EXPLORACIN OTONEUROLGICA

Dr. Juan Eduardo Hernndez

EXPLORACIN OTONEUROLGICA VESTIBULAR

Sntomas: vrtigo mareo desequilibrio reaccin neurovegetativa EXAMEN: Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus (posicional, espontneo) Estudio de pruebas calricas

SINTOMAS - VERTIGO

La percepcin errnea en la que se percibe la existencia de giro oscilatorio del medio ambiente -en torno al individuo (objetivo) -el cuerpo en relacin al entorno (subjetivo) 2500 pacientes con vrtigo: 85% vestibular perifrico, 8% vestibular central y 7 % no es claro: en ese grupo puede haber casos de epilepsia

VRTIGO: INTENSIDAD

Clnicamente hay que considerar:

Amplitud y velocidad del desplazamiento Cuanta de la perturbacin del equilibrio Intensidad de los fenmenos neurovegetativos

VRTIGO: PERFIL TEMPORAL

1) Crisis de segundos o pocos minutos: Vrtigo postural benigno, neuronitis vestibular, vrtigo postural post-traumtico 2) Crisis de minutos u horas: Neuronitisvestibular, Enf. De Meniere y Sd.Mniere, Les 3) Crisis de das o semanas: crisis nica, larga, de intensidad decreciente, como en paresia vestibular sbita, contusin vestibular x fractura de peasco, TEC

MAREO
Inestabilidad corporal, con pulsiones lateralizadas, SIN desplazamiento giratorio. Usualmente se asocia a cierto embotamiento sensorial con ocasional bradipsiquia. Puede ser muchas veces psicgenas, y en segundo lugar se puede ver en cuadros vestibulares centrales

DESEQUILIBRIO
El paciente describe desequilibrio corporal, asociado o no a mareo o siguiendo a una crisis de vrtigo. Ayuda a localizar el lado de la lesin vestibular perifrica

SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS

Nuseas, vmitos profusos, sudoracin helada, sensacin de lipotimia Asociados al vrtigo y menos en mareo Minutos a horas Parlisis vestibular perifrica sbita, Meniere en crisis y en neuronitis vestibular Relacin entre sistemas vestibular y vagal

EXAMEN VESTIBULAR
Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus Pruebas calricas

EQUILIBRIO

Paciente de pie, en postura militar, primero ojos abiertos, luego, cerrados. Si hay desviacin corporal persistente, sugiere lesin vestibular hacia el lado al que se desva el cuerpo. Descartar hemiparesia Romberg: sujeto en posicin de firmes, talones juntos, oclusin palpebral:

ROMBERG

Romberg (-): sin pulsiones laterales y sin cada al suelo Romberg (+) : cada al suelo: analizar la direccin de la cada y latencia entre inicio de las oscilaciones y momento de la cada Oscilaciones con pulsiones sistematizadas y lateralizadas, sin cada al suelo: usar test de sensibilizacin o estimulacin manual

ROMBERG - INTERPRETACIN

Romberg de tipo tabtico: cada al suelo casi inmediata y se asocia a defectos en propiocepcin, cinestesia, sensibilidad vibratoria y estereognosia por compromiso cordonal posterior Romberg sugerente de lesin vestibular perifrica: hay latencia entre inicio de las pulsiones y cada; la cada es siempre la misma con mirada al frente, pero si cambia posicin de la cabeza, se modifica sentido de la cada.

ROMBERG-INTERPRETACIN

Romberg sugerente de lesin vestibular central: latencia (se parece a perifrico), pero el sentido de la cada NO se modifica con cambios de posicin de la cabeza. En lesiones centrales con compromiso de la lnea media, puede haber tendencia a la retropulsin y cada hacia atrs

TEST DE UNTERBERGER
Movimientos de marcha hacia delante pero SIN desplazamiento, con ojos cerrados y brazos extendidos hacia delante Se observa la desviacin corporal Pero se ha discutido su real valor

EQUILIBRIO-MARCHA

Se observa si hay aumento de la base de sustentacin, pulsiones corporales y sistematizacin de las pulsiones Marcha con ojos abiertos, luego marcha en tandem sobre una lnea (caminando en una cuerda) Luego marcha con los ojos cerrados

EQUILIBRIO-MARCHA

En lesiones vestibulares perifricas, pulsiones hacia el lado de la lesin. Lesin de cerebelo: marcha con aumento de base, descoordinada, con antero y retropulsiones mas que lateralizaciones salvo: lesin de hemisferio. Linea media del tronco: ataxia de tronco, similar a compromiso vermiano

EQUILIBRIO SEGMENTARIO

Se explora la mantencin de posturas y la realizacin de movimientos en diversos planos del espacio En la prctica, prueba de indicacin, paciente sentado en camilla, pies y rodillas juntos, brazos extendidos hacia delante con ndices extendidos y los otros dedos empuados. Se lateraliza en lesiones vestibulares

EXAMEN VESTIBULAR
Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus Pruebas calricas

