BMP209

Parasitologia aplicada Odontologia

Gerhard Wunderlich, Dep. de Parasitologia, ICB2, sala 7 Site do curso

http://lineu.icb.usp.br/~gwunder/teachcourse.htm
(celular desligado/modo silencioso?)

- Proteger-se contra organismos eventualmente patognicos vindos do paciente - Proteger o paciente contra a involuntria transmisso de organismos patognicos - Evitar contato com parasitas em condies precrias de trabalho - Reconhecer infeces parasitrias na hora do tratamento odontolgico em condies precrias e eventualmente encaminhar o paciente para o tratamento adequado (notificao compulsria) - Ser um profissional de sade completo

Datas e programa do curso 2011

http://lineu.icb.usp.br/~gwunder/teachcourse.htm

Temas dos seminrios dos estudantes (apresentao nas datas indicadas no site)
1. Histrico de antimalricos: Desenvolvimento/seu uso ao longo do tempo e mapa de resistncia (quinina/cloroquina/artemisinina)
2. Trypanosoma brucei e tripanossomiase africana

4. Fasciola heptica
5. Diphyllobothrium latum 6. Mansonella ozzardi, um nematide manso? 6. Onchocerca volvulus e a cegueira do rio 7. Sarna (Sarcoptes scabiae) 8. Miiases (Dermatobia hominis)

Estrutura da aula
aula terica incl. apresentao dos alunos gincana final sobre parasitas e seus ciclos de vida (aula prtica) Avaliao 6 miniexames a partir da prxima aula Apresentao seminrios dos alunos Participao na aula prtica (gincana com roteiro) 70% 20% 10%

A comisso da graduao permite duas faltas (70% presena)

Conceitos da Parasitologia
Associaes de espcies diferentes

Motivos ecolgicos

Motivos de trofismo

Mutualismo

Forese (Inquilinismo)

Parasitismo Comensalismo Simbiose

Mutualismo
Buphagus

Forese
Inquilinismo

Carapus acus

Holothuria

(Um echinodermata)

Motivos de trofismo

Simbiose
Bos taurus (gado)

Celulose

cido butirico

Methanococcus ruminantium

Comensalismo
Bacteroides & E. coli, Amebas

Intestino humano

Parasitismo

Endoparasitismo

Ectoparasitismo

permanente temporrio/predatrio (Piolho, sarna) (Fmeas de pernilongos, carrapatos)

Definies importantes Vetor: Hospedeiro definitivo : transmite parasitas

(tambm outros micrbios, virus etc.)

Hospedeiro intermedirio:

Hospedeiro que alberga as fases sexuadas do parasita (onde ocorre formao do zgoto) Hospedeiro que alberga as fases assexuadas Parasita acomete apenas uma espcie/vrias espcies

Monoxnico/heteroxnico:

Definies importantes
Parasita tem um modo de reproduo (sexuada ou assexuada)/dois modos (alternando sexuado com assexuado de reproduo). Zoonose: Infeco que pode ser transmitida para o ser humano onde existe outro hospedeiro principal (um animal) Malria (falciparum) no zoonose embora seja transmitida por mosquitos (no existe outro hospedeiro vivel/importante para os plasmdios que infectam humanos, excesso P. knowlesi) Febre amarela zoonose, porque existem outros hospedeiros que podem albergar eficientemente o vrus (capivaras, ratos etc.) Infeco versus infestao: Monogentico/digentico:

Infeco: O organismo invasor capaz de se replicar no organismo invadido Infestao: O organismo invasor no consegue se reproduzir no organismo invadido

Reino Protista Sub-reino Filo Protozoa Sarcomastigophora Subfilo Mastigophora Ordem Familia Kinetoplastida Trypanosomatidae Gnero e espcie

Taxonomia dos organismos da aula

Trypanosoma brucei T. cruzi Leishmania

Trichomonas tenax T. vaginalis

Trichomonadida Trichomonadidae Sarcodina Amoebida Endamoebidae

Apicomplexa

Entamoeba histolyticum E. hartmanni E. gingivalis

Eucoccidiorida Plasmodiidae

Plasmodium spec. Sarcocystidae Toxoplasma gondii Isospora belli

Eucariota
Metazoa Platyhelminthes Trematoda Cestoidea

Digenea

Schistosoma Echinococcus Taenia solium T. saginata

Enterobius Ascaris Wuchereria Ancylostoma

Nematoda

Artropoda

Insecta Diptera Arachnida Sarcoptiformes

Dermatobia hominis Sarcoptes scabiei

Protozooses intestinais e cavitrias

Amebas

Giardia Trichomonas Isospora belli Cryptosporidium parvum

Agentes etiolgicos
reino filo subfilo classe ordem subordem gnero e espcie

Protozoa Sarcomastigophora Sarcodina Rhizopoda Amoebina Entamoeba spec. Mastigophora Zoomastigophora Kinetoplastida Diplomonadida Giardia lamblia Trichomonadida Apicomplexa Trichomonas spec.

