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Instituto Politécnico de Portalegre Escola Superior de Saúde de Portalegre

Curso de Licenciatura em Enfermagem
Disciplina de Médico Cirurgica 6ª Licenciatura B

Trabalho elaborado por: • Ana Baptista nº 9114

• Dina Ribeiro nº 9235
• Eva Miranda nº 7844 Junho 2006 • Marta Ramos nº 9159 • Ricardina Coelho nº 9143

Os acessos para hemodiálise devem ser, idealmente, seguros, indolores, de fácil uso e resistentes à infecção e à trombose.

ACESSOS

VENOSOS

ARTERIOVASCULARES

CVC TEMPORÁRIO

CVC PERMANENTE

FÍSTULA AV

ENXERTO AV

ACESSO VENOSO: CATETER VENOSO CENTRAL (C.V.C.)
• ACESSO TEMPORÁRIO

1. insuficiência renal aguda; 2. que necessitem de hemodiálise (HD) ou hemoperfusão por intoxicação ou sobredosagem; 3. doença renal em estádio terminal a necessitar de HD urgente, mas sem acesso maduro disponível; 4. HD de manutenção que perderam o uso efectivo do seu acesso permanente; 5. doentes que necessitem de plasmafereses ou hemoperfusão;
6. receptores de transplante que necessitam de HD temporária durante episódios de rejeição grave.

ACESSO VENOSO
• ACESSO PERMANENTE

Cateteres venosos com cuff Os cateteres venosos com cuff estão a evoluir como alternativa do acesso vascular de longo prazo para doentes nos quais o acesso AV não pode ser realmente criado.

Cateteres de silicone com dois cuff’s 5. Impregnação com anti-séptico 4. Cateter com cuff versus cateter sem cuff 3. Cateterização .ACESSO VENOSO • TIPOS DE CATETERES E DESENHO 1. Desenho de duplo ramo versus de duplo ramo coaxial 2.

hemotórax...) • > dificuldade de inserção . a menos que seja utilizado 1 cateter de 18cm de comprimento (uso reduzido) VEIA FEMORAL • Inserção fácil • Baixo risco na inserção VEIA SUBCLÁVIA VEIA JUGULAR INTERNA • Conforto para o utente • Uso prolongado • Uso prolongado • Baixo risco • > Índice de estenose da veia e de complicações de inserção (pneumotórax.ACESSO VENOSO • LOCALIZAÇÃO DA INSERÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO VANTAGENS DESVANTAGENS • Imobilidade do utente • Alto risco de infecção • Alta recirculação.

Abordagem da veia jugular. 5. 3. Uso de ultrasonografia como guia. Abordagem da veia subclávia. Abordagem da veia femoral. . 2. 6. Geral. Inserções de cateteres com cuff.ACESSO VENOSO • TÉCNICA DE INSERÇÃO 1. 4.

ACESSO VENOSO • TÉCNICA DE INSERÇÃO .

• A ponta do cateter e o ramo não devem permanecer abertos ao ar. . No local de inserção do cateter também é colacada Iodopovidona e é coberto com um penso realizado com técnica asséptica. Colocar uma tampa ou seringa sobre o ramo do cateter.ACESSO VENOSO • Cuidados de Enfermagem MANIPULAÇÃO • Usar máscara cirúrgica ou protecção para a face durante conexão e desconexão do cateter. enquanto se mantém um campo limpo e estéril abaixo dos conectores do cateter. e em seguida secos. • Após cada diálise. o orifício do cateter ou o conector da linha de sangue dever ser desinfectado com iodopovidona por 2-5 minutos.

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após cada diálise. • Antes de cada diálise a heparina em cada ramo é aspirada. que pode ser prejudicial para o utente com risco de hemorragia acrescido.ACESSO VENOSO • Cuidados de enfermagem: HEPARINA • Preencher. o cateter lavado com solução salina heparinizada (100 u/ml) e a HD iniciada. • A injecção de um volume de heparina maior do que necessário deve ser evitado pois isto resulta em algum grau de anticoagulação sistémica. o espaço morto de cada ramo com heparina (1000 – 5000 u/ml) através do local de injecção do cateter. .

em que um novo penso e substância anti-bacteriana vão ser aplicados. .ACESSO VENOSO • Cuidados de enfermagem PROTECÇÃO NO BANHO • O penso do cateter nunca deve ser imerso em água. O duche deve ser preferencialmente realizado antes do doente ir para a unidade de diálise.