VIII NERVIO: AUDITIVO

Explorar Rama Cclear, se buscan hipoacusias, con odo contralateral tapado se puede hablar en voz baja Prueba de Weber: Diapasn sobre la frente..testear cmo escucha Prueba de Rinne: Diapasn en apfisis mastoides hasta que deje de escuchar, todava vibra y se pone en CAE, debiera volver a escucharlo

VIII NERVIO: AUDITIVO

Rama VESTIBULAR: en la historia buscar el vrtigo, que implica una sensacin de rotacin, ya sea que su cuerpo gira alrededor de los objetos (vrtigo subjetivo) o que los objetos giran a su alrededor (vrtigo objetivo) Se acompaa o no de reaccin neurovegetativa? Evaluar nistagmus

NISTAGMUS
Espontneo: la fase lenta es la central, pero la rpida es la mas visible y determina la direccin del Ng La irritacin del laberinto da Ng hacia el mismo lado; la destruccin reciente de un laberinto da Ng a contralateral. Hay un Ng normal, en mirada extrema. Note si aparece en mirada al frente o en mirada a un lado(opuesto)

SINDROMES VESTIBULARES

Perifrico: 2 tipos: Paresia vestibular. Vrtigo, tendencia a las cadas al lado enfermo, Ng espontneo del lado sano Irritabilidad vestibular: Vrtigo +++, con severa reaccin neurovegetativa; se caen y tienen Ng hacia el lado enfermo. Vrtigo central: Cuadro menos marcado, vrtigo cambia de lado, Ng es marcado y tiende a no agotarse

EXAMEN DEL NISTAGMUS

Examinar los ojos en posicin central, luego en mirada hacia arriba, abajo y movimientos laterales. El tipo mas comn de nistagmus es el de sacudida, puede ser horizontal o vertical Se da como direccin del ng la de la sacudida de la fase rpida

Mareo es un trmino NO especfico que involucra una desorientacin espacial c/ o s/ sensacin de movimiento, nausea o inestabilidad postural. Mltiples orgenes VRTIGO es una sensacin ESPECFICA de movimiento rotatorio del cuerpo, sin movimiento real, de origen en SV

MAREO Y VRTIGO

CLNICA DEL VRTIGO

Con una historia cuidadosa se puede distinguir vrtigo de mareo No es difcil reconocer un vrtigo si el paciente dice que los objetos del entorno giran alrededor (vrtigo objetivo), o si se siente que el cuerpo y cabeza giran (vrtigo subjetivo) Es discutible el valor del concepto de objetivo y subjetivo

VERTIGO PERIFRICO VS CENTRAL

PERIFRICO
Ng se (-) por fijacin de la mirada, variable Desequilibrio moderado Nuseas y vmitos ++ Asociado a tinnitus e hipoacusia Sintomas neurolgicos no auditivos: raro Latencia tras maniobras larga

CENTRAL
Ng persistente, no variable Desequilibrio severo Nuseas y vmitos variables Hipoacusia-tinnitus:raro Sntomas neurolgicos noauditivos:frecuente Latencia tras provocacin corta

Se examinan en conjunto Estudiar gusto en 1/3 post de lengua; voz Reflejo farngeo: estimula c/ bajalenguas la pared posterior de faringe. Se observa su contraccin y presencia de naseas Estudio del velo del paladar: se evala la vula, en reposo y luego pronunciando letra A; vula en posicin media. Tragar agua

IX y X NERVIOS: GLOSOFARNGEO Y VAGO

IX-X

Test para voz: que diga Ku-Ku, La-la y MiMi; evala Fx fonatoria de paladar blando, lengua y labios Al evaluar vula, lo principal es ver el arco sobre sta. El arco sobre vula no se eleva y sta se desva algo hacia el lado sano Si el paladar no se eleva cuando el paciente dice A pero se eleva en el reflejo farngeo, es lesin de 1 Motoneurona

CEREBELO
Sus lesiones se manifiestan como incoordinacin de movimientos voluntarios o posturas mantenidas Observe la marcha y la base de sustentacin que est aumentada Distaxia, disartria, hipotona y nistagmus

CEREBELO
Si se demuestran lateralizaciones en estas pruebas concuerda con lesin del hemisferio cerebeloso ipsilateral METRA: prueba ndice-nariz y taln rodilla

CEREBELO-EXAMEN
Prueba ndice-nariz: que lleve el ndice a la punta de su nariz y luego al ndice del examinador. Observar temblor postural, precisin del movimiento., observar dismetra. Prueba taln-rodilla evala dismetra en EEII. Pac. acostado que toque con su taln rodilla opuesta y deslizarlo por la Tibia, sin mirar

CEREBELO-EXAMEN
Test para disdiadococinesia: falta de coordinacin en movimientos rpidos alternantes: pronar y supinar EEs lo mas rpido posible Test para movs. alternantes: golpear muslo con palma y luego con dorso de la mano, con ritmo

CEREBELO

Sinergia: coordinacin entre agonistas y antagonistas. Observar el temblor de accin y pruebas en que se testean movimientos alternos.

