ACTUALIZACION EN LA ATENCION PRENATAL CON EL ENFOQUE DE COMPETENCIAS

CONTENIDO DE LA PRIMERA ATENCION PRENATAL Y RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA

MAXIMILIANA QUISPE GOMEZ

MBE en el Control Pre Natal :

Por algn curioso azar, el Control Pre Natal ha escapado de la evaluacin crtica a la que han sido sometidos la mayora de los procedimientos diagnsticos.
Cochrane, A. Effectiveness and Efficiency, 1972

MBE en el Control Pre Natal :

El Control Pre Natal debe ser tratado como cualquier otra actividad mdica y evaluada en investigaciones clnicas aleatorizadas.
Cochrane, A. Effectiveness and Efficiency, 1972

EVIDENCIAS DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Pruebas Diagnsticas :

La HCG cuantitativa en sangre: Es el mtodo mas sensible. Detecta niveles de HCG de hasta 5 mUI/ml. Es positivo luego de 3 das de concepcin. Un valor superior a 5 mUI/ml que se duplica cada 2 das certifica un embarazo inicial en evolucin.
Fraifer S. Garca. Control Pre Natal en la Embarazadas. Evid actual. 2004;7: 173-177

Pruebas Diagnsticas :

Test de Anticuerpos Monoclonales en Orina. Detecta niveles de Sub Unidad Beta de 25 mU/ml. Su sensibilidad es de 90% en el primer da de atraso y aumenta hasta 97% en el sptimo.

Wilcox, AJ, Bart DD Dunsor, D, McChesney, R. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period. JAMA 2001; 286:1759

Pruebas Diagnsticas :

DAP Test. Mide HCG en niveles de 150 a 250 mU/ml en sangre u orina. Necesita 2 semanas de atraso menstrual para ser positivo. Poseen una sensibilidad del 80% luego de 15 das de atraso y sube hasta 95% luego de 21 das.

Pruebas Diagnsticas :

Ecografa: La visualizacin ecogrfica del saco gestacional y del embrin se dan a partir de la 4ta-5ta semana de amenorrea por va transvaginal y 6ta va abdominal. Aunque su uso no ha demostrado efectos adversos a largo plazo, no se recomienda su uso rutinario. (Ev. A)
Neilson JP. Ecografa sistemtica al incio del embarazo. Traslated Cochrane Rewiew. The Cochrane Library. Issue 1, 2000. Oxford. Update software.

Manejo del CPN :

No se observaron diferencias significativas en los resultados perinatales (nacimientos prematuros, tasa de cesreas, anemia, infecciones urinarias) cuando el CPN fue provista por una obstetriz (comadrona) en comparacin con un gineclogo (toclogo). (Ev. A)
Clinical Guideline. Antenatal care routine care for thehealthy pregnant woman.London UK. Octuber 2003.

Nmero de Citas del CPN :

No existe diferencia significativa en el resultado perinatal, en gestantes con un nmero reducido de CPN en comparacin a gestantes con un mayor nmero de los mismos. Aunque el ndice de satisfaccin es mayor en este ltimo grupo. (Ev. A)

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software

CPN segn la OMS :

Nuevo Modelo de CPN de la OMS

Si Cualquier afeccin o factor de riesgo detectados luego de completar el formulario de clasificacin No

Atencin especializada, examen/evaluacin o seguimiento adicional, en caso de ser necesario

Todas las mujeres, 1ra visita

Formulario de Clasificacin

La transferencia de pacientes es posible a lo largo del CPN

Componente Bsico del Programa de CPN

CPN segn la OMS :

Formulario de Clasificacin
Si No

ANTECEDENTES OBSTETRICOS 1. Muerte Fetal o Muerte Neonatal Previa 2. Antecedentes de 3 o mas Abortos espontneos consecutivos 3. Peso al Nacer del ltimo beb <2500gr 4. Peso al Nacer del ltimo beb >4500gr 5. Tuvo una hospitalizacin por Pre Eclampsia / Eclampsia? 6. Cirugas Previas en el Tracto Reproductivo EMBARAZO ACTUAL 7. Diagnstico o Sospecha de Embarazo Mltiple 8. <16 aos de edad 9. >40 aos de edad 10. Isoinmunizacin Rh negativo (en embarazo actual o anteriores) 11. Hemorragia Vaginal 12. Masa Plvica 13. PA diastlica de 90 mmHg o mas