Coccidida Eimeriina Isospora belli Cryptosporidium parvum

David Ussery: Comparative Microbial Genomics, www.cbs.dtu.dk 2002

Amebas

Histrico
Detectado e descrito pela primeira vez em 1875 por Fedor Losch como agente causador de diarria em um campons russo Em 1919, descrio de trs amebas que infectaram humanos: E. histolytica, E. coli, E. gingivalis Em 1925, Emile Brumpt postula que existem duas espcies de E. histolytica, uma patolgica, a outra um simples comensal inofensivo Somente em 1978, est confirmada a existncia de E. dispar , morfolgicamente no distingvel de E. histolytica

Entamoeba espcies
Anaerbios facultativos, alimentam-se de bactrias, leuccitos ou hemcias (por fagocitose) No possuem mitocndrias, Golgi ou reticulo endoplasmtico, locomoo atravs de pseudopdios Projeto genoma no Instituto Sanger (E.h. 24 MB em 14 cromossomos, tetraplide 4n, mltiplos minicirculos extracromossomais) Parasita extracelular. E. histolytica pode aderir membrana plasmtica das clulas do hospedeiro, citotoxicidade depende de contato Reproduo assexuada por fisso binria (dentro do hospedeiro) no lumen intestinal ou em leses Mundialmente distribudo, preferencialmente em pases tropicais 3a mais importante doena parasitria em nmero de bitos no mundo! (40.000-110.000 bitos/ano, somente por E. histolytica) 1% da populao mundial est infectada

Taxas de infeco em algumas comunidades

Ingesto do cistos

Transmisso de Amebas (exceto E. gingivalis )

Desencistamento no intestino delgado

Ciclo patognico na parede intestinal

Cistos INFECCIOSOS Intestino grosso

fgado pulmo pele crebro

Fezes formadas Fezes pastosas e formadas Fezes diarricas

Um indivduo infectado libera at 45 milhes de cistos por dia!

Patologia da infeco com E. histolytica

- formas assintomticas (90%?)
- formas sintomticas (diarria)

Amebase intestinal: disentrica, colites no disentricas, amebomas, apendicite amebiana. Seqelas: perfurao, peritonite, hemorragia, invaginao, colites ps-disentricas, estenoses - Amebase extra-intestinal - Amebiase heptica: aguda no supurativa (no forma pus), abscesso heptico, (pode levar a ruptura, sepsis, e propagao para outros rgos) - Amebase cutnea - Amebase em outros rgos: pulmo, crebro, bao, rim etc.

Patogenia

Leso intestinal causada por E. histolytica

2. Diagnstico de Amebas
No caso de diarrias, sempre excluir tambm outras fontes comuns dos sintomas (Escherichia coli enteropatolgicas, Rotavirus)
Entamoeba histolytica Patognico em geral no patognico (comensal) patogenia no confirmada ou inexistente (no forma cistos)

-------------------------- E. dispar E. coli E. hartmannii E. polecki -------------------------- E. gingivalis

A. Purificao de formas de ameba

(tambm eficiente para ovos de Schistosoma, cistos de Giardia, Coccideos etc.)

Microscopia

WC
ZnCl2 NaCl

B. Microscopia
E. histolytica E. coli

Microscopia

Trofozota E. histolytica Cisto E. histolytica

Cisto E. histolytica e hartmanni

Trofozota E. hartmanni

Discriminao de Entamoeba histolytica versus Entamoeba hartmanni

Trofozotas

Dimenses: Movimentao: aps colorao com hematoxilina Tamanho ncleo Cariossomo

Cistos exame fresco: dimetro colorao com lugol tamanho dos 4 ncleos glicognio colorao com hematoxilina ncleo (cistos uninucleados) ncleos (com cistos 2-4 ncleos) glicognio

E. histolytica 12-20 m
ativa

E. hartmanni 5-8 m
ativa

3-4 m punctiforme, central ou excntrico 10-15 m 1/2-1/3 do cisto intensamente corado 3,5-4,2 m maiores Um nico vacolo

2-2,5 m punctiforme, central ou excntrico 5-8 m 1/3-1/4 do cisto difuso e levemente corado 2-2,8 m menores vrios vacolos

C. Outros mtodos
A partir de material de sangue/fezes: Imunoensaios (ELISA), detectam se existem anticorpos contra lectinas especficas de E. histolytica fezes:

Mtodos moleculares (PCR com oligonucleotdeos que amplificam genes especficos)

Tratamento

(seguindo Markell & Voge)

: Furamid (3x por dia, 500 mg) Paromomicina (tratamento opcional)

Amebiasis assintomtica (apenas cistos nas fezes)

Amebiasis assintomtica (trofozotas + cistos nas fezes): Iodoquinol (3x por dia 650 mg, 20 dias) ou Metronidazol (3x por dia 750 mg, 10 dias) : Cloroquina, 2x por dia 250 mg, 14-20 dias plus Metronidazol : Emetin-HCl, 1mg/kg (max. 65 mg) ou Dehydroemetin 1,5 mg/kg i.m./s.c. depois segue colite ambica : Metronidazol plus Dehydroemetin por 10 dias.

