Instituto Politcnico de Portalegre Escola Superior de Sade de Portalegre

Curso de Licenciatura em Enfermagem

Disciplina de Mdico Cirurgica 6 Licenciatura B

Trabalho elaborado por: Ana Baptista n 9114

Dina Ribeiro n 9235

Eva Miranda n 7844 Junho 2006 Marta Ramos n 9159 Ricardina Coelho n 9143

Os acessos para hemodilise devem ser, idealmente, seguros, indolores, de fcil uso e resistentes infeco e trombose.

ACESSOS

VENOSOS

ARTERIOVASCULARES

CVC TEMPORRIO

CVC PERMANENTE

FSTULA AV

ENXERTO AV

ACESSO VENOSO: CATETER VENOSO CENTRAL (C.V.C.)

ACESSO TEMPORRIO

1. insuficincia renal aguda; 2. que necessitem de hemodilise (HD) ou hemoperfuso por intoxicao ou sobredosagem; 3. doena renal em estdio terminal a necessitar de HD urgente, mas sem acesso maduro disponvel; 4. HD de manuteno que perderam o uso efectivo do seu acesso permanente; 5. doentes que necessitem de plasmafereses ou hemoperfuso;
6. receptores de transplante que necessitam de HD temporria durante episdios de rejeio grave.

ACESSO VENOSO
ACESSO PERMANENTE

Cateteres venosos com cuff Os cateteres venosos com cuff esto a evoluir como alternativa do acesso vascular de longo prazo para doentes nos quais o acesso AV no pode ser realmente criado.

ACESSO VENOSO
TIPOS DE CATETERES E DESENHO

1. Desenho de duplo ramo versus de duplo ramo coaxial 2. Cateter com cuff versus cateter sem cuff

3. Impregnao com anti-sptico

4. Cateteres de silicone com dois cuffs 5. Cateterizao

ACESSO VENOSO
LOCALIZAO DA INSERO
LOCAL DE INSERO VANTAGENS DESVANTAGENS Imobilidade do utente Alto risco de infeco Alta recirculao, a menos que seja utilizado 1 cateter de 18cm de comprimento (uso reduzido)

VEIA FEMORAL

Insero fcil Baixo risco na insero

VEIA SUBCLVIA VEIA JUGULAR INTERNA

Conforto para o utente Uso prolongado Uso prolongado Baixo risco

> ndice de estenose da veia e de complicaes de insero (pneumotrax, hemotrax,..)

> dificuldade de insero

ACESSO VENOSO
TCNICA DE INSERO

1. Uso de ultrasonografia como guia; 2. Geral; 3. Abordagem da veia jugular; 4. Abordagem da veia subclvia;

5. Abordagem da veia femoral;

6. Inseres de cateteres com cuff.

ACESSO VENOSO
TCNICA DE INSERO

ACESSO VENOSO
Cuidados de Enfermagem MANIPULAO
Usar mscara cirrgica ou proteco para a face durante conexo e
desconexo do cateter.

A ponta do cateter e o ramo no devem permanecer abertos ao ar. Colocar uma tampa ou seringa sobre o ramo do cateter, enquanto se mantm um campo limpo e estril abaixo dos conectores do cateter.
Aps cada dilise, o orifcio do cateter ou o conector da linha de sangue dever ser desinfectado com iodopovidona por 2-5 minutos, e em seguida secos. No local de insero do cateter tambm colacada Iodopovidona e coberto com um penso realizado com tcnica assptica.

ACESSO VENOSO

Cuidados de enfermagem: HEPARINA

Preencher, aps cada dilise, o espao morto de cada ramo com heparina (1000 5000 u/ml) atravs do local de injeco do cateter. A injeco de um volume de heparina maior do que necessrio deve ser evitado pois isto resulta em algum grau de anticoagulao sistmica, que pode ser prejudicial para o utente com risco de hemorragia acrescido.

Antes de cada dilise a heparina em cada ramo aspirada, o cateter lavado com soluo salina heparinizada (100 u/ml) e a HD iniciada.

ACESSO VENOSO
Cuidados de enfermagem
PROTECO NO BANHO

O penso do cateter nunca deve ser imerso em gua. O duche deve ser preferencialmente realizado antes do doente ir para a unidade de dilise, em que um novo penso e substncia anti-bacteriana vo ser aplicados.

