FARMACOLOGA TERAPUTICA DEL DOLOR

DROGAS ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Paracetamol

Es un AINE con pobre o nula actividad anti-inflamatoria. Su uso principal es como antipirtico (inhibe la ciclo-oxigenasa [COX] del sistema nervioso central con mucho mayor eficacia que la COX perifrica). Como analgsico, es un producto dbil, til en cuadros menores. Ha sido ubicado en el nivel inicial de analgsicos (para dolor leve) en la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.

Su principal ventaja es... que no es aspirina

No por eso est exento de toxicidad: recordemos que su metabolismo es saturable, que no se recomienda superar los 6 gramos diarios, y que el alcohol incrementa su efecto hepatotxico. En sobredosis, puede causar insuficiencia heptica, y dao renal severo.

Farmacocintica: buena absorcin digestiva, vida media breve, atraviesa bien la barrera hematoenceflica metabolismo microsomal (genera radicales libres), y adems, formacin de metabolitos nefrotxicos. Excrecin como droga completamente metabolizada.

Presentaciones: numerosas comprimidos de 500 y 650 mg, jarabe (tiene mal sabor). No hay disponible una forma inyectable.

En combinacin con otros frmacos, a dosis fijas: Mltiples combinaciones en el mercado, no todas con una prolija base racional. Particularmente criticables son las asociaciones con otros AINE (mayor riesgo de dao renal, sin una ventaja teraputica documentada en ensayos clnicos controlados). Asociaciones con narcticos dbiles (ej. codena), y en preparados de polifarmacia (desaconsejables) para el tratamiento de cuadros virales y diversas algias.

Ibuprofeno y Naproxeno

Se trata de dos productos bien tolerados, y en general, muy seguros. El ibuprofeno (en comprimidos de 200 mg) es de venta libre en EEUU. (En los supermercados norteamericanos, puede obtenerse un envase de 250 comprimidos x 200 mg de ibuprofeno genrico, al precio de doce dlares). Ambos frmacos son tiles en dolores y cuadros inflamatorios leves a moderados, y en la dismenorrea. El ibuprofeno exhibe una vida media corta (aprox 2 horas), en tanto que la del naproxeno es de doce horas. En general; el ibuprofeno se prescribe en 4 tomas diarias de 400 mg (mximo, 600 mg x 4 veces diarias), en tanto que el naproxeno suele emplearse en 2-3 tomas de 250 a 500 mg.

Los mdicos quedaron bajo la impresin que el naproxeno era particularmente efectivo para tratar cuadros febriles no-infecciosos (fiebre tumoral). No habra problema con esta percepcin sesgada (la fiebre tumoral se debe a liberacin de citoquinas, para lo cual en principio cualquier AINE podra lucir aceptable a priori), sino con la equivocada conclusin: si respondi con naproxeno, entonces es fiebre tumoral

Las dos toxicidades silenciosas de estos frmacos son: gastritis erosiva (con sangrado digestivo oculto) y elevacin asintomtica de la creatinina (probablemente, por vasoconstriccin renal). En ocasiones, se ha comunicado la aparicin de edema (disminucin de la excrecin renal de sodio). Recordemos que, como cidos orgnicos (como casi todos los AINEs), estos frmacos interfieren con la excrecin renal de uratos.

Ibuprofeno:Comprimidos de 400 mg por l0 unidades Comprimidos de 600 mg por 20 unidades. Suspensin de 400 mg por 90 ml. Inyectable ampolla de 400 mg por 3 ml. Naproxeno:Comprimidos de 250 mg por 20 unidades. Comprimidos de 550 mg recubiertos por 20.

El naproxeno tiene apropiados estudios clnicos en nios.

El producto ms utilizado de este grupo es el piroxicam, un efectivo anti-inflamatorio y analgsico. El piroxicam presenta una vida media larga (estimativamente, 40 horas), con lo que genera acumulacin. Preocupa la posibilidad de sangrado digestivo, particularmente en uso prolongado, en pacientes aosos, y en alcohlicos. El piroxicam se utiliza en una sola toma diaria. Es interesante sealar que mientras la dosis de piroxicam recomendada por la FDA es de 20 mg diarios, en nuestro medio hay numerosas presentaciones de 40 mg en comprimidos (pas generoso...).