ACESSO VENOSO • INFECÇÃO PREVENÇÃO  Inserção asséptica e cuidados com os cateteres  Minimização da duração implantação do cateter.  Antibióticos profiláticos DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO  Infecções em cateteres sem cuff • • • • Infecções localizadas no orifício externo Infecção do túnel Infecção sistémica Colocação de um novo cateter .

tromboflebite. paresias e/ou parilisias. • A incidência de recuperação de cateteres com cuff é relativamente baixa em 32%. disfunção esfinteriana. em utentes com cateter permanente. •  Complicações de infecção do cateter • Endocardite. o cateter e o local venoso podem representar a última forma de acesso realmente disponível. • Tratamento Antibióticos. fraqueza e dor na perna. . • As complicações apresentam-se como: febre. Infecções em cateteres com cuff Enquanto a bacteriemia com um cateter temporário geralmente é uma indicação para a remoção de cateter. rigidez espinhal local. dor lombar. osteomielite.

• Troca do cateter por meio de um fio-guia. • Remoção do trombo do cateter. TARDIA • Coágulos de fibrina. • Muitos cateteres que funcionam mal exibem uma oclusão posicional durante a diálise. .ACESSO VENOSO • DISFUNÇÃO DO CATETER PRECOCE • São devidas normalmente a um mau posicionamento.

a formação de fibrina pode ser menor ao redor dos cateteres de silicone. Assim.5cm distais de cada cateter. . • Alguns cateteres de silicone podem ter uma menor incidência de disfunção posicional devido ao enrolamento em espiral dos orifícios da saída em cerca dos 3.ACESSO VENOSO • DISFUNÇÃO DO CATETER •A PREVENÇÃO incidência de disfunção precoce devido ao mau posicionamento pode ser fortemente dependente da experiência da pessoa que faz a inserção. • O uso crónico anticoagulantes pode limitar a formação de fibrina e de trombose no cateter.

As opções de tratamento para um coágulo ou um trombo associado ao cateter incluem: • Remoção do cateter. • Terapia fibrinolítica no cateter ou sistémica. . Estenose e trombose da veia central.ACESSO VENOSO • COMPLICAÇÕES EMBÓLICAS Coágulos aderentes ao final do cateter ou à parede do vaso podem ser “clinicamente silenciosos” ou podem levar a eventos embólicos.

2. INCIDÊNCIA: Surge da lesão endotelial no local do contacto endotelial-cateter pela libertação de vários factores de crescimento. APRESENTAÇÃO/ DIAGNÓSTICO: uma estenose pode ser assintomática e clinicamente silenciosa até que seja revelada pela criação de uma fístula arteriovenosa (FAV). TROMBOSE E ESTRITAMENTO 1.ACESSO VENOSO • ESTENOSE DA VEIA CENTRAL. .

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.ACESSO ARTERIOVASCULAR AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Qualquer acesso AV pode alterar a hemodinâmica e a função cardíaca num utente com ICC. A história de doença vascular periférica (arterial ou venosa) ou a presença de diabetes mellitus pode limitar a opção para a construção do acesso.

ACESSO ARTERIOVASCULAR AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Geralmente. tórax ou pescoço. o exame dos sistemas arterial e venoso é suplementado suficientemente por 1 doppler portátil quando necessário. que é baseado em avaliação subjectiva da coloração da mão ao se comprimir os pulso radial) O utente deve ser examinado para evidências de cateterização central ou venosa prévias e para trauma ou cirurgia nos braços. o teste de Allen deve ser realizado e o tamanho dos braços comparado. (o teste de Allen. A PA deve ser avaliada em ambos os MS. . A presença de 1 segmento de 6 cm de veia cefálica no pulso é necessária para criar uma FAV no pulso.

