SEPSIS

En 1991 el Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico.

Se define como, Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco sptico. Se manifesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios:

Fiebre o Hipotermia: Temperatura >de 38C o < de 36C Taquicardia : Frecuencia cardiaca >de 90/min Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 Conteo de Leucocitos: Leucocitos > de 12,000 o > de 4,000

Constituye la primera causa de mortalidad en la unidades de terapia intensiva. La incidencia anual de esta condicin es de 50 a 95 casos por 100 000 habitantes en EEUU y se est incrementando en 9% cada ao. No se dispone de datos epidemiolgicos sistematizados en nuestro pas pero un estudio que incluy 392 pacientes de dos unidades de cuidados intensivos (UCI) de Lima report una frecuencia de 48,6% de enfermedad infecciosa al momento de admisin, con una mortalidad global de 31,4%, siendo 39,4% en el caso de pacientes infectados versus 23,6% en pacientes no infectados al momento de la admisin.

Dr. Jorge Ysrael Lin Ponce Dr. Fernando Veliz Vilcapoma Rev. Soc. Peru Med Interna 2008 vol 21

NEUROLOGICO: Encefalopata sptica. CARDIOVASCULAR: Depresin del miocardio.

RESPIRATORIO: SDRA.
GASTROINTESTINAL: Disfuncin heptica, ulceras de estrs. RENAL: Oliguria, hiper K, aumento de creatinina srica. HEMATOLOGICO: Trombosis microvascular. METABOLICO: Gasto energtico aumentado. OXIGENACION: Disminucin de la entrega de O2 y perdida de habilidad de los tejidos para extraer oxigeno.

 Irritabilidad Alteracin de la conciencia Somnolencia Coma Taquipnea PaO2 <70mmHg SatO2 <90% PaO2/FiO2 300

Taquicardia Hipotensin CVP PAOP

Oliguria Anuria Creatinina

Ictericia Enzimas Albumina PT

Plaquetas PT D. dimero

Soporte Hemodinmico Control del foco Antibiticos Ventilacin mecnica Terapia de reemplazo renal Sedacin analgesia Adecuada nutricin Soporte hematolgico

Paciente varn de 45 aos se le encuentre en la UCI EMG en su 41 das de hospitalizacin, en posicin semifowler, bajo efectos de sedoanalgesia y relajante muscular en Ramsay 6, con soporte ventilatorio modo CMV FiO2 35%, por traqueotoma fenestrada, con SNG para alimentacin clampada, CVC en subclavia derecha de 3 lmenes permeables con presencia de sangrado en zona de insercin, CAF en yugular izquierda sellado. Se ausculta roncantes en ACP, abdomen blando depresible, RHA disminuidos, con edema en MMSS y hematomas en ambos brazos con una va EV perifrica en antebrazo izquierdo. En regin sacra se observa UPP grado I, eritema en zona perineal. Palidez marcada, resequedad y frialdad de piel.

PATRON INTERCAMBIO
NEUROLOGICO Escala Ramsay 6 Pupilas: OD/OI= 3/3 mm. Fotoreactiva lenta RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos normales, Frecuencia cardiaca: 84 por minuto. Pulsos perifricos MSD, MSI, MID, MII; disminuidos PAM: 63 mmHg Llenado capilar > 3 Ritmo sinusal presente Edemas MMSS ++/+++ CVP MSI, CVC, CAF PIEL

VM, modo CMV, FiO2 35%, SatO2 90%,VT0.45lpm, Vm 8.1lpm, PEEP 10, FR 24/24, Respiracin regular Ruidos respiratorios roncantes en ACP Secreciones mucosanquinol entas por TQT

GASTROINTESTI Piel plida, fra NAL y seca SNG UPP grado I en clampada regin sacra y Abdomen B/D talones RHA Eritema en disminuidos zona perineal Lesiones en mucosa oral

ELIMINACIO N Deposicion pastosa. Anurico Paciente sometido a hemodialisi s 3 veces por semana

VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA

PATRON COMUNICACIN
Alterado, paciente bajo efecto de sedoanalgesia

PATRON RELACION
Visitas de su mama, paciente con sedacin

PATRON VALORES
Catlico registrado en historia clnica

PATRON MOVIMIENTO
Paciente con grado de dependencia IV Limitacin de actividades: higiene/bao, vestido/comunicacin, alimentacin.

PATRON SENTIMIENTO No evaluable PATRON ELECCION No evaluable PATRON CONOCIMIENTO No evaluable PATRON PERCEPCION Efectos de sedacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS METAS (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC)

COMPLICACIONES

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia

META: Paciente mejorara el intercambio gaseoso NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso Indicadores: PaO2 >90mmHg PaCO2 3545mmHg P.H 7.35-7.45 Sat O2 >90mmHg HCO3: 16-24 m eq/lt Equilibrio entre ventilacin perfusin.