ACESSO VENOSO
INFECO
PREVENO

Insero assptica e cuidados com os cateteres Minimizao da durao implantao do cateter. Antibiticos profilticos
DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Infeces em cateteres sem cuff

Infeces localizadas no orifcio externo Infeco do tnel Infeco sistmica Colocao de um novo cateter

 Infeces em cateteres com cuff Enquanto a bacteriemia com um cateter temporrio geralmente uma indicao para a remoo de cateter, em utentes com cateter permanente, o cateter e o local venoso podem representar a ltima forma de acesso realmente disponvel. Tratamento Antibiticos. A incidncia de recuperao de cateteres com cuff relativamente baixa em 32%.

Complicaes de infeco do cateter

Endocardite, osteomielite, tromboflebite. As complicaes apresentam-se como: febre, dor lombar, rigidez espinhal local, fraqueza e dor na perna, disfuno esfinteriana, paresias e/ou parilisias.

ACESSO VENOSO
DISFUNO DO CATETER PRECOCE

So devidas normalmente a um mau posicionamento.

Muitos cateteres que funcionam mal exibem uma ocluso posicional durante a dilise. TARDIA
Cogulos

de fibrina.

Remoo do trombo do cateter. Troca do cateter por meio de um fio-guia.

ACESSO VENOSO
DISFUNO DO CATETER
A

PREVENO

incidncia de disfuno precoce devido ao mau posicionamento pode ser fortemente dependente da experincia da pessoa que faz a insero.

Alguns cateteres de silicone podem ter uma menor incidncia de disfuno posicional devido ao enrolamento em espiral dos orifcios da sada em cerca dos 3,5cm distais de cada cateter. Assim, a formao de fibrina pode ser menor ao redor dos cateteres de silicone. O uso crnico anticoagulantes pode limitar a formao de fibrina e de trombose no cateter.

ACESSO VENOSO
COMPLICAES EMBLICAS
Cogulos aderentes ao final do cateter ou parede do vaso podem ser clinicamente silenciosos ou podem levar a eventos emblicos.

Estenose e trombose da veia central.

As opes de tratamento para um cogulo ou um trombo associado ao cateter incluem: Remoo do cateter; Terapia fibrinoltica no cateter ou sistmica;

ACESSO VENOSO
ESTENOSE DA VEIA CENTRAL, TROMBOSE E ESTRITAMENTO

1. INCIDNCIA: Surge da leso endotelial no local do contacto

endotelial-cateter pela libertao de vrios factores de crescimento.

2. APRESENTAO/ DIAGNSTICO: uma estenose pode ser

assintomtica e clinicamente silenciosa at que seja revelada pela criao de uma fstula arteriovenosa (FAV).

ACESSO ARTERIOVASCULAR
AVALIAO PR-OPERATRIA

Qualquer acesso AV pode alterar a hemodinmica e a funo cardaca num utente com ICC. A histria de doena vascular perifrica (arterial ou venosa) ou a presena de diabetes mellitus pode limitar a opo para a construo do acesso.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
AVALIAO PR-OPERATRIA
Geralmente, o exame dos sistemas arterial e venoso suplementado suficientemente por 1 doppler porttil quando necessrio. A PA deve ser avaliada em ambos os MS, o teste de Allen deve ser realizado e o tamanho dos braos comparado. (o teste de Allen, que baseado em avaliao subjectiva da colorao da mo ao se comprimir os pulso radial) O utente deve ser examinado para evidncias de cateterizao central ou venosa prvias e para trauma ou cirurgia nos braos, trax ou pescoo. A presena de 1 segmento de 6 cm de veia ceflica no pulso necessria para criar uma FAV no pulso.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
AVALIAO PR-OPERATRIA

Ultrosonagrafia venosa ou venografia por Doppler Podem ser necessrias para excluir estenose de veia central. O estado venoso com Doppler pode tambm identificar as veias disponveis para construo do acesso que no so bem visveis na superfcie.
Arteriografia indicada quando os pulsos na regio desejada esto significativamente diminudos ou ausentes.