CPN segn la OMS :

Formulario de Clasificacin
Si No

HISTORIA CLINICA GENERAL 14. Diabetes Mellitus Insulino Dependientes 15. Nefropatas 16. Cardiopatas 17. Consumo de Drogas (Incluido el consumo excesivo de alcohol) 18. Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa

Una respuesta SI a cualquiera de las preguntas significa que la mujer no es elegible para el componente bsico (por lo tanto necesita de un mayor nmero de controles)

CPN segn la OMS :

- Formulario de Clasificacin - Examen Mdico - Prueba de Hemoglobina (Screening de Anemia) - Estimacin de Edad Gestacional, Altura Uterina - Examen Ginecolgico (Puede posponerse hasta la 2da visita) - Medicin de la Presin Arterial - Peso y Altura de la Madre - Anlisis de Sfilis, Deteccin de ITS sintomticas - Examen de Orina - Grupo y Factor de Rh - Vacuna Antitetnica - Complemento de cido Flico y Hierro - Recomendaciones para situaciones de emergencia - Ficha Pre Natal completa

1ra Cita

CPN segn la OMS :

- Examen Mdico para la deteccin de anemia - Examen Obsttrico (EG, AU, FCF) - Medicin de la PA - Medicin del Peso Materno - Examen de Orina (Protenas) - Complemento de cido Flico y Hierro - Recomendaciones en situaciones de Emergencia - Ficha Pre Natal completa
- Prueba de Hemoglobina - Vacuna Antitetnica (2da dosis) - Instrucciones para el parto / Planificacin del Nacimiento - Recomendaciones para la Lactancia / Anticoncepcin - Deteccin de presentacin - Ficha Pre Natal Completa (recomendar que lleve al Hospital)

2da Cita

3ra Cita

4ta Cita

Clases Pre Natales :

Las mujeres embarazadas e idealmente sus parejas deben tener la posibilidad de concurrir a un curso de Control Pre Natal, se recomienda iniciarlo entre la semana 26 y 28. (Ev. A)

Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood. Cochrane Database of Systematic Reviews.

EVIDENCIAS DEL CPN RELACIONADOS A ASPECTOS NUTRICIONALES

Administracin de Hierro :
No debera ofrecerse la suplementacin de hierro rutinariamente a todas las mujeres embarazadas. Esto no beneficia la salud de la madre o feto y puede tener efectos secundarios desagradables maternos (Ev. A). En aquellas mujeres con problemas de anemia (<11mg%) la suplementacin debe ser con 60 mg de hierro elemental.
Clinical Guideline. Antenatal care routine care for thehealthy pregnant woman.London UK. Octuber 2003.

Administracin de cido Flico :

La suplementacin periconcepcional de folatos reduce la incidencia de defectos del tubo neural. RR 0.28 (IC 95% 0.13-0.28) (Ev. A)

Se debe suplementar a las mujeres gestantes con 400 mg diario de cido flico desde un mes antes de la concepcin hasta la semana 12.
Lumley J. Wastson et al. Periconceptional suplentation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Ce Database Syst Rev- 2000:CD001056.

Administracin de Calcio :

Aparentemente, la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para las mujeres que se encuentran expuestas a alto riesgo de hipertensin gestacional como para las mujeres de comunidades con ingestas bajas en calcio. Se recomienda ingestas de 1000 a 1300 mg por da. (Evidencia A)
Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

EVIDENCIAS DEL CPN RELACIONADOS AL MANEJO CLINICO

Evaluacin del Estado Nutricional :

El peso y la altura materna deben ser medidos en el primer CPN, las mujeres con bajo peso previo presentan un leve aumento del riesgo de tener nios PEG. (Ev. B). Si bien existe relacin entre la ganancia de peso materno y el peso al nacer, esto no descarta PEG; por lo que no se aconseja el pesado rutinario.
Siega-Riz AM, Adair LS, Hobel CJ. Maternal underweight status and inadequate rate of weight gain during the third trimester of pregnancy increases the risk of preterm delivery. Journal of Nutrition 1996;126:14653.