CEREBELO
Sinergia: coordinacin entre agonistas y antagonistas. Observar el temblor de accin y pruebas en que se testean movimientos alternos. Hipotona: Prdida del tono muscular en reposo y durante el ejercicio. Prueba de Holmes-Stewart

EXAMEN VESTIBULAR
Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus Pruebas calricas

NISTAGMUS

Nistagmus espontneo El nistagmus espontneo vestibular es UNIDIRECCIONAL, la fase rpida coincide con la sensacin de giro expresada por el paciente, y late en sentido opuesto a la lesin anatmica vestibular Su intensidad AUMENTA al mirar en el sentido de la fase RPIDA (Ley de Alexander) < con fijacin ocular

GRADOS DE NISTAGMO PERIFRICO

GRADO I: Nistagmus espontneo en fase rpida al mirar en sentido contrario a la lesin GRADO II: Nistagmus espontneo al mirar en posicin central GRADO III: Nistagmus presente al mirar hacia el lado de la lesin

NISTAGMUS VESTIBULAR CENTRAL

Uni, bi o multidireccional, NO se compensa espontneamente y se EXACERBA con la FIJACIN Lesiones de tronco cerebral, vermis cerebeloso y IV ventrculo

NISTAGMUS POSICIONAL
Nistagmus inducido por cambios posturales crvicoceflicos Se estudia usando maniobra de Barany - Hallpike

NISTAGMUS POSICIONAL

Nistagmus inducido por cambios posturales crvico-ceflicos Se estudia usando maniobra de Barany Hallpike Puede deberse a lesiones de la mcula utricular o de los elementos utriculares al proyectarse a tronco o nervio; lesiones de los receptores sensoriales de los canales semicirculares verticales y ocasionalmente por lesiones centrales, en flculo ndulo del cerebelo

CLASIFICACIN DEL NISTAGMO POSICIONAL

Tipo I: Nistagmo posicional de direccin cambiante; sin latencia al producirse cambio postural, persiste por > 1 minuto, sin vrtigo. CENTRAL Tipo II: Nistagmo posicional de posicin FIJA, con caracteres del I o del III Tipo III: Nistagmo posicional de direccin cambiante, CON LATENCIA al producirse el cambio postural, AGOTABLE, con sensacin de vrtigo o mareo postural. PERIFRICO

EXAMEN VESTIBULAR
Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus Pruebas calricas

PRUEBAS CALRICAS

Irrigacin del CAE con agua fra o caliente, que produce corrientes de conveccin en la endolinfa. Cabeza en 30, canal horizontal queda vertical y con ampolla hacia arriba y es el mas sensible Si quiero estudiar canales verticales, irrigo AMBOS odos y estudio respuesta; calor: hacia abajo, fro: hacia arriba. Observar nistagmus (fase rpida)

ALTERACIONES CUALITATIVAS PC

Disrritmia del nistagmus postcalrico: respuesta irregular con variaciones en al frecuencia de las sacudidas y su amplitud, en mirada al frente. Lesiones de cerebelo, vrmix. Nistagmo pervertido: aparicin de respuestas nistgmicas postcalricas que oscilan en un plano distinto al esperado. Ej: estimulacin unilateral, que da respuestas verticales u oblicuas. Lesin IV ventr. o n. vestibulares

ALTERACIONES CUANTITATIVAS PC

HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR: respuestas de duracin breve (< 100seg) despus de (+) calrica unilateral, o una respuesta que dura 20 segundos o menos que la contralateral PARLISIS VESTIBULAR: Falta absoluta de respuesta despus de (+) por 40 seg a 30 y 40 c con 5 minutos entre los tests y luego sin respuesta tras (+) por 60 segundos a 17 Lesin vestibular perifrica o de elementos canaliculares o utriculares

DIRECCIN PREPONDERANTE DEL NISTAGMUS: Es la existencia de predominio cuantitativo de las respuestas segn su direccin, c/diferencias cuantitativas de >15 % Se le liga a patologa cerebelosa, pero lo mas usual es que sea perifrico LESIN COMBINADA UNILATERAL Y BILATERAL: disociacin fro-caliente; respuesta partica a 44 c y normal a 30 c Se puede ver en Meniere y neuronitis vestibular. Origen poco claro-lesin laberinto cercano a ampolla canal horizontal?

ALTERACIONES CUANTITATIVAS PC

ALTERACIONES CUANTITATIVAS PC

HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR: oscilaciones amplias, de alta frecuencia y de duracin de 3 a 3.5 minutos. Signo de aumento de la excitabilidad vestibular central, y se observa en sndromes de la lnea media de la fosa posterior y compromiso de flculo ndulo

ALTERACIONES CUANTITATIVAS PC

Disociacin ccleo-vestibular: parlisis de la respuesta calrica vestibular asociada a INDEMNIDAD COCLEAR. Puede ser por lesin destructiva de los ncleos vestibulares o por la compresin isqumica de stos.

EXAMEN VESTIBULAR
Equilibrio esttico y cintico Funcin cerebelosa Nistagmus Pruebas calricas