Avaliao por Doppler - o fluxo da artria braquial pode ser facilmente medido. Um fluxo > que 80 ml/min preditivo de maturao bem sucedida de uma FAV.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
AVALIAO PR-OPERATRIA

Em utentes com doena renal progressiva, devem minimizar-se as punes venosas ou a colocao de cateteres intravenosos nas veias do antebrao, especialmente na veia ceflica do brao no dominante. O dorso da mo deve ser usado quando a puno venosa do brao no dominante no pode ser evitada.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
A FAV pode ser construda 4-6 meses antes do incio da HD; o ltimo momento pode ser antecipado pela velocidade de aumento do nvel de creatinina plasmtico. Geralmente, os utentes devem ser encaminhados ao cirurgio quando os valores de creatinina srica esto acima dos 4 mg/dl. Um consenso entre os cirurgies promove o uso do brao no dominante. A alta incidncia de mau funcionamento do cateter peritoneal, de peritonite e de falncia da tcnica, coloca o utente em risco todas as vezes q se tenha de colocar um cateter venoso. Estes riscos so evitados pela construo de uma FAV.

ACESSO ARTERIOVASCULAR

ACESSO ARTERIOVASCULAR
CARACTERSTICAS
Uma FAV consiste numa anastomose subcutnea de uma artria com uma veia adjacente. a maneira mais segura e mais duradoura de acesso vascular permanente. As suas vantagens sobre outros tipos de acesso incluem: - excelente potncia; - baixa morbilidade associada sua criao; - baixos ndices de complicaes (infeces, estenose e rubro). Para graus equivalentes de potncia assistida, a fstula AV exige 3-4 vezes menos procedimentos.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
As desvantagens incluem: - o longo tempo de maturao; - bem como a falncia em alguns casos em desenvolver um fluxo sanguneo suficiente para suportar a prescrio de dilise. A criao de uma FAV adequada pode no ser possvel em alguns utentes com doena arterial (ex.: diabetes, aterosclerose grave), em utentes muito obesos, em utentes com veias pequenas ou profundas, utentes idosos e em utentes cujas veias foram lesadas por mltiplas punes venosas.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
LOCALIZAO
FAV radioceflica no pulso e braquiceflica no cotovelo so os dois tipos criados mais frequentemente. A FAV criada geralmente no brao no dominante para facilitar a auto-dilise e para limitar as consequncias de qualquer incapacidade funcional que possa ocorrer. Deve-se inici-la to distalmente quanto possvel, movendo-a para cima proximalmente ao brao medida que o acesso falha e tem de ser refeito. Quando todos os locais do brao no dominante tiverem sido gastos, o brao dominante pode ser usado.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
CONSTRUO
A anastomose pode ser feita tanto lateral na artria e lateral na veia como lateral na artria e terminal na veia.

CUIDADOS PS-OPERATRIOS E MATURAO

O brao deve, inicialmente, ser mantido em plano elevado Uma FAV no deve ser usada antes de estar madura. A falncia da maturao das veias superficiais da FAV pode resultar de baixo fluxo na artria braquial ou de uma anastomose inadequada mas tambm resulta da presena de ramos colaterais no segmento venoso

ACESSO ARTERIOVASCULAR

 CARACTERSTICAS

Os enxertos AV tm as seguintes vantagens sobre a FAV: - grande rea de superfcie; - fcil puno; - curto tempo de maturao; - fcil caracterstica de manipulao cirrgica. No entanto, a potncia a longo prazo de um enxerto AV inferior de uma FAV, mesmo com um aumento de 4 vezes no nmero de procedimentos de recuperao.

 CONFIGURAO E LOCALIZAO
Os enxertos podem ser colocados em configuraes rectas, em alas ou curvas. Assim como as FAVs, o brao no dominante usado inicialmente.

COLOCAO CIRRGICA
Os enxertos AV so feitos no bloco operatrio sob anestesia local (como possibilidade de anestesia geral).

 MATURAO
Ainda que alguns sugiram o uso imediato de enxertos para HD, a aderncia do tnel subcutneo e do enxerto requer cerca de 2-3 semanas. Hematoma potencial pode comprimir e destruir o acesso. O enxerto considerado maduro, quando o edema e o eritema desaparecem, e o traado do enxerto facilmente palpvel.

