2 sesin anatomoclnica

9 D

Ficha de identificacin

Nombre: MNL Edad: 85 aos Sexo: Femenino Lugar de origen: Nombre de Dios Durango Lugar de residencia: Durango, Dgo. Ocupacin: Ama de casa Edo civil: Viuda Fecha de ingreso: 21 de febrero 2012

Antecedentes heredofamiliares

Abuelos paternos y maternos fallecidos desconoce cusa

Dos hermanos fallecidos de causa desconocida

Padre fallecido por proyectil de arma de fuego

Madre finada por CaCu

Un hermano padece Alzheimer

1 hijo con HTA 5 hijos en ABES

Antecedentes personales no patolgicos

Vivienda hecha de ladrillo, con servicios bsicos

Dos recamaras y una cocina

Alimentacin buena en calidad y cantidad tres veces al da Higiene bao diario, cambio de ropa y cama cada tercer da.

Antecedentes personales patolgicos

8 aos
Fiebre tifoidea

Octubre del 2011

Fractura de cadera izquierda con reduccin abierta y colocacin de material de osteosntesis(Placa angulada) con tratamiento mdico a base de AINES (diclofenaco y paracetamol) Transfusin a causa de ciruga

Gastritis
Con 4 meses de evolucin tratada con ranitidina y omeprazol de forma intermitente

Alcoholismo
Iniciando a los 39 aos durando aproximadamente dos aos de manera espordica

HTA
4 aos de evolucin tratada con enalapril y nifedipino una cada 12 horas, as como con ASA 150 mg diarios

Diabetes, alergias, tabaquismo y toxicomanas negadas

Padecimiento actual

Octubre 2011

Sin nuseas ni vmitos

Mejora con AINES

Intermitente

Cefalea Prdida de conciencia en 7 ocasiones

Hemicraneal izquierda

Pulstil

Noviembre del 2011

Cefalea

Tos productiva en accesos

Debilidad

Aumenta de intensidad

Mareos

Desorientacin en tiempo y espacio

Constante

Nuseas sin llegar a vmito

21 de febrero del 2012

Hemiparesia derecha 4/5

Alteraciones de la memoria

Persistencia de cefalea con alteraciones antes descritas

Aparatos y sistemas
Cardiorespiratorio: Niega palpitaciones, edema de miembros inferiores, hemoptisis y cianosis
Digestivo: Refiere gastritis de 4 meses de evolucin tratado con ranitidina y omeprazol. Niega dolor hematemesis, diarreas y melena Neurolgicos lo referido en el P.A.

Exploracin fsica
Cabeza: normocfalo, sin exocitsis ni hundimientos, cabello de buena implantacin cejas normales, pupilas isocricas, normoreflxicas, narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada con falta de piezas dentales. Cuello: cilndrico sin adenomegalias,ni masa palpables, sin ingurgitacin yugular, pulsos carotideos presentes, trquea central y mvil, tiroides no palpable, sin limitaciones en sus moviminetos. Trax: Normolneo, con movimientos de amplexin y amplexacin simtricos, bien ventilados, y sin estertores, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y sin soplos ni tercer ruido. Abdomen: Sin alteraciones en superficie, dolor a la palpacin media y profunda en flanco izquierdo, sin rebote, con ruidos peristlticos presentes normal sin datos de irritacin peritoneal y sin ascitis. Extremidades: ntegras, simtricas sin alteraciones en la superficie, pulsos perifricos presentes sin movimientos anormales con buena coloracin de tegumentos.

Somatometra
Peso: 67kg Pulso: 82 TA: 130/90

Inspeccin general
Paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica, consciente, reactiva, tranquila, orientada en las tres esferas, ntegra, sin facies caractersticas, con buena coloracin de tegumentos, marcha no explorada.

Temp :36C.
FR: 22 lat/min.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QS: 21 DE FEBRERO DEL 2012

Abordaje

ANAMNESIS Tiempo de evolucin Modo de evolucin -Factores precipitantes -Medidas de alivio -Modificaciones de evolucin Localizacin del dolor Caractersticas del dolor Intensidad Sntomas asociados neurolgicos o sistmicos Prdida de la conciencia Nuseas Mareos Debilidad Desorientacin en tiempo y espacio Hemiparesia derecha 4/5 Alteraciones de la memoria Crnica Intermitente Constante No referidos AINES Ha empeorado Hemicraneal izquierda Pulstil

Cefaleas

Primarias

Secundarias

No se encuentra asociada a alguna causa subyacente

Es debida a una afeccin original

Signos de alarma
Dentro de la evaluacin clnica del paciente
1. Signos vitales anormales, como son hipertensin, hipotensin, taquicardia o bradicardia, al igual que la presencia de fiebre. 2. Cambios en la funcin intelectual o en su cognicin. 3. Alteraciones en el estado de conciencia. 4. Signos de irritacin menngea. 5. Signos de hipertensin endocraneana: papiledema, hipertensin y bradicardia con la presencia de vmito en proyectil. 6. Presencia de signos o sntomas de focalizacin neurolgica (anisocoria, hemiparestesias, hemiparesia, ataxia o afasia, o alteracines en los reflejos con o sin presencia de reflejos patolgicos)

Dentro de la historia clnica

1. Ataque abrupto de una cefalea muy intensa con caractersticas nuevas. 2. Empeoramiento de una cefalea que el paciente ya tena. 3. Progresin en la intensidad del dolor en un perodo de das a semanas. 4. Dolor de cabeza precipitado por el ejercicio (tos, saltar, relacin sexual). 5. Dolor de cabeza acompaado de sntomas de enfermedad general.

Los estudios de neuroimagen, los anlisis de sangre y de lquido cefalorraqudeo estn indicados slo cuando haya datos sugestivos de cefalea secundaria tales como:

Cambios en el patrn o en la progresin de la cefalea Cefalea de primera vez o empeoramiento de la misma Ataques de inicio sbito incluyendo aquellos que despiertan al paciente al estar dormido Anormalidades en el examen fsico (general o neurolgico)