1910 Manejo acido base Mantener un acceso IV permeable Controlar el estado hemodinmico: PVC, PAM Colocacin optima para una ventilacin adecuada: va area despejada, elevar cabecero de la cama. Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria: niveles de PaO2 bajos, PaCO2 altos, fatiga de msculos respiratorios. Controlar los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular: PaO2, SaO2 y Hb, GC. Controlar el estado neurolgico.

Hipoxemia Alcalosis acidosis Respiratoria Insuficiencia respiratoria

Mdico intensivista Neumlogo Laboratorio Radiologa

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS METAS (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC)

COMPLICACION ES

INTERVENCION INTERDISCIPLINARI A

EVALUACION

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia

0403 Estado Respiratorio: Ventilacin

Indicadores: Frecuencia respiratoria 1620 RPM Ritmo respiratorio ERE Profundidad de la respiracin Ausencia de ruidos Hallazgos en la RX Trax por ERE

3350 Monitorizacin respiratoria Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las areas de disminucin/ ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados . Controlar las lecturas del VM, anotando las variaciones. Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin Evidenciado por gasometra arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (plida cenizo), hipercapnea, hipoxemia

OBJETIVOS METAS (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 3300 Ventilacin mecnica Consultar con otros cuidadores para la seleccin del modo de ventilacin. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. Asegurarse que las alarmas del VM estn activadas. Adm agentes paralizantes musculares, sedantes y anlisis narcticos prescritos, segn proceda. Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiolgico del paciente. Vigilar regularmente las conexiones del ventilador. Vigilar las lecturas del ventilador y los sonidos respiratorios. Observar si se producen efectos adversos de la VM: infeccin, barotrauma, GC. Colaborar con el medico el uso de PEEP para minimizar la hipoventilacin alveolar.

COMPLICACION ES

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACIO N

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS METAS (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC)

COMPLICACIONE S

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION

Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga evidenciado por piel fra y plida, llenado capilar > 3, disminucin de los pulsos perifricos, PAM 63mmHg

Paciente mejorar gasto cardiaco NOC 0400 Efectividad de la bomba cardiaca Indicadores: PAM >90mmhg F.C. 70-90 lpm Pulsos perifricos fuertes Coloracin de la piel adecuado Piel tibia

4040 Cuidados cardiacos Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica. Registrar disritmias cardiacas. Tomar nota de los signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco Controlar el equilibrio de lquidos. Controlar si los valores de laboratorio son correctos Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea. 2380 Manejo de la medicacin Determinar los frmacos necesarios y adm de acuerdo a prescripcin medica y/o protocolo. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si hay signos de toxicidad de la medicacin. Observar si se produce interacciones no teraputicas por la medicacin.

Arritmias Insuficiencia cardiaca Shock cardiognico Paro cardiaco

Medico intensivista. Medico cardilogo Cirujano cardiovascular Laboratorio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS O METAS (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC)

COMPLICACIONE S

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION

Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga evidenciado por piel fra y plida, llenado capilar > 3, disminucin de los pulsos perifricos, PAM 63mmHg

4250 Regulacin hemodinmica Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea. Auscultar los pulmones en busca de ruidos adventicios. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos. Vigilar los niveles de electrolitos. Monitorizar gasto cardiaco e ndice cardiaco. Adm medicamentos inotrpicos. Evaluar efectos secundarios de los frmacos inotrpicos. Observar los pulsos perifricos, llenado capilar, T, color de la extremidades. Observar si hay edema perifrico, distensin de la vena yugular. Mantener el equilibrio de lquidos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Exceso de volumen de lquidos R/C disminucin de la capacidad renal para regular la excrecin de lquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE +

OBJETIVO META (NOC) Paciente mantendr equilibrio hidroelectroltico adecuado. NOC 0600 Equilibrio electroltico y Ac. bsico Indicadores: F.C. 60-90 lat/min Ritmo cardiaco sinusal F.R. 16-20 rpm R.Resp. ERE Sodio srico 135-145 meq/l K srico 3.54.5meq/lt Cl srico 90-110 Ca srico 8.510.2mg/dl Magnesio srico 1.7-2.2ng/dl P.H Srico 7.35-7.45 Abmina srica 3.9-5.0mg/dl Creatinina srica HCO3 srico 21-25 meq/lt BUN 7-20 mg/dl

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 2080 Manejo de lquidos/ electrolitos Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales. Administrar lquidos si esta prescrito. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el para el equilibrio de lquidos Hcto, albumina, protenas totales, osmolaridad del suero. Monitorizar el estado hemodinmico. Llevar un registro de preciso de ingestas y eliminaciones. Proceder a la restriccin de lquidos de ser necesario. vigilar los signos vitales. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos. Proporcionar la dieta prescrita.