ACESSO ARTERIOVASCULAR

 ANESTESIA
Em doentes sensveis dor, um creme anestsico tpico pode ser aplicado na pele antes da puno; entretanto, raramente so usados anestsicos locais

CALIBRE DA AGULHA
Durante o uso inicial de um acesso vascular permanente, recomenda-se o uso de uma agulha pequena 17 (calibre 16/17) e baixos fluxos de sangue, particularmente na FAV. Em acessos maduros, as agulhas maiores (calibre 15) so necessrias para suportar a velocidade necessria de fluxo de sangue ( mais de 350 ml/min) para uma dilise de alta eficcia.

ACESSO ARTERIOVASCULAR
ORIENTAO DAS AGULHAS
A agulha arterial que leva o sangue para o dialisador sempre colocada no segmento mais distal, pelo menos 3 cm de distncia do local de anastomose (ponto de juno entre dois vasos sanguneos do mesmo tipo) AV (ou enxerto) arterial. Pode apontar para o corao ou para a mo.
A agulha venosa deve ser inserida apontando em direco ao corao aproximadamente 5 cm proximal agulha arterial (para minimizar a recirculao).

ACESSO ARTERIOVASCULAR
ESTRATGIAS DE COLOCAO DAS AGULHAS
A maneira pela qual as agulhas so inseridas afecta a potncia a longo prazo e a sobrevida dos acessos, particularmente das FAVs. As agulhas de puno devem ser colocadas em toda a extenso do acesso, sem localizar as agulhas em dois locais apenas. Agrupar as agulhas em uma ou duas reas especficas enfraquece a parede do vaso, produzindo um aneurisma.

HEMOSTASE
obtido por presso directa seguida de remoo da agulha. necessrio prevenir a formao de hematoma no local do acesso, bem como controlar a hemorragia no local de sada na pele. A presso tem de ser mantida pelo menos s antes de se verificar o local da agulha para a hemorragia. Hemorragia prolongada (mais de 20 minutos) pode indicar presso intra-acesso (PIA) aumentada e comum nos utentes que usam doses teraputicas de vafarina.

ACESSO ARTERIOVASCULAR

1. ESTENOSE Mais de 85% das tromboses de enxerto AV esto associadas a estenoses hemodinamicamente significativas. A causa mais comum de estenoses em enxertos AV a hiperplasia miointimal, que geralmente ocorre na anastomose veia-enxerto ou logo distal a ela.

2. TROMBOSE
Um nmero de doentes em dilise pode ter acentuao sbita da hemostase, incluindo altos nveis de fibrinognio. Os nveis de hematcrito superior a 40% esto associados ao risco aumentado de trombose.

A varfarina pode estar indicada para alguns destes utentes.

3. TROMBOSE 3.1. Trombose em FAV

Em fistulas AV, a trombose ocorre logo aps a sua confeco ou como um evento tardio. A trombose precoce resulta de factores tcnicos, ainda que possa haver compresso inadvertida durante o sono O fluxo baixo precede a trombose tardia em muitos casos, mas hipotenso ou hipercoagulabilidade tambm pode precipitar a trombose.

3.2. Trombose em EAV

Em enxertos AV, a trombose pode ser tratada por trombectomia cirrgica ou tromblise mecnica ou frmaco mecnico. O tratamento deve ser feito dentro de 48h para evitar a necessidade de cateterizao da veia femoral para dilise. O acesso deve ser avaliado aps remoo do cogulo com fistulografia para detectar estenose residual, que deve ser corrigida com angioplastia ou reviso cirrgica.

3.3. Trombose: Infeces silenciosas em enxertos trombosados

Muitos enxertos cronicamente trombosados podem tornar-se infectados com poucos sinais locais.

4. ISQUMIA OU EDEMA DA EXTREMIDADE (FAV)

4.1. Isqumia da mo Doentes com diabetes, pessoas idosas com aterosclerose e com anomalias vasculares esto sob maior risco. A isqumia leve manifesta-se por sensao de frio ou parsias, mas sem perdas sensitivas ou motoras. Dor na mo aos exerccios ou o aparecimento de uma lcera que no cicatriza geralmente exige interveno cirrgica. 4.2. Edema da mo

Resulta da presso aumentada nas veias que drenam a mo.