Arteriografia – indicada quando os pulsos na região desejada estão significativamente diminuídos ou ausentes.   Avaliação por Doppler .o fluxo da artéria braquial pode ser facilmente medido.ACESSO ARTERIOVASCULAR AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA  Ultrosonagrafia venosa ou venografia por Doppler Podem ser necessárias para excluir estenose de veia central. Um fluxo > que 80 ml/min é preditivo de maturação bem sucedida de uma FAV. O estado venoso com Doppler pode também identificar as veias disponíveis para construção do acesso que não são bem visíveis na superfície. .

. O dorso da mão deve ser usado quando a punção venosa do braço não dominante não pode ser evitada.ACESSO ARTERIOVASCULAR AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Em utentes com doença renal progressiva. devem minimizar-se as punções venosas ou a colocação de cateteres intravenosos nas veias do antebraço. especialmente na veia cefálica do braço não dominante.

A alta incidência de mau funcionamento do cateter peritoneal. coloca o utente em risco todas as vezes q se tenha de colocar um cateter venoso.ACESSO ARTERIOVASCULAR A FAV pode ser construída 4-6 meses antes do início da HD. . Um consenso entre os cirurgiões promove o uso do braço não dominante. o último momento pode ser antecipado pela velocidade de aumento do nível de creatinina plasmático. os utentes devem ser encaminhados ao cirurgião quando os valores de creatinina sérica estão acima dos 4 mg/dl. Geralmente. Estes riscos são evitados pela construção de uma FAV. de peritonite e de falência da técnica.

ACESSO ARTERIOVASCULAR .

É a maneira mais segura e mais duradoura de acesso vascular permanente. .baixa morbilidade associada à sua criação. .baixos índices de complicações (infecções.ACESSO ARTERIOVASCULAR • CARACTERÍSTICAS Uma FAV consiste numa anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia adjacente. As suas vantagens sobre outros tipos de acesso incluem: . a fístula AV exige 3-4 vezes menos procedimentos. Para graus equivalentes de potência assistida. estenose e rubro). .excelente potência.

em utentes com veias pequenas ou profundas.o longo tempo de maturação. aterosclerose grave). utentes idosos e em utentes cujas veias foram lesadas por múltiplas punções venosas. em utentes muito obesos.bem como a falência em alguns casos em desenvolver um fluxo sanguíneo suficiente para suportar a prescrição de diálise. . • A criação de uma FAV adequada pode não ser possível em alguns utentes com doença arterial (ex.ACESSO ARTERIOVASCULAR • As desvantagens incluem: . .: diabetes.

Quando todos os locais do braço não dominante tiverem sido gastos. Deve-se iniciá-la tão distalmente quanto possível. .ACESSO ARTERIOVASCULAR • LOCALIZAÇÃO FAV radiocefálica no pulso e braquicefálica no cotovelo são os dois tipos criados mais frequentemente. A FAV é criada geralmente no braço não dominante para facilitar a auto-diálise e para limitar as consequências de qualquer incapacidade funcional que possa ocorrer. o braço dominante pode ser usado. movendo-a para cima proximalmente ao braço à medida que o acesso falha e tem de ser refeito.

ser mantido em plano elevado Uma FAV não deve ser usada antes de estar madura. inicialmente. A falência da maturação das veias superficiais da FAV pode resultar de baixo fluxo na artéria braquial ou de uma anastomose inadequada mas também resulta da presença de ramos colaterais no segmento venoso . •CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS E MATURAÇÃO O braço deve.ACESSO ARTERIOVASCULAR • CONSTRUÇÃO A anastomose pode ser feita tanto lateral na artéria e lateral na veia como lateral na artéria e terminal na veia.

ACESSO ARTERIOVASCULAR .

a potência a longo prazo de um enxerto AV é inferior à de uma FAV. mesmo com um aumento de 4 vezes no número de procedimentos de recuperação.fácil característica de manipulação cirúrgica. .fácil punção.grande área de superfície. .• CARACTERÍSTICAS Os enxertos AV têm as seguintes vantagens sobre a FAV: . No entanto.curto tempo de maturação. . .

Assim como as FAV’s. em alças ou curvas. o braço não dominante é usado inicialmente.• CONFIGURAÇÃO E LOCALIZAÇÃO Os enxertos podem ser colocados em configurações rectas. . • COLOCAÇÃO CIRÚRGICA Os enxertos AV são feitos no bloco operatório sob anestesia local (como possibilidade de anestesia geral).