Precauciones: Restringir el uso a lo mdicamente necesario. Valorar cuidadosamente su indicacin en pacientes aosos. Aconsejar al paciente que no consuma alcohol Valorar la funcin renal del paciente.

Diclofenac
Luego de la aspirina, es uno de los anti-inflamatorios ms prescriptos en nuestro medio (junto con el ibuprofeno).

Ante esta afirmacin, la tendencia natural sera esperar caractersticas farmacocinticas, o clnicas, que justificasen su posicin privilegiada. A la toxicidad compartida con las dems drogas del grupo AINE debe agragarse asociacin con eritema poliformo y otras reacciones cutneas. Est disponible en comprimidos y en forma inyectable intramuscular/intravenosa Costo: Comprimidos de 50 mg por l5 unidades. Comprimidos de 75 mg por 14 unidades.

Ketorolac

Es un excelente analgsico y anti-inflamatorio. Est disponible en en comprimidos y en forma inyectable intramuscular/intravenosa. Su vida media es intermedia. En l993, mecanismos de farmacovigilancia europeos detectaron muertes por casos de sangrado digestivo asociados con este frmaco. Se aplican las mismas precauciones que para piroxicam. Si bien hay menos experiencia que con otros AINE, es muy aceptado en su uso parenteral. Costo: moderado. Costo: Comprimidos de l0 mg por l0 unidades. Comprimidos de 20 mg por l0 unidades. Ampolla de 30 mg,envase con 5 unidades. Ampolla de 60 mg, envase de una unidad. Comprimidos de administracin sublingual de l0 mg po l0 unidades.

Consideraciones Generales

Va de administracin Use tabletas, cpsulas o lquido orales que sean fciles de conseguir. Durante intervalos de nusea y vmito, use supositorios. El Ketorolaco trometamina es el nico AINEs disponible para uso parenteral. Contraindicaciones Los pacientes que toman AINEs corren el riesgo de disfuncin plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. La siguiente tabla muestra la lista de los AINEs que tienen actividad antiplaquetaria mnima.

Efectos secundarios Observe a los pacientes cuidadosamente para la deteccin de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas ms serios, como los siguientes: Ulceracin gstrica. Disfuncin heptica. Insuficiencia renal. Ya que tanto los AINEs como otros frmacos (por ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, frmacos orales antidiabticos y frmacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las protenas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultneamente.

CORTICOESTEROIDES

Estos frmacos tienen una amplia aceptacin en el manejo de pacientes con dolor por cncer. Estos se indican como analgsicos adyuvantes para el dolor de cncer con origen seo visceral o neuroptico. Los efectos adversos incluyen sndromes neurosiquitricos, trastornos gastrointestinales, miopata proximal, hiperlicemia, necrosis asptica, fragilidad capilar inmunosupresin.

El riesgo de efectos adversos aumenta con la duracin de su uso. Como resultado su uso es frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida limitado; adems una vez se logra un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la dosis lo ms posible.

Las dosis recomendadas varan de un ensayo de dosis baja como la dexametasona de 1 a 2 mg o prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al da a una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos veces al da, con una subsiguiente disminucin a una dosis efectiva minina

Analgsicos narcticos OPIOIDES

Los opioides, la clase principal de analgsicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fcil valoracin y tienen una proporcin favorable de beneficio contra riesgo. Las consecuencias previsibles de la administracin de opioides a largo plazo tolerancia y dependencia fsicase confunden frecuentemente con la dependencia psicolgica (adiccin), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripcin, administracin o preparacin ineficaz de los opioides para el dolor del cncer. El resultado es un tratamiento deficiente del dolor

Cuando existe la indicacin de opioides orales, el conocimiento farmacolgico puede ayudar sustancialmente a lograr un apropiado control del dolor, con mnimos o aceptables efectos adversos.

Clasificacin y principios bsicos

Los opioides pueden dividirse en: agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona, meperidina) agonistas-antagonistas (pentazocina, buprenorfina, nalbufina) agonistas parciales (hay superposicin parcial entre las dos ltimas categoras) antagonistas (empleados - con extremo cuidado - para revertir situaciones de sobredosis: naloxona ). No cualquier opioide es apropiado para el manejo del dolor.