5. ISQUMIA OU EDEMA DA EXTREMIDADE (EAV)

5.1. Isqumia da mo

Tal como na FAV, a isqumia de EAV pode desenvolver-se com os mesmos factores de risco. Entretanto, porque o fluxo do acesso aumenta rapidamente e mximo dias aps a sua construo, os sintomas podem desenvolver-se rapidamente e o perigo de leso nervosa permanente maior.
5.2. Edema da extremidade

Um pequeno aumento na circunferncia (2-3cm) no brao do acesso comum. Um maior aumento indicativo de hipertenso venosa devido estenose venosa de sada frequentemente secundria a uma veia subclvia parcialmente ocluda.

6. PSEUDO-ANEURISMA (FAV)
Resulta de uma hemostase inadequada e extravasamento de sangue aps remoo da agulha de dilise. Quando uma significativa dilatao e um comprometimento da pele acima se desenvolvem, pode desenvolver-se uma ruptura com consequente hemorragia. Grandes leses podem impedir a colocao adequada da agulhas e limitar os locais potenciais para puno.

7. PSEUDO-ANEURISMA (EAV)
Devem ser tratados por resseo e insero de um enxerto de interposio. Se esto a expandir-se rapidamente, com mais de 12 mm de dimetro a viabilidade da pele fica comprometida.

8. INFECES (FAV)

As infeces so raras e geralmente de origem estafiloccica. O diagnstico baseia-se em sinais locais de inflamao. A teraputica imediata com antimicrobianos antiestafilococos aps colheita para cultura local e do sangue normalmente suficiente.
9. INFECES (EAV)

Uma infeco no enxerto ocorre eventualmente em 5-20% dos enxertos colocados. Sendo que os enxertos na coxa apresentam uma maior incidncia de infeco. Antimicrobianos profilticos devem ser usados quando os doentes que possuem enxertos vasculares forem submetidos a intervenes capazes de induzir bacterimia. A septicemia pode ocorrer sem sinais locais. Pode ocorrer hemorragia devido ruptura de um enxerto infectado.

10. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

A velocidade do fluxo de sangue atravs de uma FAV ou de um enxerto AV pode variar de 400ml/min a mais de 2000 ml/min. Os acessos no pulso e no antebrao tm fluxos mais baixos do que os acessos no brao. Os acessos na perna frequentemente tm fluxos mais altos. A ICC rara com os acessos no antebrao, mas pode ocorrer com FAVs no brao ou na femoral. A funo cardaca geralmente no afectada a longo prazo pela presena de um acesso AV.

Bibliografia
Apontamentos cedidos pela prof. Sofia Roque nas aulas de automofisiologia durante o primeiro ano da licenciatura B em Enfermagem, 2005.
DAUGIRDAS, J. T; ING, T. Manual de dilise, 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1996. MAREK, Jane F.; PHIPPS, Wilma; SANDS, Judith; Enfermagem Mdico-cirurgica Conceitos e prtica clinica; Volume III, Lusocincia;2003. SEELEY; SHEPHENS; TATE. Anatomia e Fisiologia 3 Edio; Lusodidacta; Lisboa; 1997; 1. edio. TORTORA; Gerard J.; Corpo Humano Fundamentos de Anatomia e Fisiologia; Artmed Editora; Porto Alegre; 2000; 4. edio.

 http://www.millenniumbcp.pt/site/conteudos/, acedido a 24 de Maio de 2006 http://www.staff.pt/cdi/nefro/autores.html, acedido a 25 de Maio de 2006 http://www.lava.med.br/livro/pdf/guilherme_hemodialise.PDF, acedido a 24 de Maio de 2006

http://www.lava.med.br/livro/pdf/adriano_fistula.PDF, acedido a 24 de Maio de 2006

http://www.milenio.com.br/dama/DreamDama/hospital/dialise/dialis e.htm, acedido a 18 de Maio de 2006

 http://pt.wikipedia.org/wiki/Hemodi%C3%A1lise acedido a 21 de Maio de 2006 http://www.sbacvsp.org.br/naomedicos/oque/hemod.htm acedido a 1 de Junho de 2006 http://www.sbacvrj.com.br/paginas/revistas/sbacvrj/1994/3/Congressop 125.htm acedido a 24 de Maio de 2006

http://www.spnefro.pt/Html/Pdfs/ANEXOII.pdf acedido a 17 de Maio de 2006

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cateter_vascular acedido a 15 de Maio de 2006 www.vivasaudavel.pt/, acedido a 16 de Maio de 2006