Evaluacin de la Presin Arterial :

Se debe medir la PA en cada una de las visitas del CPN (al final de la consulta con la paciente ya relajada). Esta evaluacin se realiza para la deteccin precoz de la Hipertensin inducida por el embarazo y los resultados deben correlacionarse con edema y la presencia de proteinuria. (Ev. B)

Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. British Medical Journal 1994;309:1395-400.

Evaluacin de la Altura Uterina :

Se debe medir la AU a partir de las 12 semanas en cada una de las visitas del CPN. (Ev. A) La sensibilidad de la AU para el Dx de RCIU es de 56% y una especificidad de 91%. Y para el Dx de macrosoma fetal su sensibilidad es del 92% y especificidad del 72%.
Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:309317.

Evaluacin de LCF :

La auscultacin de los LCF por doppler o estetoscopio de Pinar solo aporta informacin instantnea sobre la vitalidad fetal y no parecer tener otro valor clnico. Sin embargo otorga seguridad a la madre. (Ev. D)

Sharif K, Whittle M. Routine antenatal fetal heart rate auscultation: is it necessary? Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993;13:1113.

Evaluacin de la Presentacin Fetal :

No debera realizarse la evaluacin rutinaria de la presentacin por la palpacin abdominal (Leopold) antes de las 36 semanas, dado que no es siempre exacto y puede resultar incmodo (Ev. C)
La sensibilidad de estas maniobras es 28% y la especificidad del 94%.

McFarlin BL, Engstrom JL, Sampson MB, Cattledge F. Concurrent validity of Leopolds maneuvers in determining fetal presentation and position. Journal of Nurse-Midwifery 1985;30:2804.

Evaluacin de las mamas :

No se recomienda el examen rutinario de mamas para la promocin de la lactancia materna. Basta la consejera en las primeras consultas. (Ev. A) La presencia de pezones invertidos no tiene una fuerte asociacin con dificultades posteriores para lactar.

Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffmans exercises for inverted and nonprotractile nipples. British Medical Journal 1992;304:10302.

Evaluacin Plvica :

El examen plvico rutinario es desaconsejado. No predice con exactitud el nacimiento de un parto prematuro o desproporcin cfalo plvico sino hasta el final del embarazo. (Ev. B)

Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(3). 2001.

Inmunizaciones :

Se debe vacunar contra el ttanos con dos dosis durante el embarazo, alrededor de las 25 y 30 semanas. (Ev. A) Las mujeres embarazadas con alguna patologa de base que requieran vacunacin, deberan ser vacunadas con la vacuna antigripal cuando comienza la temporada de gripe. (Ev. A)
Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-6): 5.

EVIDENCIAS DEL CPN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Determinar Grupo Sanguneo y Rh :

Todas las mujeres deberan efectuarse el examen de grupo sanguneo y factor Rh (Ev. B)
Si la gestante fuera Rh (-) y no estuviera sensibilizada, se aplicar la vacuna anti-D a las 28 semanas (Ev. B)

Whittle MJ. Antenatal serology testing in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1956.

Diagnstico de Sfilis :

El Treponema pallidum atraviesa la barrera placentaria y es causa de aborto. Los riesgos maternos y fetales disminuyen significativamente cuando la embarazada es tratada. El diagnstico debe hacerse tempranamente. (Ev. A)

La sensibilidad de la prueba de RPR es 86% y su especificidad llega al 100%.

Whittle MJ. Antenatal serology testing in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1956.

Diagnstico de VIH :

El riesgo de transmisin vertical va del 13%-39% en madres no tratadas. La administracin de zidovudina en la mujer gestante reduce la tasa de transmisin en 52% con un OR: 0.48 (IC 95% 0.36-0.64) Ev. A

Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(3).

Examen de Orina :

El tratamiento antibitico de la bacteriuria asintomtica es eficaz en el embarazo, reduce la incidencia de pielonefritis OR 0.25 (IC 95% 0.19-0.32) y reduce la tasa de nacimientos prematuros OR 0.6 (IC 95% 0.45-0.80) Ev A

Smaill F.(Translated Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software

Uso de las Ecografas :

Se recomienda el uso de la ecografa al inicio del embarazo (evalua EG, gestaciones mltiples y malformaciones fetales). (Ev A) Las pruebas no apoyan el empleo rutinario de ultrasonografa despus de la semana 24 de gestacin y por lo tanto no debera ofrecerse.