En principio, lo recomendable es utilizar AGONISTAS PLENOS, por varios motivos: ausencia de efecto "techo", con lo cual, "ms es mejor", y es posible regular o "titular" la dosis para controlar an el dolor severo. Esto suele lograrse por va oral (cmoda, simple, barata, y que permite control por parte del propio paciente).

No todos los agonistas plenos son iguales

La morfina contina siendo la DROGA DE ELECCION en el tratamiento oral del dolor severo asociado a cncer.

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda un enfoque farmacolgico en tres etapas (una escalera de tres escalones"), segn severidad y respuesta teraputica, para el manejo del dolor crnico.

Etapa 1: Dolor leve. Usar un nonarctico - tpicamente paracetamol, u otro antiinflamatorio no-esteroide: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc. Etapa 2: Dolor leve a moderado: Codena, oxicodona, tramadol Etapa 3: Dolor moderado-severo o severo: Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo

Dosis y vas de administracin

T b 1 E u a n ia d d s o a s a la . q iv le c s e o is r le y p r n r le d a a ic s a e te a s e n lg s o n r ic s * ac t o D o a r c m n a a p r u od r g s e o e d d s aa s e r tin : u a D o a p r la r g s aa e p 2 ta a C d n oe a O ic d n x oo a D o a p r la r g s aa e p 3 ta a Mr a o fin O ic d n x oo a H r mr n id o o fo a Fn n e ta ilo V oa a r l 1 0m c 4 h 0 g / 7 - 0m c 4h .5 1 g / Pr n r l a e te a 5 m c 4h 0 g / --

1 m c 4h 5 g / 7 - 0m c 4h .5 1 g / 4m c 4 h g / --

5m c 4 h g / -0 51 m .7 - .5 g c 4h / 5 u / rc 0 gh / 7 h 2

* L s d s r a e t r q e id s p r : a o is e lm n e e u r a a a a ia e d lo d u p c n liv r l o r e n a ie te in iv u l p e e v r r a p m n . d id a u d n a ia m lia e te E a s lu m n n c s r tit la la s b o ta e te e e a io u r

Dosis equivalentes Dosis Oral de opioides (mg) Frmaco Morfina Codena Fentanilo Hidrocodona Hidromorfona Levorfanol Metadona Oxicodona Oximorfona

Parenteral dosis2

30 10 mg 200 100 mg ND 100 g 30-45 ND 8 2 mg 4 2 mg El coeficiente de conversin de la metadona es variable. 20-30 10-15 mg ND 1 mg

*: Las dosis realmente requeridas para aliviar el dolor de un paciente individual pueden variar ampliamente. Es absolutamente necesario titular la dosis en cada paciente. Las dosis provistas son las equivalentes, y no necesariamente coinciden con las recomendadas como ptimas.

Sugerencias tiles para calcular equivalencias

Oxicodona y morfina estn disponibles en comprimidos o cpsulas, en jarabe/solucin, y en comprimidos de liberacin lenta (a ser administrados cada 12 hs). La dosis cada 12 horas es tres veces la dosis indicada cada 4 hs. Cada miligramo de morfina parenteral equivale a por lo menos 3 mg de morfina oral. Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina subcutnea cada 4 hs, o bien a una infusin intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10 mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora). La dosis de fentanilo en parche transdrmico (expresada en ug/hora) es aproximadamente igual a la mitad de la dosis diaria de morfina oral (expresada en mg por da).

La bsqueda de la dosis apropiada

La dosis analgsica inicial debera ser seleccionada en funcin de la severidad del dolor, y la respuesta (o falta de respuesta) a la terapia previa. La teraputica debe ser monitoreada en forma continuada - y la dosis debe ser escalada de modo de lograr que el paciente est libre de dolor.

La dosis que alivia el dolor - sa es la dosis correcta. As de fcil. No hay una dosis analgsica ptima ni dosis mxima - para las drogas que corresponden a la Etapa 3.

