diagnstico
1 passo: histria e exame fsico
presena de massa abdominal pulstil em pacientes magros. A palpao deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com os joelhos fletidos. As duas mos so espalmadas de um lado e do outro da linha mediana do abdome e pressionadas em direo coluna, buscando sentir a pulsao artica. Os dedos indicadores procuram ento identificar o limite da pulsao de um lado e de outro da aorta, permitindo avaliar o dimetro. Normalmente a palpao indolor. Quando o paciente refere dor o aneurisma pode estar inflamado ou em processo de rotura.

Exames complementares
1. RX simples de abdome: presena de
calcificaes na parede da aorta, uma silhueta de clcio que mostra a presena e o tamanho do aneurisma.

2. Ultra-sonografia: um mtodo que em mos

experientes, pode diagnosticar cerca de 100% dos AAA. Vantagens: barato, facilmente realizado (s vezes beira do leito), no emite radiao, podendo ser repetido quando necessrio. Desvantagens: a presena de gs intra-abdominal limita a qualidade do exame e dificuldade em demonstrar a origem das artrias renais.

Ultra-sonografia de aorta Abdominal com aneurisma. Corte transversal.

Diagnstico
3. Tomografia Axial Computadorizada:
Evidencia os dimetros do aneurisma com sensvel preciso, identificando as origens das artrias renais e vasos mesentricos, Avalia as paredes do aneurisma, sendo por isso, importante no diagnstico daqueles com caractersticas inflamatrias. Exame de escolha nos casos onde h dvida sobre a integridade do aneurisma (fissura ou rotura). Desvantagens: preo relativamente elevado, radiao a emisso de Rx, uso de contraste, no poder ser realizado beira do leito e no poder ser feito com freqncia. Excelente para planejamento cirrgico.

Tomografia axial computadorizada de aneurisma da aorta abdominal

Diagnstico
4. Arteriografia: no deve ser usado como
mtodo diagnstico, uma vez que, a presena de trombos murais dificultam a definio do dimetro e a extenso do aneurisma. Entretanto, ser de muita ajuda quando: houver doena vascular oclusiva de membros inferiores, angina mesentrica, hipertenso reno-vascular, rim em ferrradura e na presena de um sopro abdominal no esclarecido. Por ser um mtodo invasivo, a arteriografia vem sendo usada cada vez menos, especialmente, pelo aumento da preciso dos exames j citados.

Arteriografia

Diagnstico
5. Angioressonncia: sensibilidade
semelhante TC; com o aperfeioamento dos equipamentos e uso do contraste iodado, poder no futuro, associado ao US, substituir a arteriografia. Desvantagens: caro e no disponvel na maioria dos hospitais.

Angioressonncia

Tratamento
Tratamento clnico: nenhuma modalidade de tratamento clnico foi demonstrado sua eficcia. Diminuir HAS pode ser efetivo, pois um fator de risco para AAA.

Tratamento
AAA < 4 cm no justifica cirurgia; pode-se fazer acompanhamento com US a cada 6 meses; AAA entre 4 e 5 cm oferecido o tratamento cirrgico para os pacientes para jovens e de bom risco; AAA entre 5 e 6 cm h controvrsias entre tratamento cirrgico e conservador; AAA > 6 cm fazer tratamento cirrgico devido ao alto risco de rotura;

Tratamento
Cirrgico: Indicaes - aneurisma roto, - aneurisma sintomtico, - aneurisma de rpido crescimento (>5mm em 6 meses). Antes da indicao cirrgica, trs fatores devem ser analisados: o risco de rotura; o risco da cirurgia e a expectativa e qualidade de vida do paciente.

Tratamento Cirrgico
Cirurgia Aberta: dois acessos podem ser
utilizados para a resseco dos AAA. Extraperitoneal indicada para pacientes com abdome hostil, obesos, laparotomias prvias e presena de colostomia; Transperitoneal indicada quando existe leso aneurismtica na a. ilaca D, para intervir sobre a a. renal D.

Tratamento cirrgico convencional

Tratamento endovascular

Consideraes Finais
No AAA importante a avaliao clnica e o diagnstico preciso de seu tamanho para acompanhamento clnico ou tratamento cirrgico adequado!

Bibliografia

http://www.lava.med.br/livro/pdf/leandro_ - MAFFEI, F.H., et al. Doenas Vasculares Perifricas, 4 ed, 2008. - Mello, Ney A. Sndromes Vasculares, 1 ed, 2009.