Bricker L, Neilson JP. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Uso del Monitoreo Fetal Anteparto :

El uso en forma rutinaria del Monitoreo Electrnico Fetal no est asociado a mejores resultados durante el control Pre Natal, su uso debe ser restringido a situaciones en donde se sospeche de hipoxia fetal aguda. La sensibilidad del MEF es 60.2% y su especificidad es de 92.3%.

Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2).

EVIDENCIAS DEL CPN OTROS

Sndrome de Down:

Para el descarte del sndrome de Down debe efectuarse una prueba que proporcione una sensibilidad encima del 60 % y una tasa de falsos positivos de menos del 5%. Tales como: Entre la semana 11-14: - Translucencia Nucal (TN). Sensib 77% - Combinacin de (TN + hGC + AFP) Sensib 89%

Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Antenatal screening for Downs syndrome with the quadruple test. Lancet 2003;361:8356.

ITEMS Ejercicio Relaciones Sexuales Consumo de Alcohol Hbito de Tabaquismo Viajes en Avin Trabajo y Embarazo

GUIA Realizar ejercicio moderado no perjudica ni a la madre ni el feto, pero se desaconseja actividades de alta competencia, de contacto y buceo Las relaciones sexuales durante el embarazo no son asociadas con resultados adversos. Se asoci a BPN aunque no se sabe cuanto OH sera perjudicial. Se aconseja no ingerirla Se asoci a varios eventos adversos, se debe realizar consejera desalentando este hbito. Realizar viajes no es nocivo, aunque viajes largos se asocian a una pequea elevacin del riesgo de trombosis venosa Algunas condiciones de trabajo como ciertas posiciones y exposicin a agentes txicos se asocian a complicaciones en el embarazo

NIVEL C

Una intervencin no respaldada en evidencias cientficas slidas, puede poner a la paciente en mayor riesgo que el ocasionado por no recibirla
Aunque podemos hacer un buen trabajo enseando la mejor prctica mdica actualmente disponible, hacemos un pobre trabajo al no ensearles como decidir cuando, lo que estn aprendiendo, se vuelve obsoleto y requiere ser cambiado

ACTUALIZACION EN LA ATENCION PRENATAL CON ENFOQUES DE COMPETENCIAS

Es importante que toda mujer en embarazo asista peridicamente a sus controles prenatales, como mnimo deben realizarse un control por mes, con el fin de identificar riesgos y prevenir complicaciones obsttricas futuras que puedan presentarse.

Se debe procurar que la gestante:

* Ingiera menestras como lentejas y frijoles * Trate de comer pescado, pollo o alguna carne diariamente. * Tome leche y coma alimentos que la contengan, en caso que no haga dao ni te produzca gases. * Alimente con verduras y frutas * Tome agua y jugos de frutas, etc.

Evitar

* Las comidas muy aderezadas y el aj * Las bebidas alcohlicas * Fumar y/o estar cerca de las personas que fuman

Signos de alarma durante embarazo

el

* Si tienes fuerte dolor de cabeza o zumbido en el odo * Visin borrosa con puntos de lucecitas * Nauseas y vmitos frecuentes * Disminucin o ausencia de movimientos del nio. * Palidez marcada * Hinchazn de pies, manos, cara * Prdida de lquido o sangre por la vagina o genitales * o Aumentas ms de dos kilos por semana

Primer trimestre: Sangrado vaginal. Dolor abdominal. Nusea y vmito incontrolable.

Segundo trimestre: Sangrado vaginal. Salida de lquido por la vagina como cuando hay orina. Cambios en el aspecto del flujo vaginal Ardor al orinar Contracciones uterinas

Tercer trimestre: Ausencia de movimientos fetales por ms de dos horas seguidas. Dolor abdominal. Cambios en el aspecto del flujo vaginal. Ardor al orinar. Hinchazn de pies, manos y/o cara en las maanas. Dolor de cabeza. Sangrado vaginal. Salida de lquido por la vagina como cuando hay orina antes de la semana 37. Contracciones uterinas antes de la semana 37.

MUCHAS GRACIAS