VIAS DE ADMINISTRACIN

Toda vez que sea factible, se recomienda emplear la va bucal. Es la ms prctica y simple, permite que el paciente tenga un rol activo en su tratamiento, es ms barata, y se asocia con menos complicaciones. Hay una variedad de formas farmacuticas disponibles: para la etapa inicial de titulacin (bsqueda de la dosis adecuada), es preferible el jarabe (ej. jarabe de morfina, en concentraciones de 2 a 10 mg/ml), ya que permite un ajuste fino de la dosis.

Una vez establecida una dosis diaria habitual, puede ser conveniente pasar a formas de liberacin lenta (ej. Morfina Long, o Algedol), ms costosas y de retardado comienzo de accin, pero que permiten mantener al paciente libre de dolor con dos o tres tomas diarias. El mismo principio rige cuando se ha elegido otro opioide (ej. tramadol). Como alternativa viable a las formas de liberacin lenta oral, es posible optar por los parches de fentanilo, en la etapa de mantenimiento.

La va sublingual minimiza el efecto de primer paso heptico. Es til en pacientes nauseosos, si bien requiere concentraciones ms altas de droga para acomodar la dosis apropiada en un pequeo volumen. Resulta, en mi opinin, ms engorrosa que la va oral. Quien puede deglutir, estar mejor bebiendo su jarabe.

La va subcutnea es simple y prctica. Hay experiencia muy interesante en pacientes con mal acceso venoso, en los cuales se ha colocado una aguja Butterfly en el subcutneo, y se ha efectuado administraciones peridicas (o infusiones continuas subcutneas), sin un nuevo pinchazo. En esta situacin, es crtico manejar volmenes pequeos de solucin de droga.

La va oral transmucosa (vase ms abajo, sobre el chupetn de fentanilo) es apropiada para dosis de rescate, siempre y cuando se tenga a disposicin un opioide potente. El fentanilo es muy apropiado a tal fin.

La va intravenosa se usa en postquirrgicos, en pacientes con deterioro del sensorio o con vmitos. Se prefiere la infusin intravenosa continua, con bomba de infusin. La morfina y otros opioides parenterales son compatibles tanto con solucin salina cuanto con dextrosa al 5%. Un motivo de consulta frecuente, de parte de mdicos noonclogos, gira alrededor del clculo de la dosis a ser infundida en forma horaria.

La va epidural es de manejo del anestesilogo. En principio, las indicaciones incluyen: dolor de hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e intolerancia a los efectos adversos de opioides orales o parenterales. Una gran ventaja de la va epidural es que la dosis es mucho menor (ej, en el rango de 2 mg de morfina), y que los efectos duran mucho ms. La dificultad estriba en mantener el acceso y evitar la contaminacin.

La va intratecal (ej. via reservorio de Ommaya) es empleada en casos particularmente refractarios. El requerimiento de una intervencin neuroquirrgica hace que su indicacin sea infrecuente por parte de onclogos y otros especialistas del rea clnica. Los supositorios tienen una absorcin errtica y son poco prcticos en el uso reiterado.

Frmacos disponibles

La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad; sin embargo, es conveniente estar familiarizado con ms de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que existe una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgsicos y los efectos secundarios de los opioides

La codena es un agonista de los receptores mu. Ejerce su efecto analgsico principalmente a travs de su conversin metablica a morfina, en 7-10% (tcnicamente, es una prodroga a los fines analgsicos). Ventajas de la codena: fcilmente aceptable por los pacientes (da origen a morfina, pero no se llama morfina). No requiere recetario oficial ("verde", triplicado). Desventajas: costo no despreciable de las especialidades medicinales comercialmente disponibles. Breve duracin del efecto analgsico: 3 a 4 horas - mltiples tomas diarias. Efectos adversos usuales: constipacin, boca seca, somnolencia, mareos. Atencin: hay disponible una variedad de combinaciones de codena + antiinflamatorios no esteroides (AINE), muchas de ellas no recomendables, sin base cientfica. Por ej: diclofenac (AINE de efecto prolongado) + codena (efecto breve); ibuprofeno + codena, etc. La combinacin de paracetamol + codena, al menos rene dos drogas de efecto breve. En este ltimo caso, el inconveniente es la necesidad de frecuentes tomas diarias (cada 3-4 hs).