Colite ambica Diarria ambica aguda

Abscesso heptico ambico

Tratamento novo: Nitazoxanida (combate formas invadidas e luminais e helmintos)

Como funciona Metronidazol?

Replicao DNA do parasita

Metronidazol inativo Glicose 2 Piruvato NADPH2 + ADP + Pi Metronidazol ativo Acetato + Etanol ATP + 2 CO2 + H2

Preveno
Estrita higiene no manuseio de alimentos, evitar acesso de atrpodos comida

Tratamento dgua potvel: Global: Saneamento bsico Individual: Ferver gua ou tratar com Iodo/filtrar Tratamento de assintomticos

Entamoeba gingivalis
No patognica (comensal) no forma cistos, transmisso ocorre via oral
120 100 80 60 40 20 0 pacientes controles pacientes total pacientes com E. gingivalis

Ocorrncia de E. gingivalis de pacientes com patologias odontolgicas ou no grupo controle ---> diferena estatsticamente no significativa

Giardia lamblia

Giardia lamblia (doena: Giardase)

- Filo Sarcomastigophora, subfilo mastigophora, ordem Diplomonadina - possui 4 pares de flagelos - ocorre da forma de trofozotas (forma replicativa) e cistos (forma infecciosa) -Sem mitocndrias, metabolismo anaerbio facultativo - lado dorsal e ventral diferente, possui um attachment disc central

- distribudo no mundo todo

- Tetraplide, Genoma extremamente compacto: 1,2* 107 Bp

Giardia lamblia : Morfologia

Corpos medianos (Golgi) cariossoma nuclei flagelos Parede do cisto

Cisto (infeccioso)

Trofozota

axstilo

Ciclo de vida de Giardia lamblia

Giardia lamblia

Adere na parede do intestino delgado/duodeno (amebas no intestino grosso)

O disco central permite a interao com a parede do intestino

microvilosidades

Interao parasita-hospedeiro
Attachment de Giardia depende de beta-tubulina, localizado no disco ventral e de giardinas, e proteinas glicosiladas que interagem com as microvilosidades A macia aderncia de Giardia parece o fator de patogenidade (m-absorpo de nutrientes)

Variao antignica
Giardia pode infectar varias vezes repetidas apesar de existirem anticorpos contra a superfcie de Giardia (IgA no epitlio intestinal) Aps o encistamento e desencistamento, o antgeno principal na superfcie muda (Variao antignica)

Trofozoita

Cisto

Trofozoita

A doena e os sintomas
- prazo pr-patente: 8-10 dias, 10 a 36 dias at a deteco de Giardia nas fezes - diarria moderada, flatulncia, anorexia, dores abdominais agudas, sndrome de m-absorbo ou sem sintomas - Grupo de risco: crianas em creches

Diagnose da Giardase
- Identificao por microscopia de fezes ou do contedo duodenal - Colorao com Lugol (muitos parasitas) ou corar cistos com ou iodo 4% ou hematoxilina ou Polivinil lcool

- Se no encontrar em vrias amostras: lavagem duodenal e novo exame microscpico deste material - ELISA com fezes, detectando antgenos especficos de Giardia - Imunofluorescncia usando anticorpos monoclonais contra - PCR

Giardia

Tratamento
- Metronidazol 3x 250 mg por dia, 5 dias - Existe tratamento de dose nica: Secnidazol (2 g em dose nica) Deprozol

- Outros possveis tratamentos so com Mebendazol e Albendazol (Benzimidazis)

Preveno
Vide Amebas, mas o tratamento dgua tem que ser mais eficiente j que cistos de Giardia passam por filtragens comuns e so muito mais resistentes seca e ao cloro

Trichomonas vaginalis Trichomonas tenax

Trichomonas
filo Sarcomastigophora, classe Zoomastigophorea, Trichomonadidae, gnero Trichomonas famlia

4 espcies infectam humanos, os mais importantes so T. vaginalis e T. tenax Possui flagelos, no forma cistos Habitat limitado: aparelho urogenital ou cavidade bucal anaerbicos facultativos: ciclo de Krebs incompleto, liberao de hidrognio (anlogo a amebas!)