COMPLICACIO NES Congestin pulmonar Edema generalizado

INTERVENCION INTERDISCIPLINARI A Mdico intensivista Mdico nefrlogo Nutricionista Laboratorio

EVALUACIO N

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Exceso de volumen de lquidos R/C disminucin de la capacidad renal para regular la excrecin de lquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE +

OBJETIVO META (NOC) 0602Hidratacin Indicadores: Hidratacin cutnea Membranas mucosas hmedas Ausencia de edema perifrico Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC)

2120 Terapia de hemodilisis Extraer muestras de sangre para realizar un anlisis bioqumico: urea, creatinina, Na, K. Registrar los signos vitales de referencia antes de la dilisis. Utilizar tcnica estril para iniciar la hemodilisis y las conexiones de los catteres. Utilizar guantes, proteccin ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre. Comprobar los monitores del sistema: frecuencia del flujo, presin, T, nivel de pH, conductividad, cogulos, detector de aire, presin negativa para la ultrafiltracin y sensor sanguneo; para garantizar la seguridad del paciente. Vigilar los signos vitales durante la dilisis. Poner en practica el protocolo correspondiente si baja la presin del paciente. Suspender dilisis segn protocolo. Comprobar los signos vitales y la bioqumica sangunea

COMPLICACION ES

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin R/C presencia de vas invasivas evidenciado por SNG, TQT, CVC, CAF, CVP

OBJETIVO META (NOC) Paciente permanecer sin signos de infeccin NOC 0702 Estado inmune Indicadores: Ausencia de Infecciones recurrentes Temperatura corporal 36.5-37 C Ttulos de anticuerpos DLN Recuento leucocitario 500010000 1902 Control de riesgo Indicadores: Reconocer el riesgo Supervisar los factores de riesgo medio ambiental Desarrollar estrategias de control de riesgo efectiva Seguir las

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 6540 Control de la infeccin Mantener tcnicas de aislamiento. Limitar el numero de visitas. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente. Poner en practica las precauciones universales. Llevar bata durante la manipulacin de material infeccioso. Usar guantes estriles para los procedimientos que lo ameriten. Mantener un ambiente asptico optimo durante la insercin de lneas centrales. Cambiar los sitios de lnea IV perifrica y de lnea central segn protocolos. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV Adm terapia de antibiticos segn prescripcin.

COMPLICACION ES Hipertermia Infeccin Shock sptico

INTERVENCION INTERDISCIPLINARI A Enfermera Mdico intensivista Laboratorio

EVALUACIO N

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones

OBJETIVO META (NOC) Paciente mejorara integridad cutnea NOC 0204 consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas Indicadores: ulcera de presin. Disminucin de la fuerza muscular. Trombosis venosa Disminucin del tono muscular. .

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 0840 Cambio de posicin Colocar al paciente sobre un colchn/cama teraputica. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de posicin. Colocar en la posicin teraputica especifica. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. Girar mediante la tcnica de hacer rodar troncos. 1750 Cuidados perineales Ayudar con la higiene. Mantener el perineo seco. Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares. Mantener al paciente en posicin cmoda. Proporcionar frmaco para el dolor de estar indicado.

COMPLICACIONE S Infeccin Eritema cutneo Hematomas Shock sptico

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Enfermera Mdico intensivista Terapia fsica y rehabilitacin

EVALUACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones

OBJETIVO META (NOC) 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Indicadores: Temperatura tisular 36.5-37C Sensibilidad conservada Elasticidad adecuada Hidratacin conservada Coloracin de la piel adecuada Perfusin tisular Ausencia de lesin tisular Piel intacta

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 3584Cuidados de la piel: tratamiento tpico Evitar el uso de ropa de cama de textura spera. Realizar la limpieza con jabn antibacteriano. Proporcionar soporte en las zonas edematosas. Aplicar lubricante para humedecer los labios. Colocar los paales sin comprimir. Dar masaje alrededor de la zona afectada. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente. Aplicar protectores para los talones. Aplicar un apsito oclusivo limpio de ser necesario. Aplicar antibiticos tpicos en la zona afectada de ser necesario.

COMPLICACIONE S

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en regin sacra y talones

OBJETIVO META (NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA (NIC) 3520 Cuidados de las ulceras por presin Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares: longitud, anchura y profundidad, estadio. Controlar el color, T, edemas humedad y apariencia de la piel circundante. Limpiar la piel alrededor de la ulcera. Limpiar la ulcera con solucin salina con movimientos circulares, desde el centro. Aplicar un apsito adhesivo permeable a la ulcera. Observar si hay signos i sntomas de infeccin en la herida. Controlar el estado nutricional.

COMPLICACIONE S

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

EVALUACION