Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos. Discusso de protocolo.

Dra. Adriana Mello Barotto cit@hu.ufsc.br

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Importncia epidemilogica
As intoxicaes por raticidas, especialmente do grupo do superwarfarin, tm sido as intoxicaes mais freqentes nos Estados Unidos (95% do total de intoxicaes por raticidas), sendo brodifacoum o mais comum.

Em 2008 no CIT/SC foram registrados 293 casos de intoxicao por raticidas, destes 292 foram por raticidas cumarnicos.
E no Brasil??
Jimmy Dy Chua et al, 1998

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

As duas populaes mais afetadas so: faixa etria peditrica exposio acidental adultos em tentativa de suicdio

Cumarnicos
Possuem em comum a estrutura 4hidroxicumarina
warfarin

Brodifacoum

Larini L, 1999

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Princpios ativos:
Warfarin BRODIFACOUM BROMADIOLONE DIFENACOUM CHLOROPHACINONE DIPHACINONE PINDONE VALONE COUMATETRALYL

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Nomes comerciais:
Racumim, Ratum, Klerat, Mouser, Ratak, Rodend. Ratokill e outros. So compostos slidos, em tabletes, granulados coloridos, iscas e bloco parafinado.

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Warfarin x superwarfarins
Os superwarfarins apresentam meia-vida longa (6 a 8 semanas), quando comparados ao warfarin (meiavida de 40h) podendo ser detectados aps semanas da ingesto

Altamente distribudos no tecido subcutneo

Superwarfarin: potncia 100 vezes maior

Kotsaftis P et al, 2007

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Mecanismos de ao:

So

inibidores competitivos da vitamina K, interferindo na carboxilao final dos fatores II (protrombina), VII, IX e X, da qual ela cofator.
SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007;

5 Supplement 2:218

Forma ativa (Hidroquinona ou Vitamina K1) Forma Inativa

cumarnico

cumarnico

Vitamina K
K = koagulation (em alemo) Meia-vida: 6-10 horas Absoro: oral ampla Metabolismo heptico Excreo urinria e fecal
Vit K1: encontrada principalmente em vegetais verdes Vit K2: produzida pelas bactrias do TGI

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Toxicidade aguda oral dos compostos cumarnicos em humanos no est estabelecida.

Warfarin (DL 50) em ratos: 325 mg/Kg

Brodifacoum (DL 50) em ratos: 0,3 mg/Kg
Larini L, 1999

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

DL50 em animais

Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2008; 32(4): 237-243 - Anticoagulant Rodenticide Intoxication in Animals - A Review

Intoxicao por cumarnicos

Monitorizao do TAP por 72h baseada na meia-vida dos fatores vitamina K dependentes: Fator II: 48 a 60h Fator VII: 5 a 6 h Fator IX: 20 a 24h Fator X: 24 a 48h
Wintrobe`s Hematology, 2004

Principio ativo em alguns produtos comerciais

KLERAT: concentrao 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg por grama. Ratokill iscas (granulado) de cor avermelhada, envelopes de 25 gramas (= 1,25 mg de brodifacum). BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas (= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (= 0,25 mg de brodifacum). RATAK iscas de cor verde, concentrao 0,001% de brodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75 gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos.

Manifestaes clnicas:
hematria, epistaxe, sangramento gengival, equimoses, sangramento em sistema nervoso central

SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007; 5 Supplement 2:218

Intoxicaes por Cumarnios

Dvidas?

Descontaminao? At 1h aps ingesto, est indicada lavagem gstrica (?)

Em quais circunstncia? Acidental ? ou intencional ?

Considerar quantidade ingerida? 1 pacote? (1,25 mg de brodifacoum) Carvo Ativado??

Intoxicaes por raticidas cumarnicos

Dvidas: Quando indicar? e de quanto em quanto tempo fazer o controle do TAP - RNI? Quando e por quanto tempo administrar vitamina K?

Unintentional Pediatric Superwarfarin Exposures: Do We Really Need a Prothrombin Time?

Estudo retrospectivo de 2 anos avaliando a intoxicao por superwarfarins em crianas Foram avaliadas 542 crianas atravs TAPeRNI nenhuma criana desenvolveu eventos hemorrgicos ou alterao de TAP e RNI; ou seja, nenhuma necessitou de tratamento com vitamina K Concluses: Crianas normais com ingesta aguda no intencional de raticidas cumarnicos no requerem interveno mdica nem exames de seguimento.
PEDIATRICS Vol. 105 No. 2 February 2000, pp. 402-404 Brands, and Mohamud R. Daya Jun 18, 1999. Michael E. Mullins, Christina L.