Trichomonas vaginalis e tenax: Morfologia

Trichomonas vaginalis

(5-30 m)

(6-10 m)

T. tenax

AX: Axstilo PG: Golgi e corpo basal CO: Costa RF: membrana ondulada AF: Flagelos anteriores livres HY: Hidrogenossomos PB: Filamento parabasal N: Ncleo

Ciclo de vida de Trichomonas vaginalis

O organismo no forma cistos!

Sintomas da infeco com T. vaginalis

- percebidos e contraidos em geral por mulheres sexualmente ativas, homens so transmissores (transmisso por contato sexual)

- causa vaginite, caracterizada por corrimento fluido abundante de cor amarelo-esverdeada, bolhose e ftido, especialmente na fase ps-menstrual, homens normalmente sem sintomas
- irritao vulvo-vaginal - pH vaginal alcalino, provocando mudanas na microflora da vagina (Candidase)

- facilita infeco por bactrias e virus oportunistas

Patologia da infeco com Trichomonas vaginalis

Trichomonas adere, secreta fatores que causam a desintegrao tecidual (cell detaching factor, cysteine proteases) e o organismo se nutre da
debris celular

epitlio

Diagnose de Trichomonas vaginalis

- Esfregaos do fluido vaginal ou da uretra, microscopia

- Cultivo do parasita em meio Diamond, microscopia

- Imunodeteco por ELISA, imunofluorescncia, agglutinao com latex e por hibridao com sondas especficas para DNA de Trichomonas

Tratamento
Metronidazol: 10 dias 250 mg 3x por dia

OU
Dose nica de 2 g Secnidazol

Casos de resistncia so frequentemente descritos!

Trichomonas tenax
Encontrado na flora bucal onde no parece causar patologia Muito raramente associado a infeces pulmonares ou das brnquias Terapia desnecessria.

Isospora belli
- detectado em 1860 em microvilosidades de pessoas, confirmado 1870 por Eimer - Oocistos detectados em fezes por Raillet e Lucet (1890), depois oocistos e esporos descrito por Wenyon (1915) - Infeco mais encontrada sob pobres condies higinicas ou em homens homosexuais, importante oportunista no AIDS: Isosporase - Ciclo de vida monoxnico, parasita intracelular: clulas epiteliais do intestino delgado

Cryptosporidium parvum
- Detectado somente em 1976, Zoonose (apesar de existirem aparentemente duas ssp. associadas com infeces em humanos ou animais domsticos) - Parasita muito parecido com Isospora belli, porm, infecta qualquer clula epitelial

Isospora belli/Cryptosporidium parvum : Ciclo de vida

Cryptosporidium:

apenas 2 ciclos assexuados antes de formar gametcitos (gamontos)

Esporoblasto Esporocistos Esporozoitas

R! R!

A Isosporase: Sintomas
Comum: Assintomtico Deformao ou atrofia de microvilosidades do epitlio

Edema na submucosa, eosinofilia, inflamao

Em imunocompetentes: dias ou at semanas de diarria, fezes aquosas, febre baixa, dores abdominais

Em aidticos: Crnico

Tratamento Indicado para aidticos: Trimetoprim/sulfometoxazol

Alternativamente: Metronidazol e Quinacrina

Cryptosporidase : Sintomas
Diarria por 2 semanas, raro: desconforto abdominal anorexia, febre, nusea, perda de peso AIDS: Todos o sintomas acima, porm, mais severo. O paciente pode correr risco de vida, Cryptosporidium encontrado em vrios fluidos do corpo: saliva, no endotlio pulmonar, no ducto vesicular Associado: sndrome de m-absorpo Tratamento: Paromomicina 3x 500 mg/dia por 2 semanas

Literatura:
Markells and Voges Medical Parasitology L. Rey: Parasitologia J. Dnges: Parasitologie Site da UCLA: Parasite course (http://164.67.60.203/parasite_course-old/default.asp?) Imagens de I. belli: http://www.cdfound.to.it/HTML/iso1.htm Google: Pictures of cutaneous amebiasis Samuel Stanley Jr.: Amoebiasis, Lancet 361, 1025 ff.

1. Quais so as patologias associadas presena de Trichomonas tenax e Entamoeba gingivalis? 2. Qual a forma infectante de Entamoeba coli? 3. A reproduo sexuada de Isospora belli ocorre em qual tecido? 4. O impacto em populaes humanas de quais organismos grandemente diminudo por medidas de saneamento bsico:

5. Qual evento citolgico necessrio para desencadear a patogenese de Entamoeba histolytica?

Entamoeba gingivalis Entamoeba histolytica Holothuria