O enxerto é considerado maduro. quando o edema e o eritema desaparecem. .• MATURAÇÃO Ainda que alguns sugiram o uso imediato de enxertos para HD. a aderência do túnel subcutâneo e do enxerto requer cerca de 2-3 semanas. e o traçado do enxerto é facilmente palpável. Hematoma potencial pode comprimir e destruir o acesso.

ACESSO ARTERIOVASCULAR .

Em acessos maduros. recomenda-se o uso de uma agulha pequena 17 (calibre 16/17) e baixos fluxos de sangue. entretanto. particularmente na FAV. raramente são usados anestésicos locais • CALIBRE DA AGULHA Durante o uso inicial de um acesso vascular permanente. . as agulhas maiores (calibre 15) são necessárias para suportar a velocidade necessária de fluxo de sangue ( mais de 350 ml/min) para uma diálise de alta eficácia. um creme anestésico tópico pode ser aplicado na pele antes da punção.• ANESTESIA Em doentes sensíveis à dor.

.ACESSO ARTERIOVASCULAR • ORIENTAÇÃO DAS AGULHAS • A agulha arterial que leva o sangue para o dialisador é sempre colocada no segmento mais distal. Pode apontar para o coração ou para a mão. • A agulha venosa deve ser inserida apontando em direcção ao coração aproximadamente 5 cm proximal à agulha arterial (para minimizar a recirculação). pelo menos 3 cm de distância do local de anastomose (ponto de junção entre dois vasos sanguíneos do mesmo tipo) AV (ou enxerto) arterial.

ACESSO ARTERIOVASCULAR • ESTRATÉGIAS DE COLOCAÇÃO DAS AGULHAS A maneira pela qual as agulhas são inseridas afecta a potência a longo prazo e a sobrevida dos acessos. As agulhas de punção devem ser colocadas em toda a extensão do acesso. A pressão tem de ser mantida pelo menos só antes de se verificar o local da agulha para a hemorragia. É necessário prevenir a formação de hematoma no local do acesso. particularmente das FAV’s. . sem localizar as agulhas em dois locais apenas. bem como controlar a hemorragia no local de saída na pele. produzindo um aneurisma. Hemorragia prolongada (mais de 20 minutos) pode indicar pressão intra-acesso (PIA) aumentada e é comum nos utentes que usam doses terapêuticas de vafarina. Agrupar as agulhas em uma ou duas áreas específicas enfraquece a parede do vaso. • HEMOSTASE É obtido por pressão directa seguida de remoção da agulha.

ACESSO ARTERIOVASCULAR .

que geralmente ocorre na anastomose veia-enxerto ou logo distal a ela. • A causa mais comum de estenoses em enxertos AV é a hiperplasia miointimal.1. ESTENOSE • Mais de 85% das tromboses de enxerto AV estão associadas a estenoses hemodinamicamente significativas. .

incluindo altos níveis de fibrinogénio. TROMBOSE • Um número de doentes em diálise pode ter acentuação súbita da hemostase. • Os níveis de hematócrito superior a 40% estão associados ao risco aumentado de trombose.2. . • A varfarina pode estar indicada para alguns destes utentes.

TROMBOSE 3. mas hipotensão ou hipercoagulabilidade também pode precipitar a trombose. . a trombose ocorre logo após a sua confecção ou como um evento tardio. ainda que possa haver compressão inadvertida durante o sono • O fluxo baixo precede a trombose tardia em muitos casos. Trombose em FAV • Em fistulas AV.3.1. • A trombose precoce resulta de factores técnicos.

3. Trombose em EAV • Em enxertos AV.3.2. a trombose pode ser tratada por trombectomia cirúrgica ou trombólise mecânica ou fármaco mecânico.3. Trombose: Infecções silenciosas em enxertos trombosados • Muitos enxertos cronicamente trombosados podem tornar-se infectados com poucos sinais locais. • O acesso deve ser avaliado após remoção do coágulo com fistulografia para detectar estenose residual. • O tratamento deve ser feito dentro de 48h para evitar a necessidade de cateterização da veia femoral para diálise. . que deve ser corrigida com angioplastia ou revisão cirúrgica.