A Prospective Study of Acute, Unintentional, Pediatric Superwarfarin Ingestions Managed Without Decontamination
Avaliao de 463 crianas com intoxicao por superwarfarin Monitorizao do TAP at 96 horas aps ingesto e acompanhamento por 16 meses Resultados: nenhum paciente desenvolveu coagulopatia grave. Dois pacientes apresentaram RNI de 1,5 e 1,8, sem sintomas. Dois pacientes apresentaram sangramento nasal com RNI normal

Concluses: Crianas com ingesta aguda no intencional

de raticidas cumarnicos podem ser manejados sem medidas de descontaminao gstrica ou vitamina K profiltica.
Annals of emergency medicine JULY 2002 40:1 Marianne Ingels et al

Poisindex - Micromedex
Vmitos e lavagem gstrica no so recomendados.
A descontaminao gstrica desnecessria aps ingestes no intencionais de menos que uma caixa por crianas ou menos que 1 mg de ingrediente ativo. A lavagem pode aumentar o risco de sangramento aps ingestes deliberadas em adultos.

Carvo ativado: Considerar administrao de carvo ativado aps

uma ingesto potencialmente txica e com menos de 1hora.
BRODIFACOUM Em um estudo de reviso retrospectivo de 10733 casos de

ingesto aguda nica no intencional em crianas com menos de 7 anos, no houve mortes ou efeitos adversos maiores.

Poisindex
Vitamina K1 : o antdoto especfico e deveria ser administrado em qualquer paciente com TAP ou RNI prolongados.
A terapia oral pode ser adequada para coagulopatia leve. Adultos: 15 a 25 mg Crianas: 5 a 10 mg e titular as prximas doses baseadas no RNI. Doses de manuteno de mais de 100 mg/dia podem ser requeridas por muitos meses em casos severos. Vitamina K1 subcutnea apropriado inicialmente para tratar pacientes com coagulopatia significante sem sangramento ameaador a vida. Vitamina K1 EV prefervel em casos severos quando a rpida correo requerida. Dose inicial: - Adultos: 10 mg EV. Administrar plasma fresco congelado e/ou concentrado de fatores em adio a conc. Hemcias e vit K1 em pacientes com sangramento ativo ameaador a vida

Toxbase O benefcio da descontaminao gstrica incerto. A maioria das crianas no requer tratamento e desnecessrio medir RNI em crianas que tenham ingerido pequena quantidade de iscas Considerar carvo ativado se o paciente chega at 1 hora aps uma overdose deliberada. O RNI dever ser medido 24 a 48 horas aps a ingesto se houver qualquer dvida sobre a severidade da intoxicao.

Toxbase
Se no h sangramento ativo e o RNI 4 aps 36 a 48 horas da ingesto o tratamento com Vit K no necessrio.

Se no h sangramento ativo e o RNI > 4, Dar Vit K1

- Adulto: 10 a 20 mg VO - Crianas: 100 mcg/kg
OU

- Adulto: 10 mg EV

- Crianas: 100 mcg/kg EV

- Repetir RNI em 24 horas e considerar novas doses vit. K1. Doses dirias podem ser necessrias at que o RNI esteja em faixa nl.

Toxbase
Se sangramento ativo ou hemorraria importante: dar complexo protrombnico (30-50 U/kg) ou plasma fresco congelado (15 ml/kg). Dar vitamina K1 EV lento 10 a 20 mg no adulto e 250mcg/kg na criana) . O tratamento com vitamina K1 pode levar semanas ou meses. O RNI deveria ser monitorado por 2 semanas aps tratamento para assegurar a no recorrncia da anticoagulao.

Complexo Protrombnico
Consiste em concentrados de ativadores e precursores dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX, X) Permite a infuso de menor volume do que o PFC (10ml do complexo protrombnico equivalem a 600ml de PFC)

Discusso de Proposta de Protocolo

HISTRIA DE INGESTA DE RATICIDA CUMARNICO (RC) ACIDENTAL

INTENCIONAL

Lambeu, provou qualquer RC ou ingesta menor que um pacote de 4-hidroxicumarnico a 0,005%

Ingesta maior que um pacote com 25 g de iscas de 4-hidroxicumarnico a 0,005%

Avaliao psiquitrica

Lavagem Gstrica em at 1 hora da ingesta; Carvo Ativado se mais que 1 hora No administrar Vitamina K profiltica No h necessidade de encaminhar para avaliao mdica Em Servios de Sade, liberar sem nenhum procedimento

Solicitar TP-RNI 24-36-48 horas aps a ingesto Observar presena de sangramentos TP prolongado (RNI>4) Toxbase TP prolongadoPoisindex

+ sangramento ativo

Vitamina K

Vitamina K + Complexo Protrombnico ou Plasma fresco

Repetir Vitamina K a cada 24 horas at normalizar o TP-RNI ???

OBRIGADA!