La oxicodona se halla disponible en nuestro pas como comprimidos de liberacin lenta (Oxycontin NR) de 10, 20 y 40 mg. Sin embargo, es posible prescribirla en forma magistral (para su preparacin en forma individual) en forma de jarabe o cpsulas. En la forma de liberacin lenta, el efecto se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12 hs. Esta forma farmacutica es relativamente costosa - un 25% ms que las formas similares de morfina de liberacin lenta, aprox 130 pesos por envase (con una dosis usual, son $ 200 -260 mensuales en analgsicos).

La hidromorfona exhibe como principal ventaja su mayor solubilidad en soluciones acuosas (seis veces superior a la de la morfina).

El fentanilo es muy potente, est disponible en

forma inyectable (infrecuentemente utilizado por el onclogo por va parenteral, ya que hay depresin respiratoria) y en parches transdrmicos (Durogesic). Indudablemente, la va transdrmica tiene ventajas en pacientes con dificultades para la deglucin cuyo dolor se mantiene estable, pero considero que el costo es elevado (ver Tabla 3). El punto adicional es que - por su propio diseo, el parche de fentanilo libera LENTAMENTE el analgsico a la sangre. Por lo tanto el parche debe emplearse en el mantenimiento. Insisto: NO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO CON PARCHES DE FENTANILO SOLAMENTE - tarda das en alcanzar un equilibrio, y dificulta marcadamente el ajuste de dosis de analgsico que todos debemos realizar al comienzo del tratamiento. La prescripcin de fentanilo requiere formulario oficial ("verde", por triplicado).

La metadona es un agonista pleno mu, de buena biodisponibilidad por va oral, vida media larga (15-40 hs, en contraste con la morfina, que tiene una vida media de 2-3 hs). La prolongada vida media implica largo tiempo hasta el estado de equilibrio (estado estacionario) y el riesgo de acumulacin de droga. La mayor parte de la droga se excreta como metabolitos inactivos, por lo que es apropiada en pacientes con moderado deterioro de la funcin renal. Se recomienda controlar de cerca a los pacientes, debido a la posibilidad de toxicidad acumulativa.

El tramadol (Tramal NR y otros) es un

agonista de los receptores mu, que adicionalmente inhibe la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Este frmaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de dolor moderado a moderadamente severo. La eficacia analgsica de 50 mg de tramadol es equivalente a la de 60 mg de codena (2). En nuestro pas hay disponible: solucin para uso oral, comprimidos, comprimidos de liberacin lenta de 100, 150 y 200 mg, y ampollas para inyeccin. Los efectos adversos del tramadol incluyen: nusea, mareos, sedacin, cefalea y constipacin.

Los pacientes con cncer con mayor probabilidad de beneficiarse con el uso del tramadol incluyen aquellos con dolor leve a moderado que no se alivia con paracetamol, y/o que no pueden tolerar antiinflamatorios no esteroides, y que desean postergar el uso de narcticos ms poderosos.

Frmacos desaconsejables para el tratamiento del dolor

La meperidina (Demerol y otros) NO ES RECOMENDABLE en el tratamiento del dolor crnico, porque da origen a un metabolito neurotxico (nor-meperidina, generado en el hgado), de vida media larga (30 horas) y excrecin renal como droga activa. Por lo tanto, tiene inconvenientes en ancianos y en pacientes con deterioro de la funcin renal. En estos casos, es frecuente observar delirio, alucinaciones y - en ocasiones - convulsiones. Meperidina: es para evitarla.

Tabla 2. N arcticos N RECO EN ABLES O M D para el m anejo del dolor crnico. Frm aco Propoxifeno (Klosidol y otros) M otivos Vida m edia larga acum ulacin de efectos Vida m edia larga tiem prolongado hasta po equilibrio de concentraciones plasm ticas N orpropoxifeno: excrecin renal, vida m edia larga, puede acum ularse excesivm ente en ancianos. Efecto techo : no es til en dolor severo Com binado con dipirona o con ibuprofeno a dosis fijas: potencial de irritacin gstrica M raram uy ente: agranulocitosis (por dipirona asociada). Agonista kappa/ agonista parcial o

Nalbufina (N ubana)

B upren orfina (Tem gesic,M agn ogen) M eperidina (D erol y em otros)

Idem nalbufina

M etadon a?