2. .1. • A isquémia leve manifesta-se por sensação de frio ou parésias. • Dor na mão aos exercícios ou o aparecimento de uma úlcera que não cicatriza geralmente exige intervenção cirúrgica. 4. Isquémia da mão • Doentes com diabetes. Edema da mão • Resulta da pressão aumentada nas veias que drenam a mão. mas sem perdas sensitivas ou motoras. ISQUÉMIA OU EDEMA DA EXTREMIDADE (FAV) 4. pessoas idosas com aterosclerose e com anomalias vasculares estão sob maior risco.4.

a isquémia de EAV pode desenvolver-se com os mesmos factores de risco. Edema da extremidade • Um pequeno aumento na circunferência (2-3cm) no braço do acesso é comum.1. porque o fluxo do acesso aumenta rapidamente e é máximo dias após a sua construção. 5. Isquémia da mão • Tal como na FAV.2. Um maior aumento é indicativo de hipertensão venosa devido à estenose venosa de saída frequentemente secundária a uma veia subclávia parcialmente ocluída. ISQUÉMIA OU EDEMA DA EXTREMIDADE (EAV) 5.5. Entretanto. . os sintomas podem desenvolver-se rapidamente e o perigo de lesão nervosa permanente é maior.

pode desenvolver-se uma ruptura com consequente hemorragia. • Grandes lesões podem impedir a colocação adequada da agulhas e limitar os locais potenciais para punção. PSEUDO-ANEURISMA (EAV) • Devem ser tratados por resseção e inserção de um enxerto de interposição.6. 7. Quando uma significativa dilatação e um comprometimento da pele acima se desenvolvem. com mais de 12 mm de diâmetro a viabilidade da pele fica comprometida. . • Se estão a expandir-se rapidamente. PSEUDO-ANEURISMA (FAV) • Resulta de uma hemostase inadequada e extravasamento de sangue após remoção da agulha de diálise.

•A septicemia pode ocorrer sem sinais locais. • O diagnóstico baseia-se em sinais locais de inflamação. Pode ocorrer hemorragia devido à ruptura de um enxerto infectado. • A terapêutica imediata com antimicrobianos antiestafilococos após colheita para cultura local e do sangue é normalmente suficiente. .8. INFECÇÕES (EAV) • Uma infecção no enxerto ocorre eventualmente em 5-20% dos enxertos colocados. 9. INFECÇÕES (FAV) • As infecções são raras e geralmente de origem estafilocócica. Sendo que os enxertos na coxa apresentam uma maior incidência de infecção. • Antimicrobianos profiláticos devem ser usados quando os doentes que possuem enxertos vasculares forem submetidos a intervenções capazes de induzir bacteriémia.

• Os acessos na perna frequentemente têm fluxos mais altos. • A ICC é rara com os acessos no antebraço. • Os acessos no pulso e no antebraço têm fluxos mais baixos do que os acessos no braço. . • A função cardíaca geralmente não é afectada a longo prazo pela presença de um acesso AV.10. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA • A velocidade do fluxo de sangue através de uma FAV ou de um enxerto AV pode variar de 400ml/min a mais de 2000 ml/min. mas pode ocorrer com FAV’s no braço ou na femoral.

1997. Manual de diálise. Enfermagem Médico-cirurgica – Conceitos e prática clinica. 4. .ª edição. Sofia Roque nas aulas de automofisiologia durante o primeiro ano da licenciatura B em Enfermagem. PHIPPS. • TORTORA. Lusociência. Rio de Janeiro: Medsi. ING. • DAUGIRDAS.Bibliografia • Apontamentos cedidos pela prof. SHEPHENS.. Gerard J. 2005. • SEELEY. 2 ed. 2000. TATE. T. Judith. Lisboa. SANDS.. Lusodidacta. Volume III. Jane F. J. 1996. Corpo Humano – Fundamentos de Anatomia e Fisiologia.2003. 1.ª edição. Artmed Editora. T. Porto Alegre. Wilma. Anatomia e Fisiologia 3ª Edição. • MAREK.

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