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Lic. TM Christian Rodrguez Zamora TECNOLOGO MEDICO Departamento de Patologa Clinica Hospital Nacional CASE Arequipa-Per
Oxigenacin. Ventilacin y
Equilibrio acido-base
GAS ALVEOLAR
pACO2=40 mmHG
pAO2=104 mmHg OXIGENACION VENTILACION
OXIGENACION
PARAMETROS: Presin Arterial de Oxgeno (PaO2). Diferencia Alveolo-Arteral. Indice Arterio-Alveolar. Indice oxigenatorio.
OXIGENACION
1. Presin arterial de oxgeno (PaO2) Se obtiene directamente del AGA. Hipoxemia: disminucin PaO2. Absoluta: PaO2 < 50 mmHg. Relativa: PaO2 menor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.
OXIGENACION
2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) Normalmente la PAO2 es mayor que la PaO2 gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. Se calcula mediante frmula:
D(A-a) = PAO2 PaO2
PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la frmula:
PAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8 Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA
OXIGENACION
2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) < 20 : Normal. 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. > 600 por ms de 8 horas: Mortalidad de 80%. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.
OXIGENACION
3. Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2.
PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la frmula: pAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8
OXIGENACION
Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve > 0.1 < 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicacin de surfactante en EMH.
OXIGENACION
4. Indice Oxigenatorio (IO): Para pacientes en VM. Se calcula mediante la frmula: IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
MAP: Presin media de la Va area (VM). FiO2: Fraccin inspirada de O2 PaO2: del AGA.
OXIGENACION
Indice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido ntrico (HTPP). > de 40: ECMO.
VENTILACION
PARAMETROS: Presin arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2). Indice ventilatorio (IV).
VENTILACION
1. Presin arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2) Se obtiene directamente del AGA. Valor normal de 35 a 45 mmHg. < de 35: Hiperventilacin. > de 45: Hipoventilacin.
VENTILACION
2. Indice ventilatorio (IV): Se usa e pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente frmula:
IV = MAP x FR
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Parmetros a evaluar: pH PaCO2 BE HCO3 Todos estos valores se encuentran en el AGA.
CONCEPTOS GENERALES
TERMINOLOGIA:
1.- Hidrogenin (H+) = Protn: tomo de hidrgeno que carece de un electrn. 2.- cido: Es un donante de protones (hidrogeniones) cido Clorhdrico: HCl. cido Carbnico: H2CO3.
CONCEPTOS GENERALES
3.- Base (lcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentracin.
+ + BASE H
In Hidroxilo: OH-. Amoniaco: NH4 Bicarbonato: HCO3-
(H-Base) + H+
CONCEPTOS GENERALES
4.- Amortiguador o Tampn: Sustancias que disminuyen las variaciones en la concentracin de H+ de una solucin, al aadirle un cido o una base.
Cuando una solucin tiene un tampn, hay que aadirle mayor cantidad de cido o base para producir cambio en la concentracin de H+.
CONCEPTOS GENERALES
5.- pH: Representa la concentracin de hidrogeniones
libres [H+].
pH = - Log [H+]
CONCEPTOS GENERALES
La cantidad de H+ que contiene el organismo es enorme, pero la mayora de ello estn neutralizados por amortiguadores y por la tanto no estn libres.
La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/L pH: 7.35 a 7.45 pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L
CONCEPTOS GENERALES
El metabolismo normal genera H+ en forma de cidos voltiles y fijos. 1.- cidos voltiles: Principalmente cido carbnico.
H2CO3
CO2
CONCEPTOS GENERALES
2.- cidos fijos: Se genera H+ como: -cido sulfrico -cidos fosfrico -Cetocidos y -cido lctico Estos son amortiguados por el HCO3- del LEC y eliminados por el rin.
Amonio Ac. titulables
AMORTIGUADORES-BUFFERS
AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen la primera lnea de defensa que titula con rapidez la aadidura de cidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-cido carbnico (HCO3-H2CO3). 2.- Protenas sricas.
AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad mxima: 1.- Protenas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.
H+A- + Na+HCO3-
NaA + H2CO3
El H2CO3 es un cido dbil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
CO2
CO2 + H2O
HA + NaHCO
NaA + H2CO3
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
PULMONES (hiperventilacin)
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
NaHCO3
PULMONES
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
[H+]
pH
PULMONES
COMPENSACION
Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH. Pueden ser: 1.- RESPIRATORIA: Pulmn. 2.- METABOLICA: Rin. Son ms lentos pero ms eficaces.
COMPENSACION
La compensacin respiratoria, secundaria a un trastorno metablico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas. La compensacion metablica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 das para ser completa.
RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO
Ac. Metablica Ac. Respiratoria
PRIMARIO
HCO3 pCO2
COMPENSATORIO
Pulmn: Rin: pCO2 HCO3
Alc. Metablica
Alc. Respiratoria
HCO3
pCO2
Pulmn:
Rin:
pCO2
HCO3
RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO MAGNITUD DE LA COMPENSACION
Ac. Metablica
Alc. Metablica
Ac. Respiratoria
Aguda:<12-24 h Crnica: 3-5 das Alc. Respiratoria Aguda: < 12 h Crnica: 1-2 das 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----10 mmHg pCO2 ----1 mEq/L HCO3 4 mEq/L HCO3
COMPENSACION
Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH
CORRECCION
1.- La correccin del un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patolgico subyacente que esta causando el trastorno cido bsico primario.
pH =
pCO2 ------pCO2 ------HCO3 -----HCO3 ------
HCO3
pCO2
pH pH pH pH Acidosis Alcalosis Alcalosis Acidosis
[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]------
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 pH = CO2
HCO3 Rin
< 7.35
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3 Rin
CO2 Pulmn
pH
HCO3
CO2
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 pH = CO2
HCO3 Rin
< 7.35
ACIDOSIS METABOLICA
HCO3 Rin
CO2 Pulmn
pH
HCO3
CO2
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 pH = CO2
HCO3 Rin
> 7.45
ALCALOSIS METABOLICA
CO2 Pulmn
pH =
HCO3
CO2
HCO3 Rin
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 pH = CO2
HCO3 Rin
> 7.45
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CO2 Pulmn
pH =
HCO3
CO2
HCO3 Rin
VALORES NORMALES EN EL RN
SANGRE pH pCO2 pO2 HCO3 SatHbO2 ARTERIAL 7.35 7.45 35 45 50 70 20 24 92 96 CAPILAR 7.25 7.35 40 50 35 50 18 24 70 75 VENOSA 7.25 7.35 40 50 35 50 18 24 70 75
60-80 60-80
35-45 35-45
24-26 22-25
+- 3.0 +- 3.0
45-60
38-50
7.27 a 7.32
19-22
+- 4.0
ACIDOSIS METABOLICA
La disminucin del HCO3 es debido a: 1.- Prdida de HCO3 (renal o digestiva): Anin Gap normal (aumento Cl: hiperclormica). 2.- Consumo del HCO3: Aumento de la produccin de cidos: Anin Gap aumentado (adicin de cidos fuertes). 3.- Dilucin rpida del LEC por infusin de soluciones libres de este in.
ANION GAP EN EL RN
A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recin nacido es ligeramente diferente:
A.G. RN = 5 - 16 mEq/L
Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pg. 94. Clnicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pg..460
CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG AUMENTADO: 1.- Acidosis lctica: Hipoxemia tisular por: Hipotensin. Shock. Sepsis. 2.- Insuficiencia renal. 3.- Ketoacidosis, acidosis orgnica: Errores congnitos del Met. de aminocidos. 4.- Ingestin de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para neutralizar a los cidos endgenos sintetizados.
CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG NORNAL: 1.- Prdida de HCO3: Diarrea: causa ms frecuente en pediatra. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal.
4.- Dilucional: Hidratacin rpida.
CUANDO CORREGIR LA AM
Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25.
2.- BE > -10. 3.- PaCO2 < 30 mmHg
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 1.- (HCO3 deseado HCO3 actual) x Peso x 0.6
Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclormica), si se espera prdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L. La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las prximas 6 a 8 horas.
Manual de Neonatologa Tapia. 2 ed. 2000. Pg. 494
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 2.- Dficit de base (BE) x 0.3 x Peso
La infusin se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min. Se usa una solucin de 0.25-0.5 mEq/ml. Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregir con perfusin lenta de varias horas.
John Graef. Manual de Teraputica Peditrica. 3 Ed. 1986. Pg..159
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso
0.5 = Volumen de distribucin del HCO3, los reportes dan valores de 0.3 a 0.6. 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT. Debe de ser diluido a una concentracin de 0.5 mEq/ml. Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos.
Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pg.356.
PRECAUCION AL CORREGIR LA AM
1.- Si en un paciente con AM, la concentracin de K+ es normal o baja, quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresar a la clula y producir una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parlisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CRITERIOS PARA VM: pH < 7.25. PaCO2 > 60 mmHg. PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60% * Hipercapnea permisiva
: ACIDOSIS
Alto:>24
Normal
Bajo:< 20
Ac.resp.parc. compensada
Ac.resp. descompensada
Alto:>45
pCO2
Bajo: < 35
Ac. mixta
Ac.metb.parc. compensada
Para ello debemos comparar la pCO2 medida y la pCO2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.
: ALCALOSIS
Bajo:< 20
Normal
Alto:>24
Alc.resp.parc. compensada
Alc.respiratoria descompensada
Bajo:< 35
pCO2
Alto:> 45
Alc. mixta