M etabolito n rotxico (noreu m eperidina) de vida m edia prolongada (30 h y excrecin renal: s) R iesgo de alucinaciones y convulsiones en pacien tes aosos y/o con deterioro de la fun cin ren al. O piniones divididas. P reocupacin por su vida m edia prolongada (40 h y la s) posibilidad de acu u m lacin de efectos. P oco para el inicio til del tratam iento (lento inicio de efecto analgsico).

Pasar de un narctico a otro

Al pasar de un analgsico narctico a otro, es fundamental conocer las equivalencias de dosis (entre drogas, y segn las vas de administracin). Por favor, rever la Tabla 1.

Prevencin y tratamiento de los efectos adversos

Los efectos adversos de los narcticos son bien conocidos, dosisdependientes, y controlables. Por lo tanto, es nuestro deber moral y profesional poner en marcha los mecanismos para evitarlos o mitigarlos

Constipacin Prescribir un laxante apropiado desde el inicio del tratamiento. Frecuentemente se requerir un purgante (sen, cscara sagrada) o un laxante osmtico. La manipulacin de la dieta (agregado de fibra) es insuficiente para prevenir la constipacin por narcticos. No se establece tolerancia para la constipacin.

Nuseas y vmitos Prescribir un antiemtico antes de la primera dosis. Idealmente, mantener el antiemtico por el primer da de uso de narcticos: luego se establece tolerancia para el efecto emetizante.

Somnolencia Este efecto es tpicamente dosis-dependiente, y se asocia con concentraciones elevadas de droga en el pico plasmtico. El uso de preparaciones de liberacin lenta (comprimidos; parches) puede mitigar este efecto adverso. En ocasiones, puede ser necesario emplear estimulantes (consumo de bebidas con xantinas, prescripcin de metilfenidato [Ritalina NR] u otro estimulante central). En casos severos, se utiliza naloxona

Depresin respiratoria Raramente es de severidad tal que requiera intervencin urgente. Inicialmente, se suspende la administracin de narctico, y se evala la severidad del cuadro (en los casos leves, se controla y se estimula gentilmente al paciente hasta que se restaure una mecnica apropiada). En casos severos, se administra naloxona intravenosa, diluida, segn protocolo institucional, en forma lenta y fraccionada (para evitar un sndrome de abstinencia)..

Potencial adictivo. Es de nula importancia prctica en pacientes con graves enfermedades crnicas (ej. neoplasias). Una revisin de ms de 11.000 historias clnicas revel 4 (cuatro) casos de adiccin en pacientes con cncer tratados con narcticos (2).

Seguramente hay muchos enfoques apropiados para el tratamiento oral con narcticos. El texto siguiente es un resumen del enfoque empleado en mi i prctica. Preferira "navegar" por la etapa de ajuste inicial de dosis de analgsico, empleando una droga de vida media corta (morfina jarabe), para as establecer el requerimiento diario. Recomiendo premedicar con metoclopramida oral (30 mg) para proteger al 10-15% de pacientes que vomitaran con la primera dosis de morfina. Al segundo da de tratamiento con morfina, discontinuara la metoclopramida. Una vez definido el requerimiento diario, pasara a un producto de efecto ms prolongado (morfina u otro agonista pleno (oxicodona) en comprimidos de liberacin lenta, o bien metadona - de vida media larga-, o parches de fentanilo). Indicara al menos el 80% del requerimiento diario en UNA de las formas anteriormente mencionadas, y dejara indicaciones de un producto de efecto rpido y corto (morfina jarabe) para cubrir el dolor incidental o "breakthrough" (llamemos a estas dosis, terapia de "rescate"). Laxante, siempre un laxante. Desde el comienzo.

FARMACOS ADYUDANTES

Los frmacos adyuvantes resultan valiosos durante las fases que incluyen manejo del dolor para mejorar la eficacia analgsica, tratar los sntomas concurrentes y proveer analgesia independiente para tipos especficos de dolor.

Antidepresivos

Los beneficios analgsicos de los antidepresivos triciclitos han sido bien establecidos y generalmente se les consideran como la terapia de primera lnea para muchos de los dolores neuropticos. Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y la desipramina, y se ha endorsado el uso de otros antidepresivos nuevos como la maprotilina y la paroxetina. Los pacientes con dolor neuroptico que se caracteriza por disestesias continuas, generalmente se cree que son quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse del manejo antidepresivo; sin embargo, un estudio aleatorio controlado mediante placebo de la amitriptilina para el dolor neuroptico en los pacientes de cncer, encontr solo un ligero beneficio analgsico con mucho peores efectos secundarios.

Entre los efectos secundarios ms comunes de los antidepresivos triciclicos tenemos los siguientes: Estreimiento. Resequedad en la boca. Visin borrosa. Cambios cognitivos. Taquicardia. Retensin urinaria. Se ha recomendado tener cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiacas y generalmente se recomienda un electrocardiograma como una medida prudente. Una titilacin lenta ascendente es indicada como una buena forma de evitar los efectos secundarios

Antidepresivos: amitriptilina 1025 mg todos los das. desipramina 10150 mg todos los das. maprotilina 25 mg -50 mg duloxetina 20 mg30 mg nortriptilina 10100 mg todos los das venlafaxina 37,5225 mg todos los das

Anticonvulsivos

El grupo de anticonvulsivos comnmente usados como analgsico adyuvante para el dolor neuroptico incluye la carbamazepina, valproate, fenitoina y clonazepan. La experiencia clnica con carbamazepina es amplia, pero el uso de este frmaco esta limitado en la poblacin con cncer debido a la preocupacin de que causa supresin de la medula sea, y en particular, leucopenia. Otros efectos secundarios comunes incluye el nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos cognitivos y trastorno del sueo y el humor.

Las pautas para la dosificacin de la fenitoina son similares a aquellas para el tratamiento de la convulsiones. Estos medicamentos se pueden administrar utilizando una dosis de carga que puede resultar particularmente til en los pacientes con dolor severo.

Clonazepam: benzodiazepina anticonvulsivo de la clase de la, se utiliza para el tratamiento del dolor neuroptico paroxismal o lancinado. El paciente se debe vigilar cuidadosamente en caso de un trastorno cognitivo as como somnolencia.

NEUROMODULADORES GABAPENTIN Y PREGABALINA

Particularmente tiles en el tratamiento del dolor neuroptico

GABAPENTIN
Antimanaco, anticclico,anticonvulsivante. Mecanismo de Accin: desconocido. Farmacocintica: Biodisponibilidad 60%. Lig. Proteica: menor al 3%No sufre metabolizacin. Vida : 5 a 7 hs. dependiente del clearence de creatinina.Por lo que en ancianos e insuficientes renales exige ajuste de dosis.

Reacciones adversas y toxicidad

Somnolencia Fatiga Mareos Nistagmus Temblor Disartria Aumento de peso etc.

POSOLOGA
Capsulas de 100, 300 y 400 mg. Comprimidos de 600 mg. Para dolor neuroptico la dosis recomendada es de 1 comprimido de 300 mg cada 8 hs (900 mg /da), pudiendo escalarse la dosis hasta 3600 mg/da.

PREGABALINA
FARMACODINAMIA: Molcula GABA simil que no se liga al receptor. No tiene acciones gabargicas. Unin a la subunidad alfa-delta en los canales de calcio voltaje dependiente en SNC.

Farmacocintica:
Lineal y predecible.- Rpida absorcin digestiva. Biodisponibilidad 90%..-Vida de 6 hs ( permite dos dosis diarias).No se liga a protenas.- Se elimina inalterada por orina.- Escasas interaciones.- Exige ajuste de dosis en Insuficiencia renal.-

Efectos adversos
Mareos ( 23%) Somnolencia (14%) Sequedad bucal (6%) Cefaleas. Si se administra con oxicodona o lorazepan, potencia los efectos, motores, cognitivos y sedantes de estas drogas.

TOXICIDAD SEVERA
Lesiones por accidentes Dolor precordial Insuficiencia cardaca Infarto Agudo de miocardio Rara o infrecuente , pero reportada en los ensayos clnicos.

POSOLOGA
Comprimidos de 75 mg envase por 14. La dosis inicial recomendada es de 150 mg da dividida en dos tomas (cada 12hs). Varios ensayos demostraron que 600g/da brindan respuesta ptima en el tratamiento del dolor neuroptico